上消化道大量出血

上消化道出血 下消化道出血

上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。 食管 胃 肝胆 胰腺 十二指肠 上消化道出血

下消化道出血 常表现为便血 小肠 结肠 直肠 肛管 下消化道出血

上消化道大量出血 出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、胰胆、 胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血：短期内超过1000ml或 循环血量的20%。 临床表现：呕血、黑粪、 急性失血性周围循环衰竭。

病因 6 消化性溃疡：是最常见的病因，约占48.7%； 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 约占25.4%； 急性胃粘膜病变：约占4.5%； 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 约占25.4%； 急性胃粘膜病变：约占4.5%； 胃癌 约占3.1%； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血：占0.18%～5.5%； 胰腺出血； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weiss syndrome）等 6

（一）上消化道疾病 （二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病 1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病 （二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （四）全身性疾病

（一）上消化道疾病 食管炎 食管溃疡

胃角溃疡 胃体溃疡射血

十二指肠球部溃疡 十二指肠球 部对吻溃疡

十二指肠降部溃疡出血

胃癌 胃息肉

（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 食管胃底静脉曲张破裂 门静脉高压 门脉高压性胃病

食管静脉曲张

串珠样食管静脉曲张 15

串珠样食管静脉曲张 16

胃底静脉曲张 17

门脉高压性胃病 18

（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1、胆道出血 2、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管

（四）全身性疾病 1、血管性疾病 2、血液病：白血病、血友病等 3、急性感染：流行性出血热、钩体病等

4、尿毒症 5、应激相关胃粘膜损伤： 急性糜烂出血性胃炎应激性溃疡 6、结缔组织病

消化性溃疡 食管下胃底静脉曲张破裂出血 急性胃黏膜病变 胃动脉硬化症 胃癌

二、临床表现

1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、血象

1、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心→呕血→黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。 但如出血量小， 速度慢，亦可无呕血。 十二指肠出血：多仅有黑粪。 但如出血量大， 速度快， 亦可有呕血。

呕血多呈咖啡色 胃酸 血红素 正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 肠内硫化物 血红蛋白的铁 硫化铁

2、失血性周围循环衰竭表现 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、 心率增快、 血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态： 烦躁不安、神志不清、 面色苍白、 唇发绀、呼吸急促、血压下降、 脉细速、尿少等。

注意：出血后常有便意， 上厕所时常发生晕厥。

3、发热： 4、肠源性氮质血症 <38.5℃ 持续3-5天 3-4天后降至正常。 如 BUN↑>3-4天：继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变→肾衰竭

5、血像变化 （1）Hb↓、RBC↓ （2）网织红细胞数↑ （3）WBC数↑

1、实验室检查： 估计出血量 2、内镜： 在出血后24-48小时内做 3、X线钡餐： 出血停止或病情稳定 4、选择性动脉造影： 5、鼻胃管 6、吞线实验

四、治 疗

(一）一般急救措施 （二）补充血容量 （三）止 血 （四）治疗并发症 （五）治疗原发病

（一）一般急救措施 1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，必要吸氧 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。

（二）补充血容量 ——放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP<90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。

（三）止血 1、非曲张静脉上消化道出血 2、食管胃底静脉曲张破裂出血

1、非曲张静脉上消化道出血 1）药物治疗 2）内镜治疗 3）手术治疗

1）药物治疗 （1） 抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 （2）局部止血药 西米替丁 200～ 400mg 雷尼替丁 50mg 奥美拉唑 去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml 氢氧化铝凝胶 20ml 止血敏 、立止血

2）内镜治疗 ① 内镜下药物喷洒止血 ② 内镜下微波止血 ③ 内镜下高频电凝止血 ④ 内镜下激光止血

3）手术治疗

2、食管胃底静脉曲张破裂出血者 1）药物： 2）三腔气囊管压迫止血 3）内镜直视下止血 4）手术治疗

1）药物： （1）血管加压素 （2）生长抑素： （3）抑制胃酸分泌药： 甲氰米胍

2）三腔气囊管压迫止血 用于药物治疗无效时的暂时止血 ， 以争取时间进行其他有效治疗。

3）内镜直视下止血 ①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠 ②食管曲张静脉套扎术(EVL)

