第十一章 颈部疾病病人的护理 （Care of the Client with Neck Diseases） 保山中医药高等专科学校 刘伟道

1. 该病人的基础代谢率是多少？属于何种甲亢、哪一度甲亢？ 2. 列出护理诊断。 3. 术后第一天护理措施有哪些？ 病例讨论 某女性病人，35岁，因甲状腺肿大一年，性情急躁，怕热多汗，食欲亢进，消瘦乏力五个月入院。检查两侧甲状腺弥漫性肿大，质软，血管杂音明显，中度突眼，双手震颤，心率115次/min，血压140/80mmHg。诊断为甲亢，准备行甲状腺大部切除术。请问： 1. 该病人的基础代谢率是多少？属于何种甲亢、哪一度甲亢？ 2. 列出护理诊断。 3. 术后第一天护理措施有哪些？

学习目标 掌握甲亢术和甲状腺癌后常见并发症的观察、 预防及处理；甲亢病人和甲状腺癌的护理措施 及健康教育。 熟悉甲亢的临床表现、辅助检查及处理原则。 甲状腺癌的临床表现及处理原则； 了解甲状腺解剖生理、甲状腺癌的病理分类、 辅助检查；甲状腺腺瘤的临床表现、辅助检查 及处理原则；甲亢的分类、病因和病理；

【附 】 甲状腺的解剖生理概要 一、甲状腺的解剖 【附 】 甲状腺的解剖生理概要 一、甲状腺的解剖 解剖位置： 血液供应： 神经支配： 甲状旁腺： 甲状软骨下方的气管两侧 两条动脉、三条静脉 喉返神经、喉上神经 甲状腺的背面，共4个

甲状腺的解剖

甲状旁腺解剖

二、甲状腺的生理 生理功能：合成、储存、分泌甲状腺素 甲状腺素的生理作用 — 参与人体物质和能量代谢 — 促进蛋白质、脂肪、碳水化合物分解 — 促进生长发育和组织分化 — 影响水代谢 甲状旁腺的生理作用：调节钙、磷平衡

第一节 甲状腺功能亢进病人的护理 甲状腺功能亢进简称甲亢，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现以全身代谢亢进为特征的内分泌性疾病 概念

分类

【病因及发病机制】 原发性甲亢（又称Graves病）的病因至今尚未完全阐明，近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病；最常见，好发于20—40岁之间。继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因，也未完全明确

【临床表现】 1、甲状腺肿大 2、交感神经功能亢进 3、突眼征 典型者双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大 其他眼征

后退

4、心血管功能改变 脉率增快及脉压增大常可作为判断病情严重程度和治疗效果的重要标志 5、基础代谢率增高 心理状态

诊断检查 基础代谢 率测定 基础代谢率%=（脉率+脉压）-111 正常值为+10% 必须在清晨空腹静卧时进行 临床意义：+20%—30%为轻度甲亢，+30%—60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢

正常值：24小时内甲状腺摄取的131碘量为人体总量的30%—40% 不能反映甲亢的严重程度 甲状腺摄131碘率测定 正常值：24小时内甲状腺摄取的131碘量为人体总量的30%—40% 临床意义：2小时内甲状腺摄取的131碘量超过人体总量的25%，24小时内超过50%，且吸131碘高峰提前出现，表示有甲亢

血清中T3、T4含量测定 临床意义：甲亢时T3可高于正常值4倍，T4则高于正常值2.5倍 T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性

【甲亢的处理原则】 处理原则：甲状腺大部切除术 适应证： ① 中度以上原发性甲亢，内科治疗无效 ② 继发性甲亢或高功能腺瘤 ① 中度以上原发性甲亢，内科治疗无效 ② 继发性甲亢或高功能腺瘤 ③ 腺体较大伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿 ④ 抗甲状腺药物或131I治疗后复发或坚持长期 用药有困难者 ⑤ 早、中期妊娠甲亢具有上述指征者

禁忌证： ① 症状较轻者 ② 青少年患者 ③ 老年病人或有严重器质性 疾病，不能耐受手术者

【护理评估】 （一）术前评估 1、健康史 2、身体状况 3、心理社会状况 （二）术后评估 1、手术情况 2、术后恢复状况 3、心理和认识状况 4、预后判断

（二）护理诊断/问题 1、 焦虑 ：与交感神经兴奋、担心手术有 关 2、疼痛：与肿块压迫、手术创伤有关 3、营养失调：低于机体需要量 与BMR显 著增高有关 4、清理呼吸道无效：与切口疼痛、呼吸道分 泌物增加有关 5、潜在的并发症：窒息、呼吸困难、甲状腺 危象、喉返神经损伤、喉上神经损 伤、手足抽搐

