焦慮 Anxiety 蕭惠樺 醫師/林勝豐 教授

前言 焦慮是一種普遍存於癌症病人的情形 一般而言雖然焦慮容易於年經女性身上出現; 但於癌症病人而言焦慮的情形, 並不受年齡, 性別, 婚姻狀況, 社會階層及教育狀況的影響而有所不同 癌症病人的盛行率 依HADS scale (Hospital Anxiety and Depression scale): HADS > 8: 18%~31% 焦慮是一種普遍存於癌症病人的情形,一般而言雖然焦慮容易於年經女性身上出現; 但於對於癌症病人而言,焦慮的出現 並不受病人的年齡, 性別, 婚姻狀況, 社會階層及教育狀況的影響而有所不同. 癌症病人焦慮的盛行率不低,依國外的統計,以 HADS(Hospital Anxiety and Depression scale)量表大於8分較嚴重的病人盛行率為18~31%.

焦慮於癌症病患 焦慮出現於癌症病患身上可能是一種 多樣化的症狀包括精神上的表現或是生理上的變化; 而出現的情形可為持續性或為陣發性 對於事情的正常反應, 或 到達病態的情形 多樣化的症狀包括精神上的表現或是生理上的變化; 而出現的情形可為持續性或為陣發性 焦慮的出現可在癌症確診前, 診斷中, 疾病中, 治療過程及疾病進展中產生 焦慮出現於癌症病患身上可能是一種對於事情的正常反應, 也可能已到達病態的情形. 而其症狀多樣化,包括精神上的表現或是生理上的變化; 而出現的情形可為持續性或為陣發性; 出現時機可在癌症確診前, 診斷中, 疾病中, 治療過程及疾病進展中產生.

可能引起焦慮的問題 病患會擔心: 診斷前 治療過程 未來 疾病的不確定感 診斷過程的不舒服 疼痛 治療的過程/副作用 自我影像(self-image)的改變 自我控制的失去並需要他人照顧 未來 疾病的復發或轉移 面臨死亡的挑戰 許多因素均會造成焦慮,病患於診斷前會因為疾病的不確定感,或診斷過程的不舒服而擔心; 也會於治療過程中因疼痛, 治療的過程或副作用,自我影像(self-image)的改變,自我控制的失去且需要他人照顧而擔心; 對於未來也會因擔心疾病的復發或轉移及面臨死亡的挑戰等等因素而焦慮.

急性症狀 心血管系統 呼吸系統 胃腸系統 心悸; 心速過快; 血壓上升; 胸悶胸痛 窒息感, 過度換氣症候群, 呼吸不順 腹痛, 噁心, 消化不良, 多食症 焦慮有許多症狀,其中急性出現的包括心血管系統:有心悸, 心速過快, 血壓上升, 胸悶胸痛; 呼吸系統:有窒息感, 過度換氣症候群, 呼吸不順; 胃腸系統:有腹痛, 噁心, 消化不良, 多食症;

急性症狀 自主神經系統 神經系統 精神系統 盗汗, 畏寒, 顏面潮紅, 頭暈 頭痛, 身體麻木, 手腳震顫 害怕, 和周圍或自我解離 神經系統:有頭痛, 身體麻木, 手腳震顫; 精神系統: 有害怕, 和周圍或自我解離等症狀.

慢性症狀 不安及躁動 多於或不合理之憂慮 失眠 肌肉緊繃 無力感 無法專心 舉棋不定, 無法做決定 而慢性症狀可能以長期的慢性問題來表現, 例如不安及躁動, 多於或不合理之憂慮, 失眠, 肌肉緊繃, 無力感, 無法專心,或舉棋不定, 無法做決定等症狀.

鑑別診斷 (1) 原發性焦慮症 適應障礙及自主神經功能障礙症 (adjustment disorder and somatoform autonomic dysfunction) 泛焦慮症 (generalized anxiety disorder) 恐慌症 (panic disorder) 畏懼症 (phobic disorder) 受創症候群 (post-traumatic stress disorder) 強迫症 (Obsessive-compulsive disorder) 對於焦慮的症狀須要予以鑑別診斷, 首先病人是否於罹病前已有精神疾患. 尤其是焦慮症, 如適應障礙及自主神經功能障礙症 (adjustment disorder and somatoform autonomic dysfunction); 或泛焦慮症 (generalized anxiety disorder); 或陣發性級的恐慌症 (panic disorder); 或對特定事物所產生的畏懼症 (phobic disorder); 或是遭遇重大事件後所遺留下的受創症候群 (post-traumatic stress disorder); 或強迫症 (Obsessive-compulsive disorder).