4）手术治疗 外科手术 TIPS （经颈静脉肝内门-体静脉分流术）

五、护理评估

（一）是否为呕血 （二）出血量评估 （三）出血病因的评估

（一）是否为呕血 排除消化道出血以外的因素 1、鼻、咽喉、口腔出血 2、咯血 3、药物、食物引起的黑粪：如 4、动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。

注意：上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早期可无呕血 及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。 直肠指检可发现尚未排出的黑粪， 有助于早期诊断。

（二）出血量评估 1、根据临床表现： 1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）呕血：300ml 4）急性周围循环衰竭的表现：〉1000ml

2、 根据Bp、P动态观察 3、 根据体位变化：平卧→坐位 4、根据Hb、RBC变化： ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。 4、根据Hb、RBC变化： 但不能反应早期急性出血

（三）出血病因的评估 1、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前疼痛加剧 消化性溃疡 出血后减轻或缓解 药物史 酗酒史 应急状态 急性胃粘膜损害

有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病

2、胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。

六、护理诊断

1、体液不足：与上消化道大量出血有关 2、活动无奈力：与失血性周围循环衰竭有关 3、潜在并发症：心输出量减少 4、体温过高 ： 5、恐惧

七、护理措施

（一）休息： （二）饮食护理 （三）病情观察 （四）心理护理 （五）特殊护理 （六）治疗护理

（一）休息： 1、环境： 2、体位： 1）绝对卧床 2）可适当抬高下肢 3）呕血时要头偏一侧

（二）饮食护理 1、急性大出血：禁食 2、少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食 3、出血停止：营养丰富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆浆） 4、门脉高压者：软食

（三）病情观察 1、生命体征 2、皮肤颜色及肢端温度变化 3、每日出入量 4、呕血、黑便的量、次数及性状 5、失血性循环衰竭的表现 6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮 7、判断出血是否停止---（后）

7、判断出血是否停止 1）反复呕血或黑便次数增多 2）给予血容量补充，但血压、脉搏、中心静脉压不稳定 3）周围红细胞、血红蛋白、红细胞压积继续下降、网织红细胞升高 4）经血容量补充，尿量正常而尿素氮增高 5）门脉高压者脾不恢复原肿大

（四）心理护理 1、沉着冷静 2、安慰病人 3、忙而不乱 4、清除血迹

（五）特殊护理 【出血】 1、迅速取侧卧位或半卧位 2、镇静剂（门脉高压肾用） 3、建立静脉通路，补充血容量 4、配血、备血 5、准备三腔二囊管 安慰 解释

（六）治疗护理 【三腔二囊管压迫止血法】 1、目的： 用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血

通胃气囊 胃管 通食道气囊 食道气囊 （注气100～150ml，压力4～5.3kpa） 胃气囊 （注气150～200ml，压力5.3～6kpa）

40º 左右 0.5kg 30cm

2、插管 1）检查有无漏气 2）鼻腔、咽部局麻 3）涂石蜡油 4）插管50-60厘米，抽到内容物。

5）注气：胃囊：150-200ml----牵拉有阻力 6）结扎三腔管尾端 7）牵引0.5kg 8）如有出血，再向食道气囊冲气100ml 9）接负压吸引器

3、留管期间 1）每隔12-24小时放气5-10分钟 2）放气间歇吞食5-10ml甘油 3）每2-4小时用生理盐水冲洗 4）观察病情，必要时要约束病人

4、拔管：3-4天 1）放气后，观察 24小时 2）口服液体石蜡20-30ml

5、并发症 1）创伤 2）窒息 3）误吸

七、保健指导

饮食知识 禁酒、禁烟 避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛 避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪 定期复查