第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 一.定义 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆性气流受限为基本特征，呈进行性发展的肺部疾患。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 一.定义 慢性支气管炎（简称慢支）：指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性、非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可判断为慢性支气管炎。 阻塞性肺气肿（简称肺气肿）：指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减弱、过度膨胀、过度充气、肺容量增大，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏的病理状态。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 一.定义 当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 二.护理评估 1.发病因素 ①吸烟：重要的发病因素。焦油、尼古丁、氢氰酸等损伤气道上皮细胞，使气道净化能力减弱，易引起感染，引起支气管平滑肌痉挛，气流受限，诱发肺气肿。 ②空气污染：SO2、NO2 、Cl2等损伤气道黏膜，使纤维清除功能下降，黏液分泌增多，引起感染。 ③职业因素：粉尘、化学物质。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 二.护理评估 1.发病因素 ④感染：是COPD发病、加重、复发的基本原因。病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒）、细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌）、支原体是本病急性加重的重要原因，其可破坏气道正常的防御，损伤细支气管和肺泡。 ⑤其他：蛋白酶增多或抗蛋白酶不足、呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养不良、气温突变等可能参与COPD的发生、发展。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 二.护理评估 2.身体状况 ①症状 慢性咳嗽、咳痰； 呼吸困难：COPD标志性症状； 喘息； 反复感染：气道狭窄，痰液淤积，机体抵抗力下降，常出现肺部感染。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 二.护理评估 3.身体状况 ②体征 视：桶状胸，呼吸浅快。 触：触觉语颤减弱或消失。 叩：肺过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 听：肺泡呼吸音减弱、呼气延长、可闻及干性啰音或湿性啰音，心音遥远。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 二.护理评估 3.身体状况 ③病程分期 单纯型：只有咳嗽、咳痰； 喘息型：咳嗽、咳痰伴喘息 　 急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重， 脓痰量增多，可伴发热等症状； 稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。 ④并发症 慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 二.护理评估 4.心理社会状况 病程长，反复发作，身体每况愈下，精神、经济负担加重，易出现烦躁、忧郁、焦虑等情绪，不能坚持呼吸功能锻炼； 缺氧，咳嗽无力，咳痰不易，易产生精神不振、失眠、语言交流费力等。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 二.护理评估 5.实验室及其他检查 ① 肺功能检查 判断气道受阻的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度、疾病进展、预后及治疗效果评估有重要意义。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）是评价气流受限的敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1 ﹪预计值 ）是评估COPD严重程度的良好指标。当FEV1/FVC ＜70 ﹪及FEV1 ＜80 ﹪预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限。 肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 二.护理评估 5.实验室及其他检查 ②动脉血气分析 早期无异常，后期出现低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等，用于判断呼吸衰竭类型。 ③影像学检查 早期无变化，慢性支气管炎可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，肺气肿可出现胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或肺大泡征象。 ④血液检查 并发细菌感染时，白细胞总数增高，核左移。痰培养可能查出病原菌。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 三.治疗要点 1.急性加重期治疗 ①支气管舒张药 短期应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状。 选用β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂），抗胆碱药（异丙托溴铵气雾剂），茶碱类（氨茶碱、茶碱缓释片）。严重喘息症状者可给予大剂量雾化吸入治疗，若出现持续气道阻塞可使用糖皮质激素。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 三.治疗要点 1.急性加重期治疗 ②抗生素 根据病原菌种类及药敏实验选用抗生素治疗，β内酰胺类、 β内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 ③祛痰镇咳 常用氯化铵、溴已新（必咳平）、维静宁（咳必清）、复方甘草合剂等，痰不易咳出者可选盐酸氨溴索或羟甲司坦。 ④氧疗 低氧血症者可鼻导管持续低流量吸氧。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 三.治疗要点 2.稳定期治疗 ① 支气管舒张药和祛痰药的应用与急性加重期相同。 ②长期家庭氧疗（LTOT） 持续低流量低浓度吸氧，1-2L/min，每天15h以上，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 四.护理问题 护理诊断 相关因素 清理呼吸道无效 与分泌物增多黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关 气体交换受损 与 分泌物过多、气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、肺泡呼吸面积减少有关 低效性呼吸形态 与肺气肿时肺组织弹性减弱，有效肺组织减少有关 焦虑 与病程长、病情重、经济负担重有关 活动无耐力 与疲劳、呼吸困难、供氧不足有关 营养低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关 潜在并发症 慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、自发性气胸

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 1.一般护理 ① 病情观察 咳嗽、痰液、呼吸、体温、紫绀等情况观察；有无呼吸衰竭、自发性气胸、肺部感染等并发症观察。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 1.一般护理 ②生活护理 适宜的室内环境：室内空气新鲜流通，适宜的温度、湿度，室内干净整洁。避免吸入冷空气，防止感染。 舒适体位：呼吸困难者前倾位，由卧位转为端坐位，病情加重，端坐膈肌下降，肺活量增加，可缓解呼吸困难。 合理安排休息与活动：急性加重期卧床休息，协助床上被动运动或指导主动活动，以不感到疲劳、加重症状为宜；稳定期指导呼吸功能锻炼和全身锻炼，达到增加肺泡通气，降低呼吸功耗，达到缓解呼吸困难症状，改善换气功能。 饮食护理：三高（高蛋白、高热量、高维生素）、易消化，避免过冷、过热及产气食物；戒烟酒。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 2.促进排痰、改善呼吸，预防并发症 ①指导有效咳嗽 晨起咳嗽排除夜间聚积肺内的痰液；就寝前咳嗽排痰有利于睡眠。 缓慢深吸气用力形成剧烈的爆破性气流达到有效咳嗽。 咳嗽时取坐位，头略前倾，双肩放松，屈膝，前臂垫枕，双足着地，有利于胸腔扩展，增加咳痰的有效性。咳嗽后恢复坐位，进行放松性呼吸。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 2.促进排痰、改善呼吸，预防并发症 ②湿化气道 多饮水；遵医嘱超声雾化吸入，加入抗生素、祛痰药、平喘药，有利于控制局部炎症和排痰。 ③叩击胸部 适应症：久病体虚、长期卧床、排痰无力的患者。 禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者。 方法：半握拳、自下而上、由外向内，每侧反复1-3分钟，每分钟120-180次。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 2.促进排痰、改善呼吸，预防并发症 ④镇咳祛痰 抗生素控制感染，氯化铵、溴已新、复方甘草合剂等祛痰；年老体衰者少用或不用强烈镇咳药，如可待因、喷托维林。刺激性干咳频繁者用维静宁。 ⑤氧疗护理 呼吸困难伴低氧血症者给予氧疗，采用鼻导管持续低流量低浓度吸氧，1-2L/min，每天15h以上。氧疗有效指标：呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 3.呼吸功能锻炼 ①缩唇呼吸锻炼 通过缩唇形成微弱阻力延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。 闭嘴经鼻吸气，缩唇用口呼气，同时收缩腹部，吸、呼时间之比为1：2或1：3。缩唇程度与呼气流量以能使距唇15-20cm处与唇等高的蜡烛火焰倾斜又不至熄灭。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 3.呼吸功能锻炼 ②腹式呼吸锻炼 取立位、平卧位或半卧位，左右手分别放在上腹部和前胸部，用鼻吸入，尽量挺腹，用口呼气，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸，呼气时间长，吸气时间短，呼与吸的比例：2-3:1，每分钟10次，每次10～15min，每日2次，反复训练。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 4.药物治疗护理 注意观察药物疗效和不良反应。 可待因有麻醉性中枢镇咳作用，有恶心、呕吐、便秘等不良反应，可能会成瘾，并因抑制咳嗽而加重呼吸道阻塞，老年患者不宜使用。 喷托维林是非中枢性镇咳药，不良反应有口干、恶心、腹胀、头痛等。 溴已新偶见恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。 盐酸氨溴索是润滑性祛痰药，不良反应较轻。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 5.心理护理 了解患者及家属对疾病的态度，了解患者心理、性格、生活方式等因患病而发生的变化，与患者及家属共同制定和实施康复计划。 焦虑的患者，教会其缓解焦虑的方法。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 6.健康指导 ① 疾病知识指导 了解COPD的相关知识，识别病情加重的因素。 戒烟；避免粉尘、刺激性气体吸入；避免和呼吸道感染患者接触；根据气候变化及时增减衣服，保暖，避免受凉。 ②心理疏导 引导患者以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，分散注意力，减少孤独感，缓解焦虑、紧张的精神状态。 ③ 饮食指导 三高饮食计划；少食多餐，细嚼慢咽，避免餐前、餐后多饮水；餐后避免平卧；避免进食产气食物；避免引起便秘食物。

第三节 慢性阻塞性肺疾病患者的护理 五.护理措施 6.健康指导 ④氧疗指导 指导患者及家属了解氧疗的目的、必要性及注意事项，采用低流量低浓度持续吸氧。家庭氧疗装置周围严禁烟火，定期更换、清洁、消毒。 ⑤康复指导 理解康复锻炼的意义，制定个体化锻炼计划；安静、空气新鲜的环境步行、慢跑、气功等；依据呼吸困难与活动之间的关系，判断呼吸困难程度，合理安排工作、生活；坚持呼吸功能锻炼。 ⑥ 随访指导 定期随访，COPD症状加重或出现呼吸衰竭、肺心病、自发性气胸时立即就诊。