CHAPTER 12 保險業業務之監理 12-1 保險商品設計之監理 12-2 保險商品行銷作業之監理 12-3 保險業核保作業之監理 12-1 保險商品設計之監理 12-2 保險商品行銷作業之監理 12-3 保險業核保作業之監理 12-4 保險業理賠作業之監理 12-5　再保險作業之監理 12

12-1 保險商品設計之監理 １、保險商品銷售前所應完成之程序： （１）保險商品設計程序（商品研發至送審前之程序）。 12-1 保險商品設計之監理 １、保險商品銷售前所應完成之程序： 　　（１）保險商品設計程序（商品研發至送審前之程序）。 　　（２）保險商品審查程序（商品完成設計報請主管機關審 查之程序）。 　　（３）保險商品準備銷售程序（商品完成審查程序至開始 銷售前之程序）。 ２、保險商品設計流程： 　　（１）商品研發。 　　（２）商品正式開發。 　　（３）送審準備。 12

12-1 保險商品設計之監理 ３、保險商品研發應注意事項： （１）評估商品妥適性及合法性。 （２）評估保費準水與市場競爭力。 12-1 保險商品設計之監理 ３、保險商品研發應注意事項： 　　（１）評估商品妥適性及合法性。 　　（２）評估保費準水與市場競爭力。 　　（３）評估系統行政之可行性。 ４、保險商品研擬條款應注意事項：　　 　　（１）依據商品設計內容擬訂。 　　（２）檢視保單條後文義之明確性。 　　（３）確認遵守保險相關法令。　 12

12-1 保險商品設計之監理 ５、保險商品研發擬計算說明書應注意事項： （１）財產保險商品： 1、蒐集費率釐訂之參考資料 12-1 保險商品設計之監理 ５、保險商品研發擬計算說明書應注意事項： 　（１）財產保險商品： 　　1、蒐集費率釐訂之參考資料 　　2、確定風險之計價基礎 　　3、確定費率計算之方法 　　4、再保險評估 　（２）人身保險商品： 　　1、設計給付項目及蒐集費率釐訂之參考資料。 　　2、設定投保年齡限制、投保金額限制及繳費型態。 　　3、進行保費試算。 　　4、計算準備金與契約變更。 　　5、進行檢測定價及風檢評估。 12

12-1 保險商品設計之監理 ※進行檢測定價及風險評估時，應注意事項： Ａ、檢測假設之合理性。 Ｂ、檢測各項利潤指標（含商品利潤分析、資 12-1 保險商品設計之監理 ※進行檢測定價及風險評估時，應注意事項： 　Ａ、檢測假設之合理性。 　Ｂ、檢測各項利潤指標（含商品利潤分析、資　 　　　產額份分或損益兩平分析）。 　Ｃ、檢視風險評估結果之妥適性（含各項精算 　　　 數據之檢測及敏感度分析）。 　Ｄ、檢視保單條款及計算說明之一致性。 ６、保險商品送審準備應注意事項： 　　（１）確認遵守保險相關法令。 　　（２）合格簽署人員之簽署。 　　（３）備齊商品送審資料。 12

12-1 保險商品設計之監理 ７、合格簽署人員： （１）財產保險業： 之財產保險核保人員資格，並在國內外實際 12-1 保險商品設計之監理 ７、合格簽署人員： （１）財產保險業： ◎核保人員：符合保險業招攬及核保理賠辦法第九條規定 之財產保險核保人員資格，並在國內外實際 處理財產保險核保業務三年以上者。 ◎理賠人員：符合保險業招攬及核保理賠辦法第十條規定 處理財產保險理賠業務三年以上者。 ◎精算人員：符合保險業簽證精算人員管理辦法第二條第 二項規定之精算人員資格，並報經主管機關 備查者。 12

