第十二章 颈部疾病病人的护理 仝春兰

主要内容 解剖和生理概要 甲状腺癌 甲状腺良性疾病 甲状腺腺瘤 甲状腺功能亢进 颈部常见肿块

教学目标 了解甲状腺的解剖和生理 熟悉甲状腺疾病常用的检查方法 熟悉甲亢的治疗原则 掌握甲亢手术治疗的适应症和禁忌症 掌握甲亢危象的预防及急救措施 掌握突眼护理措施 熟悉甲状腺癌的病理分型及特点、甲状腺癌的临床表现、治疗原则 掌握甲状腺癌术后常见的并发症及护理措施

解剖

Thyroid is a butterfly

Variation of Position and Morphology

甲状旁腺

血液供应

淋巴 颈部淋巴结数目较多， 由淋巴管连成网链。喉 前 、甲状腺 、气管前、 气管旁淋巴结都收纳来自 甲状腺的淋巴液，淋巴液 最后汇入颈深淋巴结

神经分布

生理 合成、贮存、分泌甲状腺素 作用：增加全身组织细胞的氧消耗和产热 T3 ：三碘甲状腺原氨酸（10%） T4：三碘甲状腺原氨酸（90%） 促进蛋白质、脂肪和糖类的分解 促进人体的生长发育和组织分化 影响体内水和电解质的代谢 甲状腺的功能与人体各器官系统的活动和外部环境相互联系。

生理 甲状腺功能调节机制 下丘脑（TRH） 腺垂体（TSH） 甲状腺（T3 T4 ） 碘

常见甲状腺疾病 甲状腺癌 甲状腺腺瘤 甲亢 甲低

甲状腺癌 甲状腺癌是最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1% 发病原因至今不明，有人认为与慢性促甲状腺激素刺激有关，能促使甲状腺滤泡细胞生长，如甲状腺腺叶切除、碘缺乏和抗甲状腺药物，都可能通过刺激促甲状腺激素的释放而成为甲状腺癌的致病因子。 除髓样癌外，绝大多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。

甲状腺癌 发病率逐年上升，近30年增长了240% 美国2005年甲状腺分化癌 女性发病率14.9/10万 男性发病率5.1/10万 韩国2001年 女性恶性肿瘤第一位 男性恶性肿瘤第五位 我国沿海、大城市发病率高

甲状腺癌病理类型 类型 比率 好发人群 特点 转移 乳头状癌 滤泡状腺癌 20% 髓样癌 7% 未分化癌 15% 成人60% 儿童100% 30-45岁女性 恶性低、生长慢，80%多中心性，1/3累计双侧 早期淋巴转移。预后好 滤泡状腺癌 20% 50岁±中年人 恶性中、生长快、有侵犯血管倾向 33%肺、肝、骨、CNS，10%淋巴侵犯。预后稍差 髓样癌 7% 25%伴家族史 恶性中 早期淋巴；血行（肺、骨）。预后差 未分化癌 15% 70岁± 恶性高、生长快， 浸润；50%早期淋巴；血（肺、骨）。预后最差

临床表现 早期：多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，随吞咽上下移动性小。约4/5分化型癌和2/3未分化癌为单一结节。 未分化癌：迅速增大，并侵犯周围组织 髓样癌：常是家族性疾病，可同时有其他内分泌腺的疾病，如嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生或肿瘤，产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。 晚期： 癌肿压迫喉返神经、气管、食管—声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难

临床表现 压迫颈交感神经节—Horner综合征（瞳孔缩小、眼睑下 垂、眼球内陷、眼压低，同侧面部无汗和温度升高） 压迫颈丛浅支—耳、枕、肩部疼痛 局部转移：颈部出现硬而固定的淋巴结（颈部下1/3），未分化癌最早 远处转移灶症状：扁骨（颅骨、椎骨、骨盆等）、肺 有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。---仔细检查甲状腺

辅助检查 实验室：血生化、尿常规、甲状腺功能、血清降钙素（髓样癌） 影像学 B超:明确腺体大小、结节数目。结节为实性，反射不规则。 X线：颈片—气管移位、狭窄、肿块钙化（小沙粒样钙化影）、上纵隔增宽； 胸片、骨片—排除肺、骨转移 针吸涂片细胞学：结节性质（良、恶性；病理类型），80%诊断正确率 放射性核素扫描：131I、99mTc –冷结节、边缘模糊