【护理措施】 （一）术前护理 1、完善术前检查： 颈部胸部X线检查、喉镜检查 心脏检查、BMR检查、 钙、磷检查

2、一般护理 (2)体位训练：头低肩高位，垫高枕头侧卧位，减 轻 肿大甲状腺对气管的压迫 （3）休息 ： (1)饮食护理：鼓励进“三高”饮食、多饮水;避免咖啡、浓茶等刺激性食物，戒烟 (2)体位训练：头低肩高位，垫高枕头侧卧位，减 轻 肿大甲状腺对气管的压迫 （3）休息 ： 保持环境凉爽、安静，保证充足休息； 减少活动，避免体力消耗； 过度紧张、失眠时按医嘱应用镇静剂 和安眠药

3、用药护理 目的：降低甲状腺功能和基础代谢率，减轻 甲状腺肿大及充血。 方法： (1).硫脲类药物 ：在病人基础代谢率高时先用 (2). 复方碘化钾溶液（卢戈氏液）：在甲亢症状基本 控制后用 (3).碘剂与普奈洛尔（心得安）合用：减慢心率 术前禁用阿托品，防止心动过速

特殊药物准备 碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；减少甲状腺的血流量，使腺体缩小、变硬。 碘剂的用法： 每日3次，每次3滴开始，逐日每次增加1滴，至15滴时维持到手术日

碘剂服用注意事项： 服碘剂时间一般不超过2－3周； 应在饭后将药液滴在饼干或面包片上吞服 不准备手术的病人一律不能服用碘剂

（4）眼睛护理 突眼者：保护眼睛、预防角膜损害

（5）术前准备 套、拆线缝合包 床旁用物准备：气管切开包、无菌手 告知术后咳嗽为甲状腺手术伤口出血 的诱因，强调戒烟的特殊意义 深呼吸和咳嗽训练 床旁用物准备：气管切开包、无菌手 套、拆线缝合包

（6）心理护理 避免情绪激动 避免与病人发生冲突 介绍手术及检查、药物等

甲亢症状得以控制的判断指标 情绪稳定 睡眠好转 体重增加 脉率<90次／分 脉压恢复正常 BMR<20％ 腺体缩小变硬

1

【 术后护理】 1、 一般护理 卧位：血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流 伤口引流的护理：保持引流通畅 注意引流液的量和性质

饮食护理 — 术后6小时如无呕吐，可进温凉流质饮 食，少量慢咽，注意呛咳误咽 — 因疼痛致吞咽困难时可给予止痛剂术后第二天进半流质饮食

2 . 严密观察病情 (1) 、监测生命体征（尤其脉率）至平稳 (2)、观察呼吸道通畅情况，严防窒息 (3) 、警惕有无甲亢危象的征象 ( 4)、观察伤口渗血情况、颈部有无肿胀 ( 5 )、检查发音情况：声调降低、声嘶 （ 6）观察饮水后有无呛咳、误吸

术前用心得安者继续服4--7天 3、疼痛护理 4、保持呼吸道通畅 5、继续服用复方碘化钾溶液 — 逐日每次减少一滴，直至病情平稳 — 鼓励咳嗽排痰 — 床边常规准备气切包等急救用物 5、继续服用复方碘化钾溶液 — 逐日每次减少一滴，直至病情平稳 术前用心得安者继续服4--7天

6、术后并发症的预防与处理 （1）呼吸困难和窒息 术后最危急的并发症，多发生在术后48h内 常见原因： — 切口内出血压迫气管 — 喉头水肿 — 术后气管塌陷 — 痰液阻塞 — 双侧喉返神经损伤

临床表现： 进行性呼吸困难、烦躁、发绀、 甚至窒息 颈部肿胀 切口渗出鲜血

处 理 立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿。 做气管切开，吸氧。待病情好转后，再送 手术室做进一步检查处理。 处 理 立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿。 做气管切开，吸氧。待病情好转后，再送 手术室做进一步检查处理。 喉头水肿者，立即应用大剂量激素，行环 甲膜穿刺或气管切开。

（2）. 喉返神经损伤 原因： 手术操作直接损伤：术中立即出现症状 损伤为永久性的 血肿压迫或疤痕组织牵拉：术后数天出现症状 损伤多为暂时性的

处理： 一侧损伤： 引起声嘶 可代偿，不需特别处理 两侧损伤： 引起失音或呼吸困难 需气管切开

（3）. 喉上神经损伤 原因： 外支损伤：环甲肌瘫痪，声带松弛， 音调降低 内支损伤：喉粘膜的感觉丧失，进食 饮水时可致误咽而呛咳 处理： 一般经针刺、理疗等可自行恢复