12-1 保險商品設計之監理 ◎法務人員：具備下列資格之一者： A、依律師法規定得執行業務之律師。 12-1 保險商品設計之監理 ◎法務人員：具備下列資格之一者： A、依律師法規定得執行業務之律師。 B、國內大專以上學校保險、法律等科系畢業，並 實際主管保險法務工作五年以上者。 C、曾主持保險業法務部門業務工作八年以上者。 D、曾任教國內大專以上學校保險、法律科系教授 保險法之教師。 E、投資人員：投資部份負責人，並在國內外實際 處理金融證券或其他投資業務三年以上者。 12

12-1 保險商品設計之監理 ７、合格簽署人員： （２）人身保險業： 之財產保險核保人員資格，並在國內外實際 12-1 保險商品設計之監理 ７、合格簽署人員： （２）人身保險業： ◎核保人員：符合保險業招攬及核保理賠辦法第九條規定 之財產保險核保人員資格，並在國內外實際 處理財產保險核保業務三年以上者。 ◎理賠人員：符合保險業招攬及核保理賠辦法第十條規定 處理財產保險理賠業務三年以上者。 ◎精算人員：符合保險業簽證精算人員管理辦法第二條第 二項規定之精算人員資格，並報經主管機關 備查者。 ◎保全人員：辦理人身保險契約內容變更等保全業務相關 部門之負責人，並在國內外實際處理人身保 險契約內容變更等保全業務三年以上者。 12

12-1 保險商品設計之監理 A、依律師法規定得執行業務之律師。 B、國內大專以上學校保險、法律等科系畢業，並 12-1 保險商品設計之監理 ◎法務人員：具備下列資格之一者： A、依律師法規定得執行業務之律師。 B、國內大專以上學校保險、法律等科系畢業，並 實際主管保險法務工作五年以上者。 C、曾主持保險業法務部門業務工作八年以上者。 D、曾任教國內大專以上學校保險、法律科系教授 保險法之教師。 E、投資人員：投資部份負責人，並在國內外實際 處理金融證券或其他投資業務三年以上者。 F、投資人員：投資部分負責人，並在國內外實際 12

12-1 保險商品設計之監理 ８、保險商品名稱： （１）財產保險商品：財產保險商品定名，應表明商品 12-1 保險商品設計之監理 ８、保險商品名稱： （１）財產保險商品：財產保險商品定名，應表明商品 　　　之主要性質，並於各名稱之前冠以公司（社）名 　　　稱，若為附加險之性質，於各險名稱後加冠附加　　　 　　　險名稱。 （２）人身保險商品：人身保險商品定名，應表明商品 　　　之主要性質，並於各險標準名稱之前冠以送審單 　　　位名稱，若為附約或附加條款及批註條款，應依 　　　附加險性質，於各險標準名稱之後冠以附加險名 　　　稱，亦得於標準名稱之前（後）酌加冠年期或抽 　　　象吉慶性、區別性及說明性名稱。但不得違反公 　　　序良俗或誤導消費者之名詞。 12

12-1 保險商品設計之監理 ９、保險商品審查方式： 　　（１）核准方式。 　　（２）核備方式。 　　（３）備查方式。 12

12-1 保險商品設計之監理 １０、採核准方式審查之商品： （１）財產保險商品： (A)個人保險。但不包括採核備方式及採備查方式所 12-1 保險商品設計之監理 １０、採核准方式審查之商品： （１）財產保險商品： 　　(A)個人保險。但不包括採核備方式及採備查方式所 訂之個人商品。 (B)採核備方式審查之責任保險、保證保險或信用保 險之保險商品，經主管機關基於財務安全或經營 技術考量，改採核准方式審查。 12