诊断 主要根据临床表现，如甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑甲状腺癌。 凡有甲状腺结节，并有下列情况之一者，应考虑有甲状腺癌的可能： ①在非地方性甲状腺肿病区，青年尤其女性，曾在幼儿期接受过颈及以胸部放射治疗者； ②儿童患者； ③有甲状腺髓样癌家族史，伴腹泻、类癌症或阵发性高血压者； ④肿块硬实，凹凸不平，活动受限或固定； ⑤增长迅速或产生压迫症状，如呼吸不畅或音哑； ⑥肿块较大，外形不规则，活动度差，囊性，穿刺吸出棕黄色液体，x光片见肿物中有散在不整形较小的钙化； ⑦伴有颈部淋巴结肿大。

TNM分期（T） TX 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤依据 T1 肿瘤最大径≤2cm T2 肿瘤最大径>2，≤4cm

TNM分期（N） NX 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a Ⅵ组淋巴结转移 N1b 转移侧颈部或上纵膈淋巴结

TNM分期（M） MX 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移

乳头状癌或滤泡癌分期 45岁以下 45岁或以上 Ⅰ期 T N M0 T1 N0 M0 Ⅱ期 T N M1 T2 N0 M0 Ⅲ期 Ⅳ期 T1~3 N1a M0 Ⅳ期 T4 N M T N1b M 髓样癌分期与上表类似，但没有年龄区分 所有未分化癌都属Ⅳ期

甲状腺癌5年生存率 乳头状癌 滤泡癌 髓样癌 未分化癌 Ⅰ期 97.2 95.4 96.2 Ⅱ期 93.4 90.3 85.8 Ⅲ期 83.5 69.0 67.2 Ⅳ期 39.3 41.0 20.8 8.2 Rosai J, et al. Tumors of the thyroid. 3rd

处理原则 手术切除，辅助核素、甲状腺素和放射外照射等 手术治疗：根据病情决定手术范围，结合病理类型决定是否行淋巴清扫或放射性碘治疗。

手术解剖学概念 原发部位 区域淋巴结 远处转移 甲状腺左右叶、峡部 包括中央区（颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间） 、颈侧区及上纵膈区 远处转移 沿血行途径，如肺和骨等

手术方式 一侧腺叶加峡部切除 腺叶、峡部及对侧大部切除 甲状腺全切或近全切 并发症少,不会发生甲状旁腺功能低下 大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低 再手术不困难，其并发症并不高 腺叶、峡部及对侧大部切除 较大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶 保留甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率 一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺体 甲状腺全切或近全切 最大程度地保证切除可能存在的微小病灶 便于术后放射性碘治疗和监测血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移 可避免再次手术及其弊端

我国目前的选择 患侧甲状腺全切除术 微小癌，无转移 患侧、峡部全切、对侧部分 大部分甲癌患者 甲状腺近全或全切术 原发肿瘤较大或多发 远处转移或术后拟行I131治疗者

分化型甲状腺癌淋巴清扫范围 我国目前的选择 不行淋巴结清扫 仅清扫中央区淋巴结（颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间、上纵隔） 滤泡癌或微小癌而该区无转移者 仅清扫中央区淋巴结（颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间、上纵隔） 大部分甲癌患者常规清扫 中央区+颈外侧区清扫 证实该区有转移或临床、影像学提示有转移

中央区淋巴结清扫术 气管 喉返神经 食管 颈长肌

中央区淋巴结清扫术 颈总动脉 迷走神经

功能性颈部淋巴结清扫术 颈内静脉 淋巴结 胸锁乳突肌

功能性颈部淋巴结清扫术 喉返神经 颈内静脉 膈神经 颈横动脉 胸锁乳突肌

功能性颈部淋巴结清扫术 前斜角肌 副神经 臂丛神经

其他治疗方法 内分泌治疗（TSH抑制疗法）：乳头状癌、滤泡状癌都有TSH受体， TSH通过其受体影响甲状腺癌的生长。全切、次全切，终生甲状腺素替代治疗，剂量掌握在使TSH处于低水平，但不引起甲亢为度。定期测定T4以调整用药剂量。（干燥甲状腺片，左甲状腺素） 放射性核素治疗（消融、内照射）：术后131I治疗，45岁以上的乳头状癌和滤泡状癌、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤、有远处转移者 放疗：未分化型癌。压迫明显时手术解除

核素碘治疗 哪种类型的甲状腺癌效果最好？ --滤泡癌吸碘最多，效果最好 治疗时机 乳头状癌其次 髓样癌摄碘甚少或几乎不摄碘 未分化癌不摄碘 术后2~3周 TSH在30~50μU/ml最佳

