第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉 徐医附院麻醉科 张月英 第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉 徐医附院麻醉科 张月英

教学要求 １、掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特点。 ２、熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。 ３、了解常见脊椎、四肢手术的常用麻醉方法、麻醉管理。

一、脊柱四肢手术麻醉特点 1 年龄分布：从婴幼儿至老年 2 麻醉方式：以部位麻醉为主 3 注意术中体位对病人肢体功能的影响 1 年龄分布：从婴幼儿至老年 2 麻醉方式：以部位麻醉为主 3 注意术中体位对病人肢体功能的影响 4 脊柱、四肢手术失血量较多，应采用血液保护 技术及脊髓功能监测 5 必须掌握困难气道的处理方法 7 易发生深静脉血栓、脂肪栓塞、肺栓塞及骨黏 合剂反应等 8 术后良好的镇痛

二、病理生理特点 （一）病人的特点 1、可见于任何年龄。老龄病人常伴高血压、糖尿病和冠心病。术前尽量纠正，增加手术麻醉的耐受性。 2、运动器官疾病者，常有卧床史，合并症较多，如肺部感染、深血栓形成、血液流变学改变等。

3、疾病对器官功能的影响： 4、急诊病人较多 如脊柱侧凸畸形致限制性肺功能障碍。 脊柱、四肢创伤的病人要紧急处理，因胃排空延迟应视为饱胃，高位脊髓损伤可出现气管反射异常，小心气管内吸引，并避免加重损伤

5、术前药物治疗的影响： （1）长期应用肾上腺皮质激素可导致 肾上腺皮质功能减退(类风关)。 （2）抗凝治疗可引起凝血机制障碍。 （3）有些抗生素可与肌松药发生协同 作用。

（二）手术的特点 1、手术体位较复杂。应特别注意： （1）确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、 脱出。 （2）当手术部位高于右心房时，有发生空 气栓塞的危险。 （3）另外还有远端缺血或血栓形成；外周神经 过伸或受压引起麻痹；眼部组织受压引起 视网膜损伤。

2、手术失血较多 3、止血带的应用 止血带对生理的影响： ①细胞缺氧和细胞内酸中毒 ②血管内皮细胞损伤而导致漏出性水肿 ③止血带充气使血液纤溶活性增强 ④松开时可出现一过性代谢性酸中毒，外 周血管阻力降低及血容量相对不足

4、术中脊髓功能的监测： （1）体感诱发电位(somatosensory cortical evoked potential,SCEP)：是中枢神经系统应答外周神经或颅神经刺激所产生的电位。如果波峰幅度降低和潜伏期延长，表示脊髓有损害。 （2）运动诱发电位（MEP）处于研究阶段，在检查脊髓运动功能方面比SCEP敏感 （3）唤醒试验（Wake-up test)：增加气管导管脱落、术中出血量增加、疼痛、记忆等弊端。 （4）肌电图（EMG):可监测神经根的功能

三、麻醉处理原则 （一）麻醉方法的选择 1、上肢手术： （1）臂丛神经阻滞：肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用锁骨上法或肌间沟法。 （2）时间较长、或双上肢同时手术、或上肢显微外科手术，可选用连续硬膜外阻滞。

（2）连续硬膜外阻滞：与全麻相比，具有减少失血量、降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率、还可用于术后镇痛等优点。 三、麻醉处理原则 2、下肢及腰椎手术： （1）脊麻 （2）连续硬膜外阻滞：与全麻相比，具有减少失血量、降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率、还可用于术后镇痛等优点。 ⑶腰硬联合

3、时间长，手术复杂及创伤大，或破坏性手术，宜在全麻下施行。 三、麻醉处理原则 3、时间长，手术复杂及创伤大，或破坏性手术，宜在全麻下施行。 4、颈胸椎手术，术中呼吸管理困难或呼吸道异常者，应选用全麻。气管插管困难者，可采取清醒插管或纤支镜引导插管。