12-1 保險商品設計之監理 （２）人身保險商品： (A)承保範圍係提供二種以上保險種類之人身保險商 12-1 保險商品設計之監理 （２）人身保險商品： 　 (A)承保範圍係提供二種以上保險種類之人身保險商 品（綜合型或組合型保險商品）。但承保範圍為 下列項目者，得採核備方式辦理： 　　 Ａ.人壽保險加傷害身故給付。 Ｂ.人壽保險加殘廢給付。 　　 Ｃ.人壽保險加豁免保險費。 Ｄ.人身保險業於其已核准或核備之保險商品增 列單獨且免費之給付項目。 (B)投資型保險商品。但人身保險業如依據其已核准 保險商品設計，其投資標的符合「投資型保險投 資管理辦法」第十一條第一款至第八款及第十款 之規定，且非屬消極管理帳戶(如保本保息帳戶 及資金停泊帳戶等)及穩定收益帳戶(Stable value fund)者，得採核備方式辦理。 12

12-1 保險商品設計之監理 (C)健康保險商品。但下列健康保險得採核備方式辦理： Ａ.依據「住院醫療保險單示範條款」設計，且屬單 12-1 保險商品設計之監理 (C)健康保險商品。但下列健康保險得採核備方式辦理： Ａ.依據「住院醫療保險單示範條款」設計，且屬單 一保險種類之ㄧ年期健康保險 Ｂ.一年期非保證費率之健康保險。 Ｃ.重大疾病保險。 Ｄ.保障內容為豁免保險費之健康保險。 　 Ｅ.依照該人身保險業以核准或核備之保險商品，僅 減少給付項目，餘均未變動者。 (D)分紅人壽保險商品。但人身保險業依據其已核准分紅保 險商品所採用之紅利分配等三種辦法(分紅人壽保險單 財務業務管理辦法、分紅與不分紅人壽保險單費分攤與 收入分配辦法及紅利分配辦法)設計之保險商品，得採 核備方式辦理。 (E)經主管機關認定屬新型態保險商品。 12

12-1 保險商品設計之監理 １１、採核備方式審查之商品： （１）財產保險業： (A)商業保險。但不包括採備查方式之保險商品。 12-1 保險商品設計之監理 １１、採核備方式審查之商品： （１）財產保險業： 　　　(A)商業保險。但不包括採備查方式之保險商品。 　　　(B)送審條文係參照「傷害保險單示範條款」、「團體傷 害保險單示範條款」或「旅行平安保險單示範條款」 設計之傷害保險。 　　　(C)經由合格之簽署人員簽署，並由與保險商相關之外部 專家簽署之個人保險。 責任保險、保證保險或信用保險之保險商品，主管機關得基於 財務安全或經營技術考量，改採核准方式審查。 12

12-1 保險商品設計之監理 （２）人身保險業： (A)送審條文係參照「人壽保險單示範條款」、「團體一 12-1 保險商品設計之監理 （２）人身保險業： (A)送審條文係參照「人壽保險單示範條款」、「團體一 年定期人壽保險單示範條款」、「傷害保險單示範條 款」、「團體傷害保險單示範條款」或「旅行平安保 險單示範條款」、「個人即期年金保險單示範條款 （傳統型、含保證給付）」、「利率變動型年金保險 單示範條款（甲型）」、「利率變動型年金保險單示 範條款（乙型）」設計，且屬單一保險種類之人壽保 險、傷害保險或年金保險。 　 (B)保險期間超過一年，且增加保障之附加條款（如重大 燒傷保險金給付附加條款、老年醫療提前給付批註條 款、生命末期保險給付、豁免保費、殘廢保險金給付 等），其成本由保險業自行吸收並依成本計提各種準 備金，且不影響公司財務健全者。 12

12-1 保險商品設計之監理 １２、採備查方式之商品： （１）財產保險業： 12-1 保險商品設計之監理 １２、採備查方式之商品： （１）財產保險業： 送審條文係依據「傷害保險單示範條款」、「團體傷害保險單示範條款」或「旅行平安保險單示範條款」設計之傷害保險。 財產保險業以其經核准或核備後一年內之保險商品，調整其附加費用率且其他內容均未變動之新送審商品。 各公私立機關（構）、學校以編列政府預算方式補助（採購）之一年期以下傷害保險或公共意外責任保險。但傷害保險據以提存各種準備金之保險費收入應依「一年期團體保險費率標準」辦理。 一年期員工團體傷害保險。其據以提存各種準備金之保險費收入應依「一年期團體保險費率標準」辦理。 僅商品名稱不同，餘均與已核准或核備之商品相同者。 其他經主管機關認定之保險。 12

