心导管术及冠心病的介入诊断与治疗 浙江大学医学院附属第二医院 王建安

In 1929, Werner Forssmann inserted a cannula into his own antecubital vein through which he passed a catheter for 65cm and then walked to the x-ray dept., where a photograph was taken of the catheter lying in his right atrium.

Swan-Ganz catheter 肺动脉漂浮导管 The pulmonary artery catheter is frequently referred to as a Swan-Ganz catheter, in honor of its inventors Jeremy Swan and William Ganz, from Cedars-Sinai Medical Center. 1970年，Swan及其同事将肺动脉漂浮导管(flow-directed pulmonary artery catheter，PAC)用于临床，因而有可能在床旁进行右心导管检测

Swan-Ganz catheter 原理 ①在距导管顶部约30cm处，有一腔开口，可做右心房压力监测 ③气囊距导管顶端约l mm，可用空气或二氧化碳气充胀 ④导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测

Swan-Ganz catheter 主要指标正常范围 Right atrial pressure （ RAP) 右心房压： 0 ~ 8 mmHg Pulmonary artery systolic pressure：肺动脉收缩压：15 ~ 30 mmHg Pulmonary artery mean pressure 肺动脉平均压: 9 ~ 17 mmHg Pulmonary artery diastolic pressure 肺动脉舒张压: 0 ~ 8 mmHg Pulmonary capillary wedge pressure （PCWP) 肺毛细血管楔压： 6 ~ 12 mmHg

Swan-Ganz catheter 主要指标正常范围 Cardiac output 心输出量： 4~8 L/min Cardiac index 心脏指数 ：2.4 ~ 4.2 L/min/m2 Pulmonary Vascular Resistance (PVR) 肺循环血管阻力, 150-250 dynes/sec/cm5 Systemic Vascular Resistance (SVR) 体循环血管阻力 900-1400 dynes/sec/cm5

Swan-Ganz catheter 临床适应证 可对以下患者进行血液动力学监测 心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术； 肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人。

介入心脏病学 心脏介入治疗(非冠状动脉) 冠状动脉介入治疗 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) 经皮冠状动脉腔内血管成形术 Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) 是目前冠心病介入治疗技术的基础 心脏介入治疗(非冠状动脉) 目前,由于经皮冠脉动脉(冠脉)介入治疗（PCI）代表了机械性血运重建术的主要技术，因而毫无疑问地，介入心脏病学的绝大多数文献和摘要都与冠状动脉介入治疗，特别是应用药物洗脱支架的冠状动脉支架术有关。

Coronary stents 冠脉支架 Bare-metal stents 金属裸支架 Drug-eluting stent (DES) 涂药支架 雷帕霉素涂药支架 紫杉醇涂药支架

中国 PCI 发展历史 ＞100 例 / 年 ＞1000 例 / 年 ＞10000 例 / 年 ※　自1990年起每五年上一个台阶

PCI发展历程

PCI CABG

ARTS I:背景 The Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS I) 是随机多中心临床试验 (n=1205 病人) , 有多个血管(MVD)病变比较 : - CABG组 - 裸金属支架组 关于两种治疗策略的临床结果,费用及临床效价比 病人于1997年六月至1998年七月间入选 Serruys P., et al., ACC 2005 (Sunday March 6th); Oral Presentation.

ARTS I:12 个月结果 两组间在死亡,心梗方面没有明显差异 对比运用外科手术,在重复血运重建上有 17%的差异 运用支架术在费用上有 US$2973 的差别 Serruys P., et al., ACC 2005 (Sunday March 6th); Oral Presentation.

ARTS I研究：5 年的结果 (600支架; 605CABG) 死亡 / 心血管意外 / 心肌梗死/ CABG/ 重复血运重建术 旁路手术 支架成形术 无事件生存率(%) 支架 CABG % % 死亡 8.0 7.6 心血管意外 3.8 3.5 心肌梗死 8.5 6.4 另一个重要的尚未解决的问题，是关于多支血管病变患者对CABG和PCI的选择。在采用BMS的ARTS I研究中，CABG和支架成形术在5年时不可逆性不良事件的发生率相当，这些不良事件包括死亡、心肌梗死和卒中。但是，支架成形术后对再次介入治疗的需要，使得总的事件发生率继续增加。因此，最初被分配到支架成形术组的患者，5年时有58.3%没有发生过不良事件，而CABG组则有78.2%。通过应用药物洗脱支架，可以在多大程度上改善PCI的效果，将在SYNTAX研究中得到评价。 自随机化的时间(天) Serruys, NL, 3601