（二）麻醉管理 除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的发生。 1、脂肪栓塞： （1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%. （2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍；突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识障碍，昏迷。 （3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳定。

2、肺栓塞： （1）主要原因为下肢深静脉血栓脱落。 （2）临床表现：剧烈胸痛、咳嗽，有的咯血；血压突然降低、心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫、低氧血症，早期PaCO2可升高和ETCO2短暂降低。 （3）治疗：呼吸综合治疗以纠正低氧血症；改善心功能，增加心输出量。

3、骨粘合剂的反应： （1）当骨粘合剂充填并将假体置入时约有5%的病人发生血压降低，甚至心跳骤停。 （2）病因： ①与液态或气态单体的吸收有关。 ②假体置入时，可因压力使气体、脂肪或骨髓进入循环引起肺栓塞。 （3）治疗：吸氧，补充血容量，必要时用血管活性药物。

四、常见手术的麻醉处理 （一）股骨颈骨折(femoral neck fracture)内固定术的麻醉 1、特点： （1）多发生于老年人， （2）因创伤引起的血肿、局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因 （3）因创伤应激，血液多呈高凝状态。

2、注意事项： （1）多主张在连续硬膜外阻滞下手术，镇痛好，失血量少，并减少术后深血栓的发生率。 （2）对术前的体液不足及术中失血量的估计较困难，麻醉期间易发生低血压，应及时补充容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。 （3）术前血液高凝状态是引起血栓形成和肺栓塞的重要原因，术中应行适当血液稀释。

（二）全髋关节置换术的麻醉 1、特点： （1）手术创伤大，失血量多。 （2）多为老年人，且常合并周身疾病。 （3）长期服用激素及其它药物者，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其它药物相互作用。 （4）合并类风关或强直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或气管插管的困难。 ★（5）术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。

2、注意事项： （1）多主张在椎管内麻醉下手术。可减少术中失血量、术后深血栓及低氧血症的发生率。 （2）对失血和麻醉的耐受能力差，容易发生低血压，因此应注意补充血容量。 （3）对椎管内麻醉禁忌或肺功能障碍者，应选用全麻。 （4）加强循环功能监测：应常规监测ECG、SpO2、血压和尿量；必要时应监测直接动脉压、CVP和动脉血气分析。

（三）脊柱侧凸（scoliosis)畸形矫正术的麻醉 1、特点： （1）可发生于任何年龄，但小儿多见。 （2）引起胸廓变形，可损害心肺功能。 （3）可能合并有其它先天性疾患。 （4）术中要求监测脊髓功能。

呼吸功能 通气/血流比例失调，导致低氧血症。晚期出现二氧化碳分压升高，最终肺动脉高压。肺活量较正常降低60%以上，术后需呼吸支持。 心血管功能 肺高压致右心肥厚。这类病人可伴有先天性心脏疾患，如二尖瓣脱垂、主动脉缩窄和紫绀性心脏病

2、注意事项： ①术前注意心肺功能评估和气道评估 可通过运动耐量、肺活量和血气分析了解呼吸储备。 心功能检查了解心血管功能情况 检查有无神经功能缺陷 检查颈部活动和上呼吸道解剖了解有无插管困难

②麻醉常选择静吸复合全麻：低浓度的吸入加小剂量阿片药 有利于循环稳定且不影响脊髓功能监测 ③术中监测：血流动力学、血气分析、脊髓功能监测、尿量、T、Hb

④体位为俯卧位，防止受压及静脉气栓 静脉气栓是脊柱手术严重并发症之一 表现：无法解释的低血压、呼气末氮气 水平升高。 处理：立即将伤口注入NS覆盖、避免使 用N2O、应用血管收缩药。 ⑤减少术中出血及输血 控制性降压、合适的体位、术中自体血回输、术中血液稀释、术前自体储血，合理使用促凝和抗纤溶药物

