Department of Pharmacology 第二十二章 抗心绞痛药 Antianginal drugs 扬州环境资源职业技术学院 Department of Pharmacology

本章重点 1.了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制 2.掌握各类抗心绞痛药物的药理作用、作用机制、适应症、不良反应（重点) 3. 掌握硝酸酯类、β受体阻断药、钙通道阻滞药治疗心绞痛的作用机制及它们联合用药的依据（难点）

第一节 概述 【定义】心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的 临床综合征。

第一节 概述 【分类】1、劳累性心绞痛（稳定型） 2、混合性心绞痛（不稳定型） 3、自发性心绞痛（变异型） （angina pectoris of effort） 2、混合性心绞痛（不稳定型） （mixed type angina pectoris） 3、自发性心绞痛（变异型） （angina pectoris at rest）

第一节 概述 【耗氧因素】影响心肌耗氧量的因素： ①心肌收 缩力；②心 率；③心室容积。 【供氧因素】影响心肌供氧量的因素： ①冠脉流量； ②心内膜—外膜血流分布； ③侧枝循环及动—静脉氧差。 【作用机制】1、降低心肌耗氧量（√） 2、增加缺血心肌供氧量

≈ 第一节 概述 心肌耗氧与供氧变化 心肌收缩力 冠脉流量 心肌耗氧 心肌供氧 心室壁张力 （心室容积） 心内外膜血流分布 心 率 心 率 动静脉氧分压差 心肌耗氧与供氧变化 正 常 心 绞 痛 抗心绞痛

第二节 抗心绞痛药 抗心绞痛药的分类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 一、硝酸酯类 二、受体阻断药 三、钙拮抗药 四、其他

硝酸甘油 一、硝酸酯类 【常用药物】硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯 （消心痛），以前者最常用，后者为长效硝酸酯类。 nitroglycerin 【常用药物】硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯 （消心痛），以前者最常用，后者为长效硝酸酯类。 【体内过程】首关消除达90%。舌下含服生物利用度达80%。

硝酸甘油 一、硝酸酯类 【药理作用】基本作用是松弛平滑肌。 1、降低心肌耗氧量； 2、增加缺血心肌供血量： nitroglycerin 【药理作用】基本作用是松弛平滑肌。 1、降低心肌耗氧量； 2、增加缺血心肌供血量： (1)降低左室充盈压，增加心内膜供血； (2)改善冠脉输送血管及侧支循环，增加 缺血区血流量。 扩张容量血管扩张阻力血管 降低心脏前后负荷 降低心室壁张力 降低射血阻力

抗心绞痛药对冠脉血流的影响 侧枝血管 非缺血区 缺血区 硝酸甘油 普萘洛尔 输送血管 阻力血管 普萘洛尔使非缺血区血管收缩比缺血区更加明显，血管内压力增高，驱动血液向缺血区流动。 输送血管 正 常 侧枝血管 心绞痛 阻力血管 硝酸甘油 β受体拮抗药 非缺血区 缺血区

From the coronary arteries The right and left coronary arteries, the first branches of the aorta, carry blood to most of the myocardium.

硝酸甘油 一、硝酸酯类 内钙释放↓ 外钙内流↓ 硝酸甘油 钙通道 NO GC GTP cGMP 蛋白激酶 nitroglycerin 【作用机制】硝酸甘油在血管平滑肌与含巯基酶作用，形成一氧化氮（NO），NO激活GC增加细胞内cGMP的含量，使钙通道去磷酸化，减少内钙释放及外钙内流，松弛血管平滑肌。 内钙释放↓ 外钙内流↓ 硝酸甘油 酶 Pi 钙通道 NO GC GTP cGMP 蛋白激酶

硝酸甘油 一、硝酸酯类 【临床应用】 1、各型心绞痛, 稳定型最好. 2、急性心肌梗塞； 3、难治性充血性心力衰竭(CHF)。 nitroglycerin 【临床应用】 1、各型心绞痛, 稳定型最好. 2、急性心肌梗塞； 3、难治性充血性心力衰竭(CHF)。

一、硝酸酯类 硝酸甘油 nitroglycerin 【不良反应】 1、面部发红、血压下降，搏动性头痛等。大剂量可引起反射性心率加快,心收缩力增强；用于扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。 2、本类药物易产生耐受性，但停药一段时间可消退。

硝酸异山梨酯（消心痛） 1、与硝酸甘油机制和作用基本相似，但作用较弱、较慢、较持久。 2、个体差异大，不良反应较多。 一、硝酸酯类 硝酸异山梨酯（消心痛） 1、与硝酸甘油机制和作用基本相似，但作用较弱、较慢、较持久。 2、个体差异大，不良反应较多。 3、口服主要用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰的长期治疗。

β受体拮抗药 二、 β受体拮抗药 【药理作用】 1、降低心肌耗氧量：阻断β受体→①使心肌收缩力减弱，②心率减慢。 2、改善缺血区的供血：①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑，血液向已扩张的缺血区流动；②心率↓，舒张期↑，血液从心外膜向缺血的心内膜流动。

二、 β受体拮抗药 β受体拮抗药 缺点：由于心率减慢，造成回心血量增加以及抑制心肌收缩力，从而使心室容积大,心室射血时间延长，反而增加心耗氧量. 【临床应用】用于劳累性（稳定型）心绞痛，尤其伴有心律失常或高血压者。对心肌梗塞也有效，但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。

β受体拮抗药 二、 β受体拮抗药 与硝酸甘油比较 普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收缩力增强。 室壁 张力 心率 射血 时间 冠状 血管 应用 硝酸 脂类 ↑ ↓ 扩张 各型 β受体 拮抗药 收缩 变异型 禁用 普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快和心肌收缩力增强。 硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，射血时间延长。

硝苯地平 三、钙通道阻滞药 【药理作用】 1、降低心肌耗氧量： ①阻滞细胞外Ca++ 内流，使肌收缩力弱。 ②阻滞窦房结Ca++内流，减慢心率。 ③通过阻滞血管平滑肌细胞Ca++ 内流，阻 力血管扩张，心脏后负荷下降。

硝苯地平 三、钙通道阻滞药 2、舒张冠脉增加冠供 。 3、保护缺血心肌细胞(减轻钙负荷)； 4、抑制血小板聚集。 【临床应用】各型心绞痛， 自发性（变异型）心绞痛最有效—首选 较少诱发心衰。 【常用药物】硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓。硝苯地平口服，也可舌下含服。

舌 下 含 服 硝酸甘油首关消除示意图 肝脏 代谢 体 循 环 心 脏 药量减少 肠粘膜 硝酸甘油 小肠 口 服

3、心室壁张力及心室容积。 二、硝酸甘油心肌耗氧量的原因: 一、影响心肌耗氧量的因素： 1、心肌收 缩力 2、心 率 3、心室壁张力及心室容积。 二、硝酸甘油心肌耗氧量的原因: ●增强收缩力，耗氧量 ●增加心率，耗氧量 ●降低心室壁张力，耗氧量 总耗氧量

稳定的动脉粥样硬化斑块 内膜平滑肌细胞 (修复型) 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 内皮细胞 脂核 外膜 中层平滑肌细胞 (收缩型)

不稳定的动脉粥样硬化斑块 血小板聚积在 破裂/浸润的部位 脂核 lipid core 外膜

③ ① ② 侧枝血管

Ⅰ Ⅲ Ⅱ Ⅳ