消化性溃疡

一、消化性溃疡的定义 　　消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生于胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer, GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU）。

二、消化性溃疡的流行病学 1、为全球性多发病，发病率10％ 2、十二指肠溃疡（DU）：多见、好发于青年 胃溃疡（GU）：发病年龄迟，较DU晚十年。DU/GU 3:1 3、季节性:好发于秋冬和冬春之交 4、溃疡： 5、性别:男>女

三、病因与发病机制 由于对胃十二指肠粘膜 有损害作用的侵袭因素与粘膜 自身防御-修复因素之间失去平衡的结果

侵袭因素（病因） 1、HP感染 2、非甾体抗炎药 3、胃酸和胃蛋白酶的消化作用： 4、其他：

自身防御-修复因素： 黏膜屏障 粘液/碳酸氢盐屏障  黏膜血流量  细胞更新  前列腺素和表皮生长因子等

Hp感染  

幽门螺杆菌电镜图

HP的致病因素 鞭毛的动力作用 粘附因子的定植作用 脂多糖的内毒素活性作用 尿素酶的毒性作用 旦白水解酶的作用 磷脂酶A的作用

Ｈp 致消化性溃疡的机制：  幽门螺杆菌－胃泌素－胃酸学说；  十二指肠胃上皮化生学说 ；  十二指肠碳酸氢盐分泌减少；  胃黏膜的屏障功能削弱。

2．非甾体类抗炎药(NSAID) 3. 胃酸和胃蛋白酶 4. 其他因素 吸烟 遗传因素 胃十二指肠运动异常 应激

二、病因和发病机制：Cause and mechanism 保护因素 粘膜屏障 粘液/HCO3－ 屏障 前列腺素 细胞更新 粘膜血流 表皮生长因子 损害因素 胃酸-胃蛋白酶 Hp感染 药物（NSAID） 饮食失调 烟酒 精神因素

四、病理  消化性溃疡大多是单发，也可多个,呈圆形或椭圆形；  DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯；  DU直径多小于10mm，GU则稍大。

五、常见临床表现 腹痛，腹胀 饥饿不适感 三性特点：慢性过程、周期性发作、节律性疼痛 诱因：疲劳、情绪激动、饮食失调、受凉 纳差 消化性溃疡 肩背胀痛 恶心 呕吐 呕血黑便 呃逆反酸 三性特点：慢性过程、周期性发作、节律性疼痛 诱因：疲劳、情绪激动、饮食失调、受凉

（一）腹痛 慢性过程： 周期性发作： 活动期： 1、诱因（疲劳、饮食不节、受凉、情绪波动） 2、季节性：秋冬或冬春之交 静止期：单纯的可以无症状

疼痛的原因 1、胃酸对溃疡的刺激 2、胃壁的痉挛 3、溃疡和周围组织的炎症 4、局部张力增高

胃溃疡和十二指肠溃疡区别 胃溃疡（胃小弯多见）：以黏膜防御和修复能力下降为主 十二指肠球部溃疡：以侵袭因素增强为主

胃、十二指肠溃疡比较 胃溃疡（GU） 十二指肠溃疡（DU） 疼痛性质 烧灼、痉挛感（较轻） 钝痛、灼痛、胀痛、剧烈（较重） 疼痛发作时间 进30~60min、餐后痛、饱腹痛、疼痛较少发生于夜晚 进食后1~3h、午夜痛（午夜至凌晨3点常被痛醒）、空腹痛、饥饿痛 持续时间 1~2h 饭后2-4小时，到下次进餐后缓解 一般规律 进食 疼痛缓解 疼痛进食缓解

胃、十二指肠溃疡比较 胃溃疡（GU） 十二指肠溃疡（DU） 疼痛部位 剑突下正中或偏左（胃窦、胃小湾） 上腹正中或稍偏右（十二指肠球部） 溃疡大小 ＜2.5cm ＜1.0cm 年龄 较大，比DU晚10年 青壮年 发病率 少见（1：3） 多见 发病季节 秋冬、冬春

2．体征 　　　溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期则无明显体征。

9、巨大溃疡：GU>3.0CM DU>2.0CM 10、多发性溃疡： 3．特殊类型的消化性溃疡 1、无症状性溃疡 2、老年人消化性溃疡 3、复合性溃疡 4、幽门管溃疡：幽门管内 5、球后溃疡：球以下 6、应激性溃疡 7、穿透性溃疡：后壁穿孔粘连 8、难治性溃疡：12W不愈 9、巨大溃疡：GU>3.0CM DU>2.0CM 10、多发性溃疡：

并发症 1、出血:最常见：15%-25% 2、穿孔：2%-10% ：最严重 。 保守治疗和手术治疗 3、幽门梗阻：2%-4% 4、癌变：﹤1%

七、实验室检查 1、胃镜检查和黏膜活检 2、 X线钡餐检查 3、胃酸分析幽门、螺旋杆菌检测 4、大便隐血试验

七、、实验室及其他检查 1．胃镜检查和粘膜活检：确诊消化性溃疡的首选方法

正常胃十二指肠胃镜像

胃镜和粘膜活检：确诊价值

胃镜和粘膜活检：确诊价值

胃溃 疡

胃镜和粘膜活检：确诊价值

内镜下活动期溃疡出血

溃疡内镜下改变

2．X线钡餐检查 直接征象：龛影－对消化性溃疡有确诊价值 间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形。

龛影

十二指肠球部畸形

3．幽门螺杆菌检测 侵入性：快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检、聚合酶链反应 非侵入性： 13C-或14C-尿素呼吸试验（常作为根植治疗后复查的首选方法）、血清学试验等。 4. 大便隐血试验

八：诊断要点 根据本病具有慢性病程、周期性发作和节 律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。 但确诊需要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。