分化型甲状腺癌的综合治疗 不摄碘 抑制疗法 甲状腺癌近全甲状腺切除 碘扫描 测TSH 摄碘 再次扫描无转移 无转移 I131消融 有转移

甲状腺术后常见并发症 呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐

呼吸困难和窒息 原因：切口内出血压迫气管（止血不彻底、结扎线脱落）；喉头水肿（气管插管、手术损伤）；气管塌陷；双侧喉返神经损伤（肌肉松弛） 表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，窒息；颈部肿胀，切口渗出鲜血等 （喘鸣、呼吸道梗阻） 处理：体位：血压平稳、清醒后高坡卧位 引流：持续24-48h，固定，保持通畅，观察引流液色、量 饮食：术后6h少量温或凉水，无呛咳、误咽改微温流质-半流- 急救准备：常规备气管切开包、手套 急救：血肿压迫—剪开缝线，去除血肿，R无改善行气管切开、吸氧，好转后送手术室（检查、止血、缝合）；喉头水肿—大剂量激素； 呼吸无改善行环甲膜穿刺或气管切开

喉返神经损伤 原因：0.5%，多为术时损伤（切断、缝扎、钳夹、过度牵拉）；少数为血肿压迫；瘢痕牵拉 表现：单侧—健侧声带尽量靠近声门裂，部分代偿。声音嘶哑，音色差； 双侧—声带麻痹失声，严重者呼吸困难、窒息。 术后鼓励发音，有声调降低或嘶哑提示损伤。 处理：切断、缝扎性—永久性损伤； 钳夹、牵拉、血肿压迫—暂时性，理疗，3-6月恢复； 严重损伤致呼吸困难和窒息—气管切开

喉上神经损伤 原因：术中操作不当（分离不仔细、与周围组织一起大束结扎） 表现：内支（感觉支）--喉部黏膜（咽、会厌、舌根、声门以上）感觉丧失，在进食、饮水时易出现误咽或呛咳； 外支（运动支）--环甲肌瘫痪，声带松弛、声调降低。 处理：理疗；鼓励多进食固体食物，进食过程中加强观察和护理。

手足抽搐 原因：甲状旁腺误切、挫伤或血供障碍—血Ca2+— 神经、肌肉应激性 表现：多数术后1-2日面部、唇或手足部针刺、麻木或强直感；少数面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛；每天发作多次，每次10-20分钟，甚至发生喉、膈肌痉挛和窒息。2-3周后，未受损者增大代偿，症状消失 处理：保留甲状腺背面部分完整；误切后移植到胸锁乳突肌中 监测血Ca2+浓度，补钙 适当限制含磷高食物（肉、奶、蛋） 发作时10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10-20ml iV；轻者口服 症状重长期不能恢复—加服VD3，5-10万u/日；双氢速固醇油剂；移植

术后其他护理 并发症的观察和护理 呼吸道管理，特别有气管切开者 疼痛护理 功能锻炼：切口愈合后逐渐活动颈部—3月； 斜方肌受损者，注意肩部功能锻炼，保持健侧上肢高于患侧体位，预防肩下垂。 按医嘱服用甲状腺素 教会颈部自检方法，定期复查（颈部、肺、骨、甲状腺功能）

甲状腺功能亢进 （hyperthyroidism）

分类与特点 原发性 最常见，85%-90%，20-40岁，男:女1:4-7。腺体弥漫性肿大、两侧对称、伴甲亢症状；常伴突眼，又称突眼性甲状腺肿（exophthalmic goiter），有时伴胫前水肿 继发性 较少见，40岁以上，见于单纯性甲状腺肿流行区，先有多结节性甲状腺肿史，腺体结节性肿大，两侧多不对称，继之逐渐出现甲亢症状，易发生心肌损害 高功能腺瘤 少见，腺内单发自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。 131I扫描示结节聚碘量增加，呈热结节。

病因和病理 病因未明，目前认为是自身免疫性疾病（淋巴细胞产生2种G类球蛋白，抑制TSH与TSH受体结合，加强甲状腺细胞功能—代谢亢进） 主要病理改变：腺体内血管增多和扩张，淋巴细胞浸润；滤泡状细胞多呈高柱状增生，并形成乳头状突起伸入滤泡腔，腔内胶质减少

临床表现 高代谢症候群，各系统功能受累。性情急躁、易激惹，失眠、双手颤动、怕热多汗、无力、易疲劳，食欲亢进但体重下降、肠蠕动增强或腹泻；心悸、脉速、脉压增大；月经失调、阳痿；个别局限性胫前粘液性水肿 甲状腺肿大：弥漫、对称；多无局部压迫症状。两叶上下极可扪及震颤感，听诊血管杂音 眼征：突眼、睑裂增宽。严重时上眼睑挛缩，平视角膜上缘外露，上看前额皮肤不能皱起，看近物眼球辐辏不良，甚至伴眼睑肿胀肥厚、结膜充血水肿等