PCI vs. CABG 仍需期待更长期的观察随访和更大样本的临床研究，以进一步提供药物支架与搭桥的循证医学证据 CABG技术也在不断进步: 用非体外循环方式进行冠脉搭桥术（OP－CAB），可以比传统搭桥手术减少70％的并发症发生率 针对某些特殊类型病变（最常见的是前降支的单支病变）可采用局部小切口搭桥术，甚至可以尝试在局麻下完成此类手术 获取血管桥材料的方法也从直接开放式的获取逐步过渡到使用内窥镜进行采取

未来发展趋势 相互交叉、融合 心内科 DSA技术＋支架 有创化 心外科 机器人辅助和内镜 微创化

介入心脏病学 冠状动脉介入治疗 心脏介入治疗 (非冠状动脉)

房间隔缺损 年龄：通常≥3岁 直径≥5mm,伴右心容量负荷增加，≤ 36mm的继发孔型左向右分流ASD 房间隔的直径>所选用封堵伞左房侧的直径 不合并必须外科手术的其他心脏畸形 外科术后残余分流。

室间隔缺损 年龄通常≥3岁 有血流动力学意义的单纯VSD 膜周部VSD直径>3mm；肌部VSD直径>5mm 无主动脉右冠瓣脱垂及主动脉瓣关闭不全 外科术后残余分流

动脉导管未闭 Amplatzer法 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA PDA最窄直径2.0mm 外科术后残余分流  外科术后残余分流 封堵前应常规行右心导管检查

卵圆孔未闭 缺血性脑卒中与卵圆孔未闭存在明显相关, <55岁的卒中患者40％为隐性卒中。 卵圆孔未闭封堵器与房缺封堵器材料相似，但其右房伞直径大于左房伞。

二尖瓣返流经皮介入治疗进展 缘-缘修复 - “蝶形结” 修复 最初27例患者的短期结果 技术上成功 － 所有患者进行了缘-缘对合 术后二尖瓣返流 ≤ 2 ± 85 % 操作过程中未发生并发症 二尖瓣返流经皮介入治疗的第一个研究结果已经呈现。对27个病例通过跨间隔植入一个小夹，从而进行了二尖瓣的缘-缘对合，类似于Alfieri瓣膜成形手术。对于所有病例，该操作获得了技术上的成功，并且85%的患者返流显著减少。作者报道没有发生围操作期并发症。

二尖瓣返流的经皮介入治疗 术前 术后 这是一种令人鼓舞并且很有前途的二尖瓣修复新技术，不过仍需要在与外科修复术进行对比的随机研究中予以评价 超声心动图演示和心室造影演示。这是一种新的、很有希望的二尖瓣修复技术，但仍需要与已明确的外科治疗效果进行比较。 术前 术后 这是一种令人鼓舞并且很有前途的二尖瓣修复新技术，不过仍需要在与外科修复术进行对比的随机研究中予以评价

经皮主动脉瓣植入 – 最新的临床经验 即刻效果 20 例濒临死亡的患者(78 ±10 岁) 14例患者技术操作成功 瓣口面积明显改善 (从 0.5 增至1.7 cm2) 9例有明显的主动脉瓣返流 随访结果 2 例围手术期死亡 随访中, 11 例死于与介入术无关的原因 3 例存活且无心力衰竭症状 (8, 11 和12个月) 法国报道了经皮主动脉瓣植入术的最新经验。该技术已用于患钙化性主动脉瓣狭窄且濒临死亡的20例患者。14例患者获得即刻成功，但有9例患者出现明显的主动脉瓣返流。就目前而言，该技术的死亡率仍然很高，因此仅在无任何手术机会时才予以考虑。

经皮主动脉瓣植入术后1年时的随访 经这种方法治疗而存活并受益的患者有3位，左边的超声心动图和右边的主动脉根部注射造影剂，显示了其中1位患者良好的功能。

众多无法接受传统外科治疗的患者带来了希望 经顺行/经中隔途径进行，过程非常复杂；逆行传送系统和更大的瓣膜 正在研制中 欧洲(REVIVE试验)和美国(REVIVAL试验)将有助正确评估这种充满希望的心脏介入手术的前途

谢谢!