12-1 保險商品設計之監理 下列商品應於銷售後十五日內，檢附保單（英文單附中文摘要）及保險商品內容說明書暨聲明書之光碟或磁片，彙報主管機關或其指定之機構，且不適用核准方式及核備方式規定者： 　 Ａ.海上保險。 　 Ｂ.航空保險。 　 Ｃ.工程保險。 　 Ｄ.核能保險。 Ｅ.產險公會報經主管機關核准、核備或備查之保險。 　 Ｆ.巨大保額或在台跨國外貿企業之商業火災保險。 　 Ｇ.其他經主關機關認定之保險。 12

12-1 保險商品設計之監理 （２）人身保險業： 送審條文係依據「人壽保險單示範條款」、「團體一年定期人壽保險單示範條款」、「傷害保險單示範條款」、「團體傷害保險單示範條款」、「旅行平安保險單示範條款」、「個人即期年金保險單示範條款（傳統型、含保證給付）」、「個人遞延年金保險單示範條款（傳統型、含保證給付）」、「利率變動型年金保險單示範條款（甲型）」、「利率變動型年金保險單示範條款（乙型）」設計，且屬單一保險種類之人壽保險、傷害保險或年金保險。 保險期間為一年以下，且增加保障之附加條款，其成本由保險業自行吸收並依成本計提各種責任準備金者。 各公私立機關（構）、學校以編列政府預算方式補助（或採購）一年期以下保險。其據以提存各種準備金之保費收入應依「一年期團體保險費率標準」辦理。 12

12-1 保險商品設計之監理 一年期員工團體保險。其據以提存各種準備金之保費收入應依「一年期團體保險費率標準」辦理。 12-1 保險商品設計之監理 一年期員工團體保險。其據以提存各種準備金之保費收入應依「一年期團體保險費率標準」辦理。 人身保險業以其經核准或核備後一年內之保險商品，除下列項目之調整外，其他內容未變動之新送審商品： 　　 Ａ.變更保險商品之名稱。 　　 Ｂ.調整計算保費之預定利率。 　　 Ｃ.被保險人職業及資格限制變更。 　　 Ｄ.保險給付內容增設計畫別，但僅限給付倍數增加以 利於保護選擇之增加。 　　 Ｅ.附加費用率調整。 　　 Ｆ.預定危險發生率調整。 　　 Ｇ.繳別係數之變更。 　　 Ｈ.因配合法令修正所作之變更。 12

12-2 保險商品行銷作業之監理 １、保險商品銷售前召開新商品會議應查核事項： （１）商品資訊之公布。 （２）精算數據上線及核對。 12-2 保險商品行銷作業之監理 １、保險商品銷售前召開新商品會議應查核事項： 　　（１）商品資訊之公布。 　　（２）精算數據上線及核對。 　　（３）再保險安排。 　　（４）資訊系統之設定及測試。 　　（５）條款、要保書、費率表等文件之印製。 　　（６）教育訓練。 　　（７）檢送主管機關所要求之資料至指定單位或 保險商品資料庫。 ２、保險業之行銷制度： 　　（１）直接行銷制度（業務員、電話行銷、otc、郵購等） 　　（２）間接行銷制度（保險代理人、保險經紀人） 12