诊断 初诊：慢性病程、周期性发作及节律性疼痛病史，柏油样黑便或隐血试验阳性。 确诊：X线钡餐示溃疡龛影，胃镜检查发现溃疡病变。 金标准 病理组织活检确定Hp感染, 排除恶性病变。

九、治疗要点 （一）一般治疗： 1、生活规律 2、饮食规律 3、良好的精神状态 4、避免不良习惯

（二）药物治疗 降低胃酸的药物治疗 抗酸药 抗Hp治疗 抑制胃酸分泌药 保护胃粘膜治疗

抗消化性溃疡药分类（一）降低胃酸的药物 1、抗酸药： 2、抑制胃酸分泌药物 （1）H2受体阻断药： 第一代：西米替丁（甲氰咪胍、胃泰美 第二代：雷尼替丁（善卫得） ： 第三代：法莫替丁（高舒达）：

胃壁细胞H+泵抑制药： （2）质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑： 索拉唑 ： 潘托拉唑 ： 临床应用：治疗消化性溃疡，尤其对H2受体阻断药无效的。

疗 程 　　对Hp阴性的溃疡，服用任何一种H2RA或PPI，DU疗程一般为4~6周，GU为6~8周，并根据溃疡复发率、病人年龄、溃疡并发症和合并其他严重疾病等危险因素，考虑是否进行维持治疗。

2．抗Hp治疗：三联疗法 PPI 或 +2种抗生素 阿莫西林 枸橼酸铋钾CBS 克拉霉素 甲硝唑 根除HP：三联方案 或 +2种抗生素 阿莫西林 枸橼酸铋钾CBS 克拉霉素 甲硝唑 根除HP：三联方案 PPI（奥美拉唑20mg）十克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 或PPI十阿莫西林1.0+甲硝唑0.4。 或PPI十克拉霉素0.5+甲硝唑0.4 。 Bid ×一周

3．保护胃粘膜治疗 硫糖铝和CBS： 前列腺素类药物：

消化性溃疡的治疗策略  对诊断明确的DU或GU，首先要区分Hp阳性还是阴性；  如果阳性，则首先抗Hp治疗，必要时，在抗Hp治疗结束后，再给予2~4周抑制胃酸分泌治疗；  对Hp阴性，则按常规疗程治疗；  对于有并发症者及正规治疗无效的顽固性溃疡可考虑手术治疗。

抑制和中和胃酸的药物一览表 主要 作用 药 物 作用机制 副作用 备 注 抑 制 胃 酸 分 泌 H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 药 物 作用机制 副作用 备 注 抑 制 胃 酸 分 泌 H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 与壁细胞膜上的H2受体结合，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌 肝肾损害，头痛、头晕、疲倦、腹泻、皮肤潮红、皮疹 DU首选4-6周，GU6-8周 质子泵阻断剂 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 1.特异地抑制H+/K+ATP酶,阻断壁细胞泌酸的最终环节 2.杀灭H.pylori. 头晕 DU4-6周 GU6-8周-12周 中 和 制酸剂 氢氧化铝凝胶 小苏打 中和胃酸，缓解疼痛促进溃疡愈合。 钙铝铋-便秘 6-8W

抑制和中和胃酸的药物治疗: 制酸剂 HCl

2、增强粘膜抵抗力药物（胃粘膜保护剂） 药 物 作用机制 副作用 备注 胶体枸椽酸铋 德诺 1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜 2. 杀灭Hp 药 物 作用机制 副作用 备注 胶体枸椽酸铋 德诺 1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜 2. 杀灭Hp 黑便 黑苔 <8周，适于GU，DU 硫糖铝 1.与溃疡面渗出蛋白质结合形成保护膜 2.刺激表皮生长因子分泌 便秘 适于GU，DU 前列腺素E（米索前列醇） 1.促进上皮细胞DNA合成 2.促进粘液和HCO3－分泌 3.促进粘膜血运 4.干扰壁细胞制造第二信使CAMP，减少胃酸分泌 腹痛， 腹泻， 孕妇禁用 DU

九、护理 （一）护理评估 1．病史 2．身体评估 3．实验室及其他检查

（二）护理诊断 1、疼痛：上腹部痛：与消化道黏膜受损有关 2、潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变 3、营养失调：低于机体需要量：与疼痛致摄入量减少、消化吸收障碍有关； 4、知识的缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及防治知识； 5、焦虑：与疼痛发作、病程迁延有关

（三）护理措施 1、休息： 2、饮食 （1）定时进餐，少量多餐，营养丰富，无刺激的，容易消化的流质或半流质，避免粗糙、过冷和过热、刺激性食物（机械性：生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果；化学性：浓肉汤、咖啡、浓茶、辣椒、酸醋等）。 （2）适量摄入脱脂牛奶、不饱和脂肪酸。 （3）主食以面食为主、可以用软饭和粥。 3、病情的观察：疼痛的特点、防止并发症的发生

（三）护理措施 4、药物的护理： （1）抗酸药物：饭后1小时或睡前使用。 （2）H2受体阻滞剂的使用：餐中或餐后立即服用、 监测肝肾功能和血象、可有头痛头晕和疲倦。 （3）奥美拉唑：头晕 （4）硫糖铝：饭后2-3小时给药、糖尿病人慎 用。 （5）胶体枸橼酸铋剂：餐前使用、黑便

（三）护理措施 （3）处理各种并发症： 5、症状的护理 （1）腹痛：局部热敷或针灸止痛。 DU ：苏打饼干 （2）恶心呕吐可以使用胃复安 出血引起的低容量性休克：补充血容量 穿孔：抗生素 幽门梗阻：胃肠减压 6、心理护理 7、健康教育