肺血栓栓塞 现代认识 王佩燕

多发病 USA:心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达30万 每年1000登记病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMI Australia: AMI:PTE=1:0.5

病死率 急性者:11% 1h内 89% 存活1h以上 未治疗:死亡率25-30% 适当治疗:死亡率8% 所有疾病死亡率中第三位(肿瘤、MI之后)

表现谱宽阔 　　　无症状 　　偶然被发现 　　　直至 　　大面积栓塞 　　　致猝死 急性肺栓塞发生快 未曾料及 难以诊断

PET预后 血流动力学稳定 无心肺疾病或肿瘤 好 治疗及时 大面积 泵衰竭　　　　 数小时／数分钟死亡 严重低氧血症　　　（及时救治预后较好）

远期预后独立预测因素 持续右室扩张 持续肺血管阻塞＞35% 预后不良 持续肺动脉高压＞50mmHg(sp) 持续肺血管阻塞＞35% 预后不良 持续肺动脉高压＞50mmHg(sp) TnT or TnI 升高者近期死亡率高

深静脉血栓形成与肺血栓栓塞 1,79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱 　 2,50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成 　　　统属一个疾病谱 未发现深静脉栓子 则已碎裂栓塞 腿疼、发热和肿胀 深静脉血栓形成

肺栓子来源 形成于腓肠肌深部静脉 　　静脉窦近心面 传播到膝后静脉 　　　发生栓塞 随血流 入肺

深静脉血栓栓塞危险因素 先天因素 抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 活化蛋白C抵抗FactorⅤ结构异常 凝血酶原基因G20210A变异 纤溶异常

获得性因素 既往 VTE 血栓性静脉炎 静脉曲张 高龄 外科手术 骨盆髋骨长骨骨折 心梗 心衰 恶性肿瘤 妊娠 服避孕药 结缔组织病

Virchow经典危险三联症 结论： 危险三联症—— 淤血、静脉损伤、高凝性 反映了遗传、环境及其相互作用 在评价病人时仍然是可信的

肺动脉高压是病理生理核心 肺动脉高压与血管床阻塞 20-30%MPAP可升高 30-40%MPAP>30mmHg 50-70%致严重肺动脉高压 85%则肺动脉断流 血压下降 猝死

血流动力学异常 TXA2 5HT 内皮素(机械化学刺激) 2、神经机制 3、体液机制 血栓表面活化血小板释放 1、 机械性阻塞 肺动脉高压 1、 机械性阻塞 2、神经机制 肺动脉内压力感受器 机械化学刺激 反射性收缩 3、体液机制 血栓表面活化血小板释放 TXA2 5HT (PL聚集 血管收缩) (肺血管收缩体血管舒张) 血管内皮细胞释放 内皮素(机械化学刺激)

低氧血症 通气&弥散 低氧血症 右 左分流 发生率＞85% 1、肺内分流:① “转移性”V/Q失调——V/Q↓故PaO2 ↓ ② 水肿/不张/萎陷低V/Q ，经肺A-支气管A交通支及 肺-静脉间交通支，R-L分流 2、气道痉挛——通气降低 3、肺水肿（少见）：反应性活性物质使血管通透性↑ 4、不张/萎陷：表面活性物质原料↓ 5、肺梗死 通气&弥散 低氧血症 右 左分流

临床表现 无特异症状体征! 严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死 一般:呼吸困难、胸痛、咯血 体征：肺动脉高压（胸痛、P2↑、颈经脉充盈 右侧S4） 右心功能不全 大循环灌注不足

症状复杂 1.呼吸困难发生率可达80-90% 2.胸痛比较多见胸膜性胸痛40-70%或心绞痛达4-12% 3.咳嗽发生率20-37% 　　 1.呼吸困难发生率可达80-90% 　　　 2.胸痛比较多见胸膜性胸痛40-70%或心绞痛达4-12% 　　　 3.咳嗽发生率20-37% 　　　 4.咯血11-30%出血性肺不张或偶因肺梗死　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 5.晕厥发生率约20%多见于严重病例， 　　　　　　　　　有时是首发症状， 　　　　　　　　　部分患者可反复发作， 　　　　　　　　　此症状多示预后不良

