第十七章 放射性核素治疗 Radionuclide Therapy 四川大学华西医院 匡安仁 泸州医学院附属医院 陈 跃

放射性核素治疗 内分泌疾病 转移性骨肿瘤 血液疾病 放射性核素介入治疗 放射性核素靶向治疗 其它放射性核素治疗

内分泌疾病的核素治疗 一、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症 二、131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌 三、131Ⅰ治疗自主功能性甲状腺结节 四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤

内分泌疾病的核素治疗 一、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症 二、131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌 三、131Ⅰ治疗自主功能性甲状腺结节 四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤

131I治疗甲状腺功能亢进症 131I-Therapy of Graves’ Disease(GD)

各种治疗方法优缺点： 手术：复发率低，并发症多。费用贵。很少采用。 内科：疗效肯定、安全、很少引起持久性甲低；疗程长、易复发、过敏反应。 131I： 疗效好、简便安、并发症少、费用低；永久性甲低。 美国甲状腺协会（ATA）调查：首选131I治疗者占69％，抗甲状腺药物治疗30％，外科治疗仅1％

治疗原理 甲状腺选择性摄取131I；Graves甲亢患者甲状腺摄取131I超过正常。 131I在甲状腺的有效半衰期平均为3.5-4.5d。 131I 发射β射线在组织中的射程平均1mm，最长2.2mm，既能破坏甲状腺组织，而对甲状腺周围组织影响小。

甲状腺组织可以受到131Iβ射线的交叉火力照射而遭破坏，使甲状腺激素生成减少，甲亢缓解或治愈。

适应证 Graves甲亢患者 抗甲状腺药物疗效差，或对抗甲状腺药物过敏者，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或术后复发的青少年Graves甲亢患者 Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者 Graves甲亢伴房颤的患者 Graves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者

禁忌证 妊娠或哺乳患者 急性心肌梗死患者 严重肾功能不全者 131I

治疗方法 治疗前准备 禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物 测定甲状腺131I摄取率；测定甲状腺激素和TSH水平 进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲状腺重量 病情较重的患者，131I治疗前对症治疗 签署治疗知情同意书

131I治疗剂量的确定 （1）固定剂量法：简单易行、 疗效高，早发甲低率高。 推荐剂量： GD : 111～370MBq(3～10mCi)

（2）计算剂量法： 计划量（MBq或μCi/g）×甲状腺重（g） 131I治疗量= （MBq或μCi） 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%） 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定: 2.96  4.44MBq(80  120μCi)之间。

决定剂量时应注意的因素 甲状腺大小、质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗

给药方法 碘[131I]化钠口服溶液(简称131I) 应空腹口服，服131I后两小时方可进食，以免影响吸收。

131I治疗后的注意事项 注意休息，避免剧烈活动和精神刺，预防感染。 病情严重者，服131I 2  3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗。 勿揉压甲状腺。 1月内禁含碘食物和药物。 服治疗量131I后，女病人半年内避孕。

辅助用药和综合治疗 （1）与抗甲状腺药物综合应用 （2）与β肾上腺素能受体阻断 剂合用 （3）甲亢伴突眼病人综合治疗： 同时使用糖皮质激素类药 物；一旦甲状腺激素水平 降至正常即予甲状腺激素

疗效评价和随访 显效时间 开始显效时间：2  3周 明显显效时间：2  3月，部分病人半年

疗效评价的标准 痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常 好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常 无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低 复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高 甲低：出现甲低的症状和体征甲状腺激素水平降低TSH升高

总体疗效评价 一次治愈率：52.6%  77% 有效率： 95%以上 无效率： 2%  4% 复发率： 1%  4%

病例分析 131I治疗前 患者胡某，女性，25岁，病史6年 。 131I-Therapy of Graves’ Disease 症状：典型高代谢症群。 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约 280 g），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），Wt 46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低。 既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。

体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震颤（-）， Wt 53 kg。 131I-Therapy of Graves’ Disease 131I治疗后 症状：高代谢症状消失。 体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善， 心率72次/min，手震颤（-）， Wt 53 kg。 实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常。

131I治疗前 131I治疗后 131I-Therapy of Graves’ Disease T3 T4 TSH 131I治疗前 131I治疗后

随访 时间：治疗后2  3月开始随访 指标：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平 TSH水平等

