项目三 健康史评估 贵阳护理职业学院

概 述

学习目标 简述健康史评估的重要性。 解释健康史、主诉、现时健康史的概念。 详述一般健康史和心理社会评估的主要内容。 会运用交谈、观察和评估量表的方法收集健康史资料。 在收集健康史的过程中树立严谨的科学态度和关爱服务对象的精神。

第一节 一般健康史的评估 一般健康史评估的方法主要有交谈法、观察法和查阅被评估者以往的健康史记录资料等，其中最常用、最基本的方法是交谈。其内容包括一般资料、主观现时资料、既往健康资料等。

问诊内容 目前及既往的健康状况 影响健康状况的有关因素 对自己健康状况的认识与反应

一、一般资料(general data) 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 问诊内容 一、一般资料(general data) 姓名 性别 年龄（足龄） 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联系人及联系方式 资料来源（关系） 可靠程度 入院时间 会谈日期

二、主诉（chief complaint) 问诊内容 二、主诉（chief complaint) 被评估者感觉 最主要、最明显的症状或体征及其性质 注明自发生到就诊的时间 “咳嗽、发热 1 天” “多尿、多饮、多食 1 年” “右上腹绞痛，伴恶心 3 小时”

主诉应用医学术语，而不是诊断用语 “尿路感染2周” “尿频、尿急、尿痛2周” 主诉按发生的先后顺序排列 “咳嗽3天，发热1天” 问诊内容 主诉应用医学术语，而不是诊断用语 “尿路感染2周” “尿频、尿急、尿痛2周” 主诉按发生的先后顺序排列 “咳嗽3天，发热1天”

三、现时健康史（present history） 问诊内容 三、现时健康史（present history） 1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、已采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响

四、既往健康史(past history) 问诊内容 四、既往健康史(past history) 既往健康状况 既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史--所患疾病的时间、原因、诊断、治疗护理经过及转归情况 居住或生活地区的主要传染病和地方病史 过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）

五、个人史（personal history） 出生及成长情况 月经史 婚姻史 生育史 个人嗜好

六、家族史（family history） 通常用家系图表示

七、用药史（history of medicine） 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。

第二节 心理、社会健康史评估 人是生理、心理、社会的统一体，人的生理功能与心理社会功能相互作用、相互影响。为达到促进健康、预防疾病、保持健康的目的，护理人员必须帮助个体对自身行为活动做正确的抉择，而这些都建立在对个体生理功能以及心理社会功能正确、完整的评估之上。

自我概念 认知 情绪 个性 压力与应对 心理评估 心理社会评估 角色 文化 家庭 环境 社会评估

心 理 评 估

（一）自我概念评估

1．身体自我（体像） 个体对自己身体外形及身体功能的认识和评价。 2．社会自我 个体对自己的社会人口特征的认识与估价。 3．精神自我 指个体对自己智慧、能力、性格、道德水平等的认识与判断。 4．自尊 自尊是指人们尊重自己、维护自己的尊严和人格，不容他人任意歧视、侮辱的一种心理意识和情感体验。

（二）认知评估 感知 记忆：瞬时记忆 短时记忆 长时记忆 思维：定向力 计算能力 理解能力 判断力 语言能力

（三）情绪评估 焦虑 愤怒 抑郁

（四）个性评估 能力评估 性格评估：观察法 交谈法 作品分析法 量表测量法

（五）压力与压力应对评估 交谈提纲（供参考）： 观察法 交谈法 通常情况下减轻压力的措施？ 过去碰到类似情况的应对办法及效果？ 对个人应对压力方式是否有需要改进处？ 评估社会支持（来源、性质、量） 需要护士何种帮助？

社 会 评 估

（一）角色和角色适应评估 常见角色适应不良 1. 角色冲突 2．角色缺如 3．角色强化 4．角色消退

分析： 患者，男，28岁，采购员，因1个月前发生呕血，经当地医院对症处理好转，为进一步明确诊断和治疗而就诊于本院，以肝硬化门脉高压、食道静脉曲张收住院治疗。入院后，患者表示不适应医院的生活规律，不遵守院规，爱在病房打牌、看电视，易激动，不控制自己的情绪，不听医护人员的劝说，认为自己所患疾病不严重。一天晚上在看电视足球赛时，异常激动，大声说笑欢呼，约10分钟后突然呕吐鲜血约2000ml，经及时抢救转危为安。

（二）文化评估 价值观、信仰和健康信念的评估 习俗

（三）家庭评估 家庭成员的结构 家庭成员间的相互关系与家庭氛围 被评估者在家庭中的角色、地位及其与家人的关系 家庭成员的健康信念、对被评估者健康问题的反应以及因此给家庭关系带来的影响等

（四）环境评估 物理环境 社会环境

健 康 评 估