主要体征 呼吸加快在20/min以上，发生率 70% 心率多在100/min以上，发生率30-40% 血压早期可升高 大面积栓塞者血压降低或休克 肺动脉瓣听诊区S2 亢进、分裂 收缩期喷射性杂音和舒张期杂音 右心功能不全颈静脉明显充盈，肝大，肝颈返流征，可闻及舒张早期奔马律 肺萎陷或不张——气管向患侧移位

辅助检查评价 血气 1、肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2>20mmHg 2、PCO2<35mmHg发生率56%-93% 发生率85%-100% 2、PCO2<35mmHg发生率56%-93% 3、VD/VT>40% (参考值20-35%)生理死腔/潮气量 敏感性高

D-dimer 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生之 纤维蛋白降解产物 用于检测血栓形成 酶联免疫吸附法(ELISA)使阳性率提高至96%-98% 肺血栓栓塞检测 敏感性92%-100% 特异性40%-43% 感染、癌症、创伤及炎症时也可以出现 阳性结果

心电图 SⅠQⅢTⅢ 肺性P波 电轴右偏 RBBB 右侧胸导联T波倒置 这些改变多出现在大的肺栓塞时，但无特异性 SⅠQⅢTⅢ特异性较高 阳性率较低15%-35%

胸部B超 体循环V血栓检测 右心负荷状态检测 血管超声检查 有助于床旁发现大的栓子

核素 核素通气灌注扫描VQ 发现静脉内栓子及 无血流结构 敏感性95% 特异性85-90% 必须排除原有心肺疾病

CTPA和肺动脉造影 CTPA 1,平均敏感性近90% 特异性92%,假阳性不多见 肺动脉造影： 对远段肺动脉小分支价值不大 单用螺旋CT动脉造影仅为83%,( PIPEDⅡ Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trialⅡ) 肺动脉造影： 对远段肺动脉小分支价值不大 合并症6% 死亡率0.5%

Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M. D Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Center A.箭头示双侧肺栓子 B.星花示右室增大

四种临床类型 1、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感 右心衰 低血压 肢冷（多为两叶 突发） 2、出血性肺不张和肺梗死 3、难以解释的呼吸困难 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压

新概念 eThrombosis 长时间电脑终端工作 所致血栓形成事件 经济舱综合征

危重肺栓塞 非大面积PTE 大面积肺栓塞 突发晕厥或几乎晕厥 低血压SBp<90mmHg或下降≥ 40mmHg 极度低氧血症 PEA或心脏停搏 次大面积（非大面积PTE之亚型） 超声示：右心室运动减弱或临床右心衰者 非大面积PTE 不符合大面积PTE者

诊断 疑似诊断：危险因素 临床表现 常规化验 胸片 Ｂ超 Ｄ－dimer（除外） 确定诊断：核素 CTPA MRIPA 肺动脉造影 疑似诊断：危险因素　临床表现　常规化验 　　　　　胸片　Ｂ超　Ｄ－dimer（除外） 确定诊断：核素　 CTPA MRIPA 肺动脉造影 危险因素:发现/评估 DVT与PET关系

临床预测 ≤2，PE低度可能 2-6，PE中度可能 ≥6，PE高度可能 临床评分 （加拿大Wells） 深部静脉血栓形成症状和体征 3 有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3 心率≥100bpm 1.5 4周内制动或手术 1.5 曾有肺栓塞或深静脉血栓形成1.5 咯血 1 癌 1