（4）. 甲状旁腺损伤（手足搐搦） 甲状旁腺功能不足  原因：手术时甲状旁腺被误切、 挫伤或其血液供应受累

 临床表现： 神经肌肉应激性明显增高 症状多在术后1～2日出现 轻者：仅有面部或手足的强直感或麻木感， 常有心前区重压感 重者：面肌和手足搐搦 严重病例伴有喉和膈肌痉挛，可窒息死亡

 处理： 限制含磷高的食物，多食高钙低磷食物 发作时立即静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙 10～20毫升 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2－4g 较重者或长期不能恢复者加服维生素D3 口服二氢速固醇油剂，提高血钙 必要时按医嘱给予镇静剂

（5）. 甲状腺危象 甲亢术后的严重并发症之一 原因：术前准备不充分，甲亢症状未很好 控制；手术创伤致甲状腺素过量释 放等。 临床表现：多发生于术后12～36h内 高热，脉快而弱（>120次/min），烦燥、 谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐和水泻。处理 不及时或不恰当，常迅速死亡。

 急救处理 复方碘溶液：10％碘化钠 β受体阻滞剂(心得安)或抗交感神经药 激素:氢化可的松分次静脉滴注 镇静剂 降温：尽量保持体温在37℃左右 静脉输入大量葡萄糖液 吸氧：减轻组织缺氧 强心利尿

健康教育 指导病人自我控制情绪，保持精神愉快 颈部功能锻炼及声嘶者发音训练 术后休息与饮食 用药指导 定期复查

第二节 甲状腺肿瘤病人的护理 甲状腺腺瘤 甲状腺癌

病理学类型 良性肿瘤 恶性肿瘤

身心状况 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 肿块限于一侧腺体内，多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动 初期在甲状腺组织内出现单个、固定、质硬、表面凹凸不平、随吞咽上下移动的肿块；随后肿块随吞咽上下移动度减小；晚期出现压迫及转移症状 甲状腺癌

甲状腺腺瘤（thyroid adenoma） 最常见的甲状腺良性肿瘤 多无不适感，常无意间发现肿块 结节多单发，可随吞咽上下移动 有诱发甲亢和恶变可能，原则上尽早 手术切除（患侧甲状腺大部分切除术）

甲状腺癌 （thyroid carcinoma） 头颈部较常见恶性肿瘤， 约占全身恶性肿瘤的1％ 女性发病率高于男性

一、临床表现 早期：单个甲状腺肿块，质硬、固定、表 面高低不平、随吞咽上下移动、短 期内增大迅速 晚期：颈淋巴结肿大，可出现喉返神经、 气管、食管、颈交感神经节、压迫 症状及肺、骨骼等远处转移症状

压迫症状 压迫气管：呼吸困难、窒息 压迫食管：吞咽不适、吞咽困难 压迫喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑 压迫颈部交感神经：Horner综合征 交感神经节、链受压，表现为同侧瞳孔缩 小，上眼睑下垂，眼球内陷，头面部无汗

表13-1 四种病理类型甲状腺癌临床比较 病理类型 好发年龄 性别 百分比 恶性程度 临床特点 预后 病理类型 好发年龄 性别 百分比 恶性程度 临床特点 预后 乳头状癌 <40岁 女多 60% 低 多单发，生长较慢， 较好 以颈部淋巴转移为主 滤泡状癌 中年 女多 20% 中 多单发，生长较快， 尚好 常以血行转移为主 未分化癌 老年 男多 15% 高 发展迅速，弥漫性肿 最差 大，短期即有压迫性 症状，初期可淋巴或 血行转移 髓样癌 中年 男女 5% 中 常有家族史，可分泌 较差 相仿 5-羟色胺和降钙素致 腹泻、心悸及手足抽 搐等，兼有淋巴和血 行转移

诊断检查 放射性核素检查 B型超声检查 穿刺细胞学检查 血清降钙素测定 结果显示 前进 甲状腺腺瘤:多呈温结节,若囊内出血时可为冷结节或凉结节,边缘一般较清晰 放射性核素检查 甲状腺腺癌:为冷结节, 边缘一般较模糊 结果显示 诊断检查 B型超声检查 有助髓样癌诊断 穿刺细胞学检查 血清降钙素测定 前进

后退

护理措施 甲状腺腺瘤：早期手术切除 辅以放疗甲状腺癌：手术治疗为主， 具体治疗原则 未分化癌：通常采用外放射治疗

二、处理原则 原则：手术切除＋核素、甲状腺激素和放射性 方法： 外照射等综合治疗 无淋巴结转移：患侧腺体连同峡部全切 ＋对侧腺体大部切除术 1. 手术治疗 无淋巴结转移：患侧腺体连同峡部全切 ＋对侧腺体大部切除术 有淋巴结转移: 甲状腺全切 ＋ 颈淋巴结 清扫＋放射性碘治疗