辅助检查 基础代谢率测定 （脉率+脉压）-111 正常±10%； 增高至+20-30%轻度甲亢； +30-60%中度甲亢； +60%以上重度甲亢 甲状腺摄碘率测定 正常24h摄取碘量为总入量30-40%；如2h内>25%，或24h >50% ，且吸碘高峰前移---甲亢 血清甲状腺素含量 T3 高于正常4倍± ， T4为正常的2.5倍

处理原则 甲状腺大部（80%-90%）切除术（90-95%痊愈，术后死亡率<1%，4-5%复发，并发症，或甲减） 适应症：①继发性甲亢或高功能腺瘤 ②中度以上的原发性甲亢 ③腺体大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等 ④抗甲状腺药物或放射碘治疗后复发或坚持长期服药有困难者 妊娠早、中期有上述指征也应考虑手术 禁忌症：①青少年病人 ②症状较轻者 ③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

术后并发症 甲状腺危象 呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐

甲状腺危象 原因和诱因：术前甲亢控制不好；应激状态；严重躯体疾病；口服过量甲状腺素制剂；手术挤压致甲状腺素过量释放等 症状：一般发生于术后12-36h内，T>39℃、P>120、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水泻。处理不及时，病人常迅速昏迷、虚脱、休克，死亡率约20-30%

甲状腺危象--预防 术前准备，甲亢症状基本控制（情绪稳定、睡眠良好、体重增加、P<90次/分，基础代谢率<+20%） 加强营养支持，满足机体代谢需要。 术前：高热量、高蛋白富含维生素的均衡饮食。每日饮水2000-3000ml，禁用对中枢神经有兴奋作用的茶、咖啡、烟、酒等，不进食富含纤维素的食物 避免诱因：应激状态（感染、手术、131I治疗等）；严重躯体疾病；口服过量甲状腺素制剂；严重精神创伤；术中过度挤压甲状腺等 提供安静轻松的环境：避免兴奋，充足休息睡眠 术前药物准备护理：

术前药物准备护理 方案1：开始即服用碘剂，2-3周。复方碘化钾溶液，tid，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依次逐日每次增加1滴逐渐增加至每次16滴维持。 方案2：先用硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶），降低甲状腺素合成，抑制体内淋巴细胞产生自身抗体，甲亢症状控制后停药，改服2周碘剂。 少数服用碘剂2周后改善不明显，加服硫脲类药物，待症状基本控制，停硫脲类后再继续单独服用碘剂1-2周 对两种方法不能耐受或无效者，主张与碘剂合用或单用普萘洛尔做术前准备，20-60mg，q6h，4-7日脉率可降至正常。半衰期<8h，术前最后一次服药必须在术前1-2h，术后继续口服4-7日。术前不用阿托品，以免引起心动过速。

甲状腺危象—急救 碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5ml，紧急时将10%碘化钠5-10ml加入10%GS500ml液静滴，以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3 氢化可的松：每日200-400mg，分次滴注，拮抗应激反应 肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mg，im；或普萘洛尔5mg，加入5-10%GS 100ml静滴，降低周围组织对儿茶酚胺的反应 镇静剂：苯巴比妥钠100mg或冬眠合剂Ⅱ号半量im，6-8h一次 降温：物理、药物和冬眠治疗等综合措施，维持在37℃± 静点大量葡萄糖液，补充能量 吸氧，改善组织缺氧 心衰者加用洋地黄制剂

术后一般护理 术后当日严密观察生命体征，预防甲亢危象发生。 清醒后改半卧位—利于呼吸、引流切口内积血 帮助病人及时排除痰液，保持呼吸道通畅 术后继续服用碘剂1周，10滴，tid；或由16滴开始，逐日每次减少1滴 饮食：麻醉清醒后，温凉水—微温流质—半流质--高热量、高蛋白富含维生素的均衡饮食 术后一般护理

突眼护理 眼睑不能闭合：点眼药水，防止角膜和结膜干燥、外伤、感染；外出戴墨镜或眼罩，避免强光、风沙、灰尘刺激；睡眠时抬高头部，减轻眼部肿胀。 不易或无法闭合眼睛：涂抗生素眼膏，覆盖纱布或眼罩，预防结膜炎和角膜炎。 结膜充血水肿：0.5%醋酸可的松滴眼剂滴眼，冷敷 眼睑闭合严重障碍：眼睑缝合术。 心理护理 必要时完善术前准备，择期行眶内减压术。

健康教育 休息 饮食 心理调适 用药指导 随访:甲状腺功能。出现心悸、手足震颤、抽搐等症状及时就诊。

谢谢!