（四）椎管狭窄椎板切除减压术的麻醉 1、特点： （1）手术常取俯卧位，而手术部位高于心 脏，有发生气栓的危险。 （2）颈椎病变，头部活动受限，气管内插管 较困难；腰椎病变给椎管内麻醉的穿刺 带来困难。 （3）手术创伤大，失血较多。 （4）合并截瘫，长期卧床，影响心肺功能。

2、注意事项： （1）腰椎手术常可在轻比重腰麻下施行，有 较多优点。 （2）年老体衰或体胖者，难以耐受俯卧位对 生理的影响，宜选用全麻。 （3）颈椎手术一般在全麻下施行。气管插管 避免加重损伤。 （4）俯卧位时应确保呼吸道通畅。 （5）在头高位时，血压不宜维持过低，以免 发生脑供血不足。防治空气栓塞。

五.脊髓外伤病人的麻醉 1、病人特点 截瘫平面 >C4 呼吸功能影响严重 如合并肺水肿和血气胸,则随时可发生呼吸衰竭，需紧急处理保证有效的通气 合并伤 颈椎损伤常合并头部伤,胸椎损伤常合并肺和心血管损伤,腰椎常合并腹部伤 呼吸道有无梗阻

病人特点 循环功能 急性脊髓损伤早期血压可升高,但随后血压下降、心动过缓、心律失常。因颈胸髓损伤阻断高级中枢对心脏交感神经的支配 手术部位和体位 术前强迫头位的病人应尽可能保持在相对合理的头位 胃潴留 脊髓损伤72小时以上可出现高钾血症

2、麻醉管理 ★ 麻醉选择 避免使用CEA 一般选用GA ★ 肌松药的选择： ★ 麻醉选择 避免使用CEA 一般选用GA ★ 肌松药的选择： 1） 在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。 2）4周～5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K离子。

注意事项： 1. 气管插管：避免加重脊髓损伤 操作中能保持术前的自然头位，采用轴向牵引，绝对禁止将头过度后仰。插管困难时可用纤支镜。 2. 搬动病人时，需按脊髓损伤病人移动的操作常规执行

3. 呼吸支持：避免过度通气 4. 维持稳定的循环功能 急性脊髓损伤术前已有循环功能紊乱 麻醉药物的应用 体位改变 不恰当的扩容 5. 控制体温：损伤平面以下体温变化与交 感张力分离

常规监测外，还应监测与脊髓功能相关的项目： ①应用激光多普勒流速仪线性描记脊髓血流量 6. 术中特殊监测 常规监测外，还应监测与脊髓功能相关的项目： ①应用激光多普勒流速仪线性描记脊髓血流量 ②应用SEP监测：可确定神经传导通路上的急 性损伤部位；确定脊髓肿瘤及其他神经组织 病变范围；监测麻醉药物对脊髓功能的抑制。 7.术后注意呼吸的维护。 术后强化呼吸治疗和物理治疗预防肺不长和肺炎

六.显微外科手术的麻醉 断肢指（趾）再植术 1.特点： 1）外伤多见，失血多、疼痛、恐惧，补充血容量，适当镇静。 2）血管吻合术，操作精细，要求镇痛完全，术野干净。 3）吻合口肝素冲洗或肝素化。 4）预防和解除血管痉挛：寒冷、疼痛、手术应激。 5）循环要求：SBP≥100mmHg 6）采用多普勒血流仪或脉氧仪检测吻合口血流情况。

2、麻醉选择 上肢：臂丛神经阻滞 断肢位置上臂上1/3可采用C7-T1 穿刺。低浓度小剂量 下肢：采用CEA 对于多发伤或休克病人、小儿以及不合作患者应选择全麻。

3、术后处理 使再植组织有充分的血供 ⑴术后对患肢保暖，要求室温＞25℃。但要防止温度过高 ⑵补充血容量，维持血压，血液稀释，增加血液流速 ⑶患肢抬高，略高于心脏水平 ⑷注意观察 ⑸抗感染和抗凝是术后处理的重要环节

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