12-2 保險商品行銷作業之監理 ３、保險行銷人員執業之監理： （１）資格取得。 （２）執業證書之取得。 12-2 保險商品行銷作業之監理 ３、保險行銷人員執業之監理： 　　（１）資格取得。 　　（２）執業證書之取得。 　　（３）兼業禁止（保險代理人、保險經紀人僅得擇一執業：代理人 產壽險僅得擇一執業，不得兼營）。 　　（４）文件簽署並依法負相關責任。 　　（５）文宣廣告應經所屬公司核可。 　　（６）負業務過失責任（所代理之保險公司負連帶責任）。 　　（７）行為之禁止（如挪用或侵占保費或保險金）。 ４、內部業務招攬處理制度及程序應包括之內容： 　　（１）代理人、經紀人、業務員與保險業之關係。 　　（２）招攬作業之處理準則及程序。 　　（３）其他主管機關規定應遵行之事項。 　　（４）保險業應確實執行其招攬則制度及程序，對於招攬人員未依規 定執行業務者，保險業應按其情節輕重予以警告或其他適當之 處置。 12

12-3 保險業核保作業之監理 ５、核保部門之功能： （１）訂定核保政策。 （２）制定核保準則。 （３）執行核保工作。 12-3 保險業核保作業之監理 ５、核保部門之功能： 　　（１）訂定核保政策。 　　（２）制定核保準則。 　　（３）執行核保工作。 　　（４）協助保險商品開發。 　　（５）評估核保績效。 　　（６）培育核保人員。 ６、核保人員之工作： 　　（１）選擇危險。 　　（２）決定承保條件。 　　（３）決定費率。 　　（４）決定承保比例或金額。 　　（５）損害防阻服務之提供。 12

12-3 保險業核保作業之監理 ７、內部核保處理制度及程序應包括之內容： （１）聘用核保人員之資格、職責、訓練及獎懲。 12-3 保險業核保作業之監理 ７、內部核保處理制度及程序應包括之內容： 　　（１）聘用核保人員之資格、職責、訓練及獎懲。 　　（２）核保作業之處理準則及程序。 　　（３）其他主管機關規定應遵行之事項。 　　（４）保險業應確實執行其核保制度及程序，對於核保人 員未依規定執行業務者，保險業應按其情節輕重予 以警告或其他適當之處置。 12

12-4 保險業理賠作業之監理 １、保險公證人之分類： （１）一般保險公證人：指向保險人或被保險人收取費 12-4 保險業理賠作業之監理 １、保險公證人之分類： 　　（１）一般保險公證人：指向保險人或被保險人收取費 用，為其辦理海上保險以外保險標的物之查勘、鑑 定及估價與賠款之理算、洽商而予以證明之人。 　　（２）海事保險公證人：指向保險人或被保險人收取費 用，為其辦理海上保險標的物之查勘、鑑定及估價 與賠款之理算、洽商而予以證明之人。 ２、保險公證人之職業限制： 　　（１）具備保險公證人之資格。 　　（２）取得執業證書。 　　（３）兼業禁止（兼有公證人、代理人、經紀人資格者僅能擇一執業）。 　　（４）文件之簽署並依法負相關責任。 　　（５）獨立公正執行業務。 　　（６）不得為其本身及有利害關係之委託人執行公證業務。 　　（７）不得有向保險契約當事人索取額外報酬等行為。 12

12-4 保險業理賠作業之監理 ３、訂定內部理賠處理制度及程序應包括內容： （１）聘用理賠人員之資格、職責、訓練及獎懲。 12-4 保險業理賠作業之監理 ３、訂定內部理賠處理制度及程序應包括內容： 　　（１）聘用理賠人員之資格、職責、訓練及獎懲。 　　（２）理賠作業之處理準則及程序。 　　（３）其他主管機關規定應遵守之事項。 　　（４）保險業應確實執行其核保制度及程序，對於核保人 　　　　　員未依規定執行業務者，保險業應按其情節輕重予 　　　　　以警告或其他適當之處置。 12

12-5 再保險作業之監理 １、再保險之功能： （１）分散危險。 （２）擴大承保能量。 （３）穩定損失經驗。 （４）增加利潤。 12-5　再保險作業之監理 １、再保險之功能： 　　（１）分散危險。 　　（２）擴大承保能量。 　　（３）穩定損失經驗。 　　（４）增加利潤。 　　（５）減輕提存準備金之壓力。 　　（６）便利業務移轉。 　　（７）獲取技術服務。 ２、每一危險單位自留額之限制： 　 保險業對於每一危險單位之保險金額扣除再保險金額 後，不得超過資本金或基金、公基金、特別準備金及未 分配盈餘總和之十分之ㄧ。 12