已证明： 4分-低度 10%发生PE 5-8分-中度 38%发生PE ＞9分-高度 81%发生PE 日内瓦Wicki评分法(初版) 60-79岁-1 ≥80-2 先前肺栓塞或深静脉血栓形成-2 近期手术-3 心率≥100bpm-1 PCO2＜36.2mmHg-2 36.2-38.9-1 mmHg-1 PO2＜49.8 mmHg -4 49.8-59.9 mmHg -3 60-71.2 mmHg -2 71.3-81.2mmHg-1 胸片：片样不张-1 偏侧膈升高-1 已证明： 4分-低度 10%发生PE 5-8分-中度 38%发生PE ＞9分-高度 81%发生PE

评价： 0-3分低度可能 8%发生PE 4-10分中度可能 28%发生PE ≥11分高度可能 74%发生PE 日内瓦Wicki评分 (修订) ＞65岁-1 曾DVT/PE-3 一周前手术/下肢骨折-2 癌活动期-2 单侧下肢痛-3 咯血-2 心率75-94pbm-3 ＞95 pbm -5 下肢触痛或水肿-4

诊断流程 临床疑似 低/中 高度 未升高 升高 V/Q扫描 PE 非PE 非PE 可疑 可疑 PE 胸片 治疗 D-二聚体 考虑启动治疗 不治疗 CT 动脉造影 V/Q扫描 PE 非PE 非PE 可疑 可疑 PE 不治疗 治疗 其它检查 不治疗 治疗 其它检查

鉴别诊断 肺炎热咳痰wbc 胸膜炎 肺心病 哮喘 AMI 标记物 心绞痛冠T 心肌病心扩右心衰 PAP↑ 原发性肺动脉高压造影 大动脉炎多发/病史/胸膜活检 主动脉夹层超声 心包炎超声X片 癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥

一般治疗 卧床休息:一般推荐24-48h 监护 插管 氧吸入 呼吸机支持 盐水:应谨慎用于大面积PE 右心衰而血压不低可试用 (阻塞性休克,冠脉灌注压已低,右室张力已高,扩容增加右室舒张压,前后负荷增加加重心衰) 右心衰而血压不低可试用 血管加压药:休克可选用 多巴胺 去甲肾上腺素

基本治疗——抗凝 依据: 减轻凝血负荷 使纤溶系统有效发挥作用 基本药物： 普通肝素 低分子量肝素 磺达肝癸钠

普通肝素 首剂80U/kg静注 持续18U/Kg.h泵入 维持APTT为对照的1.5-2.5倍,q6h监测 正常为30-45秒 用５-7日 或更倾向于INR达2-3后维持48h停用 同日开始口服VKA

低分子量肝素大面积待观察 法安明达肝素钠 (Dalteparin)200iu/kg,qd,5d 速避凝那屈肝素钙 (Nadroparin)(0.4-0.9ml bid)5d 克赛依诺肝素钠 (Enoxaparin)100iu/kg,q12h,10d 法安明达肝素钠 (Dalteparin)200iu/kg,qd,5d 瑞肝素钠(Reviparin)4200-6300iu,bid,5d 亭扎肝素钠(Tinzaparin)175iu/kg,qd,5d

低分子量肝素优于普通肝素 低分子量肝素： 生物活性高于普通肝素 较易于预见剂量 皮下给药 PL减少危险性较小 一般无须监测

低分子量肝素临床应用 1,USA胸科医师学会推荐: 低分子量肝素用于急性非大面积肺栓塞而不是用普通肝素 1-A类建议 2,不同低分子量肝素成分不同 故同一药物未必适用于所有患者

磺达肝癸钠 fondaparinux sodium 戊聚糖钠 化学合成之戊聚糖化合物 选择性与ATⅢ结合而改变其构像 使抗Xa因子活性增强270倍 皮下注射: ＜50kg, 5mg; 50-100kg, 7.5mg ≥100kg, 10mg qd,5-9d 初72h内并用华发灵 维持INR:2-3

抗VitK药(VKA) 华法灵:首剂3-5mg继则1.5-3.0mg(个体化) 双香豆素:首剂200mg, 次剂100mg 再25-75mg/d 均应与肝素合用4-5日 检测INR维持于2-3