重 复 治 疗 再次治疗指征： 经第一次131I治疗后， 再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量； 如无明显疗效或加重、好转未痊愈， 重 复 治 疗 再次治疗指征： 经第一次131I治疗后， 如无明显疗效或加重、好转未痊愈， 或有疗效但又复发者。间隔3  6个月 再次治疗剂量： 无明显疗效或加重者可增加剂量； 有疗效未愈者减少剂量

治疗反应及处理 早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 1．全身反应：对症治疗 2．局部反应：持续一周左右可自行消退，不需特殊处理

甲亢危象（thyroid storm) ①甲状腺激素释放入血 发生原因 ②机体对儿茶酚胺敏感性增高 ③对甲状腺激素的耐受力低下 ④应急状态下，交感神经活力 增强，如精神刺激、感染、 过度劳累、可诱发甲亢危象

甲亢危象的治疗原则： 预防为主 ①抑制甲状腺激素的合成和分泌 ②迅速降低循环和周围组织中甲 状腺激素水平 ③减少周围组织中儿茶酚胺的数 甲亢危象的治疗原则： 预防为主 ①抑制甲状腺激素的合成和分泌 ②迅速降低循环和周围组织中甲 状腺激素水平 ③减少周围组织中儿茶酚胺的数 量和阻断其作用 ④抑制组织对甲状腺激素的反应 和补偿肾上腺皮质功能的不足 ⑤保护各器官系统，防止其衰竭 积极消除诱因

甲状腺功能低下 早发甲低：治疗后一年内发生的甲低 原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与 剂量成正相关；个体敏感性 处理：严格掌握适应证，准确计算剂量 及时给予甲状腺激素替代治疗

晚发甲低：一年后发生的甲低 原因：不清楚 与甲状腺接受131I剂量的大小无关，且以每年2%  3%的比例递增 非131I治疗所特有 与自身免疫功能有关 处理：早期发现，及时替代治疗

内分泌疾病的核素治疗 二、131Ⅰ治疗分化型甲状腺癌 一、131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进症 三、131Ⅰ治疗自主功能性甲状腺结节 四、131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤

131I治疗分化型甲状腺癌 131I-Therapy of Differentiated Thyroid Carcinoma 131I

甲状腺癌病理类型分为： 分化型（DTC） 甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌 髓样癌 未分化癌

DTC最佳治疗方案: 2.131I去除 3.甲状腺激素替代治疗 复发率最低，死亡率较单一 三步治疗方案 1.手术 手术治疗降低3.8  5.2倍。

131碘治疗甲状腺癌病理学基础与原理 分化良好型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关。反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。

DTC摄取碘，利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。

131I去除残留甲状腺组织

131I去除甲状腺治疗的意义 1. 减少复发率及死亡率 2. 提高转移灶摄碘功能：有利于发现及 治疗转移灶 3. 方便随访：提高Tg对复发和转移灶的 检出 131I治疗后行全身显像，可以发现微 小功能转移灶，有利于制定病人随访 和治疗方案

适应证 （1）手术后有残留甲状腺组织存在，吸131I 率>1%的分化型甲状腺癌患者 （2）甲状腺床有甲状腺组织显影 禁忌证 （1）妊娠期和哺乳期妇女 （2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。 （3）肝肾功能严重损害，WBC<3.0×109/L

治疗前准备 1．尽量切除原发灶及正常甲状腺组织 以减少131I的用量 2．忌含碘食物及药物4周。 3. 停甲状腺激素4-6周，通过监测确 认TSH升高，可行131I去除。 4．常规查血常规、肝、肾功，X光胸片 及ECG。 5．测血清甲状腺激素、TSH、Tg、TgA 及吸131I率，常规行甲状腺显像。

治疗方法 （1）强的松预防和缓解治疗时可能出现 的局部水肿。 （2）给药：一般给予3.7 GBq的131I，残留 可酌情减量。 （3）如有功能性转移灶存在，可按转移 灶治疗的原则处理。

（4）服131I后多饮水，勤排尿，以减少全 身及膀胱的辐射剂量。 （5）口服维生素C，促使唾液分泌排泄。 （6）服用甲状腺激素替代治疗作用纠正 甲低；抑制体内TSH分泌。 （7）治疗后5  7天，行131I-WBI，以观察 有无功能性转移灶。