12-5 再保險作業之監理 ３、適格之分出對象 ４、未適格分出業務之處理： 保險業辦理再保險分出業務時，其對象未符合上述規定者， 12-5　再保險作業之監理 ３、適格之分出對象 　　（１）主管機關核准在中華民國境內專營或兼營再保險業務之保險業。 　　（２）經主管機關許可在中華民國境內專營或兼營在保險業務之外國保 　　　　　險業。 　　（３）經國際信用評等機構評等達一定等級以上之外國（再）保險組織。 　　（４）依照我國法律規定得經營再保險業務之（再）保險組織或風險分散 　　　　　機制。 　　（５）性質特殊經主管機關核准之（再）保險組織或風險分散機制。 ４、未適格分出業務之處理： 　　保險業辦理再保險分出業務時，其對象未符合上述規定者，　 　　應就該未適格分出再保險業務所致之影響，依照年度檢查報 　　表所規定之方式，調整其相關之負債及股東權益。 12

12-5 再保險作業之監理 ５、財務再保險之定義： 指保險人交付再保險費於再保險人，再保險人提供財務 12-5　再保險作業之監理 ５、財務再保險之定義： 　　指保險人交付再保險費於再保險人，再保險人提供財務 　　融通，並對於保險人所承擔之顯著危險所致之損失，負 　　擔賠償責任之契約。 ６、顯著危險之定義： 　　所稱顯著危險係指保險人所轉一之危險發生損失機率大 　　於百分之十其應收受再保險人款項現值與應交付再保險 　　人款項現值比率絕對值大於百分之十。 ７、財務再保險契約所移轉之危險： 　　於財產保險包括承保危險與時間危險；於人身保險視業 　　務種類與契約期間不同，包括死亡率、生存率、殘疾 　　率、解約率、投資報酬率或費用危險等一個或多個危 　　險。 12

12-5 再保險作業之監理 8、財務再保險契約之內容： 財務再保險契約之內容應至少包括下列條款： (1)再保險人之承保責任及給付內容。 12-5　再保險作業之監理 8、財務再保險契約之內容： 財務再保險契約之內容應至少包括下列條款： (1)再保險人之承保責任及給付內容。 (2)財務再保險契約得終止之條件。 (3)保險人喪失清償能力之處理。 (4)再保險人喪失清償能力之處理。 (5)保險人與再保險人間之帳務處理。 (6)其他經主管機關指定之事項。 9、辦理財務再保險處理程序： 保險業辦理財務再保險應訂定處理程序，經董事會通過後，報主管機關備查。處理程序應記載下列內容： (1)交易目的原則與方針（含交易動機、認定依據、權責劃分、績效評估等）。 (2)作業程序。 (3)會計處理程序。 (4)部控制及稽核制度。 (5)其他主管機關指定之事項。 12

12-5 再保險作業之監理 10、辦理財務再保險應揭露事項： 保險業辦理財務再保險，應於財務報表上或其附註內揭露下 列事項： 12-5　再保險作業之監理 10、辦理財務再保險應揭露事項： 保險業辦理財務再保險，應於財務報表上或其附註內揭露下 列事項： (1)辦理財務再保險之目的、理由及其預期效益。 (2)再保險費支出應攤回再保險賠款與給付及佣金（包含經 驗帳戶項下之任何額外應計費用及應收再保險業款項。） (3)當期辦理再保險所產生之淨損益。 (4)契約變更時應揭露其變更原因及其對損益之影響。 (5)其他主管機關指定之事項。 11、保險業辦理財務再保險業務時再保險業應符合之條件： (1)取得我國營業登記之專業再保險公司。 (2)經主管機關認可之信用評等機構評定為相當於中華信用 評等公司twAA等級以上之外國專業再保險公司。 12