三、术后常见并发症 1. 呼吸困难和窒息 2. 喉返神经损伤 3. 喉上神经损伤 4. 手足抽搐

四、护理措施 手术前护理 — 术中体位训练 — 必要时耳后毛发剃除 手术后护理 — 呼吸、发音、吞咽情况观察 — 常规床旁备气管切开包和手套 — 血肿压迫：拆除缝线、清除血肿 窒 息：气管切开、床旁抢救

Thank You 谢谢

小结 单纯性甲状腺肿除生理性外，主要是因碘的摄入量不足而引起甲状腺呈弥漫性或结节肿大。甲状腺机能亢进是因甲状腺激素分泌过多，引起甲状腺肿大、交感神经功能亢进、突眼征及心血管功能改变。甲状腺肿瘤可分为良性和恶性，以肿块的形式出现，需要取材做病理进一步确诊。常用的护理诊断有焦虑/恐惧、有窒息的危险、疼痛、自我形象紊乱、营养失调、清理呼吸道无效等。以上三种疾病若手术治疗，可出现呼吸困难和窒息、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等并发症，为避免其发生，要充分做好术前准备和术后护理工作，才能保证病人逾期康复。

目标检测题 1. 甲状腺肿包括—生理性和地方性，多数病人经——治疗可以痊愈，少数需——治疗。 一、填空题 1. 甲状腺肿包括—生理性和地方性，多数病人经——治疗可以痊愈，少数需——治疗。 2. 甲状腺手术病人的护理目标是——、——、——。 3. 口服碘剂时，要将其——，滴在——或——上，饭后口服。 4. 甲亢手术后的并发症为——、——、——、——、——。

1. 单纯性甲状腺肿的主要临床表现有： A.食欲亢进 B.消瘦、乏力 C.甲状腺弥漫性或结节性肿大 D.心悸 E.常有声音嘶哑 二、单项选择题 1. 单纯性甲状腺肿的主要临床表现有： A.食欲亢进 B.消瘦、乏力 C.甲状腺弥漫性或结节性肿大 D.心悸 E.常有声音嘶哑 2. 目前治疗甲亢最有效的方法是： A. 甲基硫氧嘧啶 B. 复方碘化钾溶液 C. 放射性I治疗 D. 甲状腺大部分切除术 E. 盐酸普萘洛尔

A. 取半卧位 B. 继续服用复方碘化钾溶液 C. 每30min测血压、脉搏、呼吸各一次 D. 橡皮片引流72h后拔除 E. 保持呼吸道通畅 3. 甲亢病人术后护理哪项不妥： A. 取半卧位 B. 继续服用复方碘化钾溶液 C. 每30min测血压、脉搏、呼吸各一次 D. 橡皮片引流72h后拔除 E. 保持呼吸道通畅 4. 甲亢术前准备的重要环节是： A. 心功能检查，了解心脏功能情况 B. 声带检查，了解声带功能 C. 颈部拍片，了解气管有无受压 D. 适当应用镇静、安眠药 E. 通过药物准备，降低基础代谢率

7. 甲状腺术后12h，病人颈部突然肿大，呼吸困难，应立即： A. 吸氧 B. 蒸气吸入 C. 气管切开 D. 吸痰 E. 拆除缝线，清除血肿 8. 甲状腺肿块的检查特征是： A. 明显突出 B. 质地较硬 C. 有压痛感 D. 颈部受压 E. 随吞咽活动

1. 简述单纯性甲状腺肿的病因有哪些？ 2. 简述甲亢病人的躯体表现和护理诊断？ 3. 简述甲亢病人术前护理内容？ 三、简答题 1. 简述单纯性甲状腺肿的病因有哪些？ 2. 简述甲亢病人的躯体表现和护理诊断？ 3. 简述甲亢病人术前护理内容？ 4. 简述甲状腺瘤与甲状腺癌临床上如何鉴别？

四、病例讨论 某女性病人，35岁，因甲状腺肿大一年，性情急躁，怕热多汗，食欲亢进，消瘦乏力五个月入院。检查两侧甲状腺弥漫性肿大，质软，血管杂音明显，中度突眼，双手震颤，心率115次/min，血压140/80mmHg。诊断为原发性甲亢，准备行甲状腺大部切除术。请问： 1. 该病人的基础代谢率是多少？属于哪一度甲亢 2. 列出护理诊断。 3. 术后第一天护理措施有哪些？