疗效判断与随访 1. 去除完全的判断标准: 2. 随访 一般在3  6月进行。若出院时已发现 转移，应尽早随访并及时安排治疗。 甲状腺床摄131I率小于1% 诊断剂量的131I显像无甲状腺组织显影 2. 随访 一般在3  6月进行。若出院时已发现 转移，应尽早随访并及时安排治疗。 随访前应停用T44周（T32周）。

影响去除疗效的因素 性别：女性高于男性 去除用131I剂量 残留甲状腺的大小 吸碘率高低 是否有功能性转移灶

分化型甲状腺癌转移灶 的131I治疗

适应证与禁忌证 适应证 DTC患者 手术切除原发病灶 131I去除残留甲状腺 131I全身显像显示病灶 有摄碘功能 手术不能切除转移灶 一般情况良好 WBC不低于3.0×109

禁忌证 （1）妊娠期和哺乳期妇女而不愿 终止妊娠者。 （2）甲状腺手术后创面未愈合者 （3）肝肾功能严重损害 WBC<3.0×109/L者 （4）转移灶可手术切除者

病员准备 1. 增强对病灶的摄碘能力 提高血清TSH水平 降低血清碘池 延长放射性碘在甲状腺内滞留时间 维甲酸：抑制增生和诱导分化 2. 131I-WBI 3．测定T3、T4、TSH、Tg、TGAb

治疗方法 1．剂量确定 甲状腺床区残留癌及颈淋巴结转移者3.7  5.5GBq （100  150mCi） 2. 服药后注意事项 与131I去除残留甲状腺组织方法同 3．有关甲状腺激素替代治疗问题 开始时间： 残留组织多者：131I治疗后1周开始 甲状腺组织已基本去除：131I治疗后24 h开始替代 目的：迅速纠正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑 制癌肿复发和转移的发生及发展。

随访及疗效判断 随访时间：3~ 6月首次随访，继后，视转 移灶清除情况决定复查时间。 随访内容：WBI 、Tg、甲状腺激素、TSH、 X线检查等。

疗效判断 治愈：131I-WBI检查未发现转移灶， Tg＜1μg/L 好转：转移灶部份消除 Tg降低 无效或加重：病灶无变化出现新的病灶

重复治疗 一次未治愈可再次治疗，直至 所有转移灶消失 两次治疗间隔时间一般应>3月 确定131I剂量原则同前

病例分析 王× ×，男，34岁。以左颈部包块为首发症状，外科术后证实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留。 131I-Therapy of DTC 病例分析 王× ×，男，34岁。以左颈部包块为首发症状，外科术后证实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留。

131I-Therapy of DTC 术后3月，服用131I 80mCi后全身显像。

第2疗程，服用131I 150mCi后，全身显像，残余甲状腺组织已经清除。 131I-Therapy of DTC 第2疗程，服用131I 150mCi后，全身显像，残余甲状腺组织已经清除。

胡× ×，女，60岁，24年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除。 131I-Therapy of DTC 胡× ×，女，60岁，24年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除。

131I-Therapy of DTC 服用131I60mCi后行全身显像，发现甲状腺床区上纵隔，双肺有摄取，提示转移。

第2疗程服用131I 150mCi，全身显像上纵隔，双肺转移。 131I-Therapy of DTC 第2疗程服用131I 150mCi，全身显像上纵隔，双肺转移。

131I-Therapy of DTC 第3疗程后，肺部转移减少。

131I-Therapy of DTC 第4疗程后，肺部转移明显减少，好转。

副反应和并发症及其处理

近期副反应 头昏、恶心、呕吐、食欲不振：对症治疗 腮腺炎：通过嚼咬维生素C、饮用大量液体或进食酸性食物减轻反应 颈部肿胀、喉头水肿、呼吸困难：激素治疗（口服或静脉）

远期并发症 放射性肺炎或肺纤维化 骨髓抑制：少见 生育力及后代的影响：未见报道

放射防护问题 1. 有专用隔离设施，污物贮存和排放 设施的病房中进行 2. 住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内。 3. 待体内放射性达到1100 MBq(30 mCi) 以下时才能解除隔离和出院