抗凝血酶 直接凝血酶抑制剂:阿加曲班、Lepirudin 临床应用：肝素治疗血栓形成而导致血小板减 少时

抗凝治疗持续时间 药物选择:癌症患者用法安明较用华法灵较少复发 急性静脉血栓栓塞需要长期抗凝治疗: 持续时间: 防止症状持续 防止复发 1、危险因素为一过性且可除去 ——3-6月 2、显著危险因子持续存在 原发性血栓栓塞 需要更长期治疗 先前已有发作 3、D-dimer测定：持续升高者复发危险性大 指示治疗应继续 药物选择:癌症患者用法安明较用华法灵较少复发

溶栓治疗 指征:1.大面积PTE 2.无禁忌症之次大面积PTE 禁忌证 溶栓时间窗:14日内 活动性内出血 2月内有颅面部出血 2月内有颅,脊柱之创伤/手术 溶栓时间窗:14日内

溶栓药物 尿激酶（UK） 链激酶（SK） 组织纤溶酶原激活剂tPA 均被广泛研究 快速输注rtPA已被广泛接受

推荐方案 UK-4400iu/kg ，10分钟 2200iu/kg.h 用12h或 2h持续20000/kg SK－25万30分， 次则100万/h rtPA-50-100mg 2h滴完

常用药—— 华发灵2.5-5mg—个体化或 检测INR—— 2-3为目标 溶后抗凝—— 溶后2h测PT或APTT 低于正常2倍时抗凝 低分子肝素皮下注射 检测INR—— 2-3为目标

腔静脉滤器置入 下腔静脉滤器置入的基本适应证： 抗凝禁忌 抗凝期间合并大出血 接受充分治疗但反复血栓形成 有时在大面积PE 可能尚有致命的栓子，特别是对溶栓治疗有禁忌证时— 滤器有效地降低PE的发生率，但却增加了之后深静脉血栓形成的发生率且尚未证明能增加总存活率 某些滤器在置入数月后可被回收 已有置入近一年后被取出的报告

局部栓子内溶栓 经导管切除栓子 二者结合治疗 已在有经验的治疗中心开展

手术治疗 适应证 可考虑手术治疗 1、影象学证明为大栓子且血液动力学不稳定 2、溶栓治疗失败 3、禁忌溶栓治疗 但是此类病人病情重，死亡率高！ 可考虑手术治疗 右心内栓子——无论有否反常性栓子——证据尚欠缺，溶栓为当！

确诊肺栓塞之治疗 不忌抗凝 忌抗凝 IVCF 抗凝 血流动力学 不稳定 确保安全下抗凝 考虑取出IVCF 是 否 输液/升压药 右心衰 否 溶栓禁忌 无溶栓禁忌 考虑溶栓 考虑栓子切除 溶栓治疗 IVCF下腔静脉滤器

基本原则 治疗必须个体化 必须合理给予支持治疗 包括吸氧 液体补充 正性肌力药 血管加压药 气管插管及机械通气的应用

小结 临床高度疑似 CTPA阴性 应予其它影象学检查 凡CTPA提示为急性肺栓塞时 均需治疗

（fondaparinux sodium磺达肝癸钠） 急性肺栓塞确诊 　　无抗凝禁忌证 　　　　　　即应肠外抗凝—— 低分子肝素、普通肝素 或戊聚糖 　　　（fondaparinux sodium磺达肝癸钠）

高度疑似急性肺栓塞 出血危险不大 影象检查前即可抗凝 第一天同时开始用华发灵 皮下低分子肝素或普通肝素 至少5天 用至连续两天维持INR2-3 之间 维持抗凝治疗—— 时间长短酌情

大面积肺栓塞为溶栓适应证 溶栓与液体治疗同时进行 短作用tPA100mg静滴2hr可试用 次大面积肺栓塞 无全身低血压时 溶栓治疗有争议

溶栓治疗时必须考虑 病情严重程度 出血危险 禁忌证—— 颅内异常应视为绝对禁忌证

滤器:肺栓塞发生率 深静脉血栓形成危险 提高患者总生存率?

谢谢