鑑別診斷 (2) 因癌症而引起之焦慮 一般焦慮反應 原發性焦慮症 可見於整個癌症的療程 預期性 反應性 因癌症而產心生新的焦慮症 泛焦慮症 (generalized anxiety disorder) 恐慌症 (panic disorder) 畏懼症 (phobic disorder) 受創症候群 (post-traumatic stress disorder) 或是因癌症而引起之焦慮, 而這種焦慮可能為一般的焦慮反應, 這種情形可見於整個癌症的療程,包括病人預期或對療程的反應性; 但也可能因癌症而引發符合精神疾病診斷的焦慮症, 包含焦慮症, 泛焦慮症 (generalized anxiety disorder), 恐慌症 (panic disorder), 畏懼症 (phobic disorder), 受創症候群 (post-traumatic stress disorder).

鑑別診斷 (3) 其他問題 憂鬱症 (depression) 藥物濫用 譫妄症 (delirium) 生理狀況: 腫瘤影響, 電解質不平衡, 感染症, 中樞神經影響 藥物副作用 鑑別診斷也包括須看病人有無其他問題, 包括有無憂鬱症 (depression), 有無酒精或其他的藥物濫用, 有無譫妄症 (delirium), 有無因腫瘤分泌物質的影響, 或電解質不平衡的影響,或病人有感染症, 或腫瘤侵犯中樞神經的影響,或有些藥物的副作用, 如乙型阻斷劑, 咖啡因等.

處理 支持療法 減少增加焦慮的情形 傾聽病人的想法及感受 充分溝通, 提供正確的訊息 糾正不當的觀念 幫病人預備可能會遇到的問題 睡眠剝奪 不好的疼痛控制 過多的藥物使用 (如caffeine, nicotine) 病人的處理先是以支持療法為主, 包括傾聽病人的想法及感受, 充分的溝通及提供正確的訊息, 糾正其不當的觀念,並幫病人預備可能會遇到的問題; 令外儘量減少增加焦慮的情形, 如減少病人睡眠的剝奪,提供良好的疼痛控制, 及減少不敝必要藥物使用 (如caffeine, nicotine).

處理 放鬆治療 呼吸放鬆 肌肉放鬆 冥想 放鬆課程 (生物回饋法, 瑜珈) 對於經藥物治療回覆者可施予放鬆治療 令外可以以放鬆治療, 如呼吸放鬆, 肌肉放鬆, 冥想及放鬆課程 (生物回饋法, 瑜珈)來幫助病人; 此種治療亦可用於對於經藥物治療回覆者.

藥物Benzodiazepines BZD 藥物為抗憂慮之首選藥物, 其有鎮定, 安眠, 抗憂慮, 肌肉鬆弛及抗癲癇之作用 分類 化學結構 依藥效長短 依藥效之半衰期而分為超短效, 短效, 中等效及長效. 但須注意有些代謝過程常有具活性代謝物之產生. 且藥效長短與吸收快慢並無直接關係 依適應症 依藥性, 有些具較強之催眠作用, 而有些抗焦慮作用較佳 藥物治療以Benzodiazepines (BZD)為抗憂慮之首選藥物, 其有鎮定, 安眠, 抗憂慮, 肌肉鬆弛及抗癲癇之作用. 而藥物的分類可依化學結構; 依藥效長短及依適應症.

處理 – 藥物Benzodiazepines 吸收 抗焦慮 催眠 劑量 (mg/day) Very-short acting Midazolan (Dormicum) 快 弱 強 7.5~45 Triazolam (Halcion) 0.125~0.25 Short acting Oxazepam (Serenal) 中 30~60 Alprazolam (Xanax) 0.5~6 Fludiazepam (Erispam) 0.5~1 Lorazepam (Ativan) 2~6 Temazepam (Restoril) 15~30 Estazolam (Eurodin) 1~2 BZD 藥可依藥效之半衰期而分為超短效, 短效, 中等效及長效. 但須注意有些代謝過程常有具活性代謝物之產生. 且藥效長短與吸收快慢並無直接關係;依藥性, 而藥物使用須依病人的需求, 如有些具較強之催眠作用, 而有些則有較佳抗焦慮作用.

處理 – 藥物Benzodiazepines 吸收 抗焦慮 催眠 劑量 (mg/day) Imtermitten acting Clonazepam (Rivotril) 快 中 弱 0.5~10 Chlordiazepoxide (Librium) 15~100 Long acting Clorazepate (Tranzene) 7.5~60 Diazepam (Valium) 強 2~60 Flunitrazepam (Rohypnol) 0.5~2 此為中效及長效藥物, 每種藥物須注意其劑量.

BZD副作用 各種BZD使用劑量可參考一般劑量 一般劑量之下不易成癮, 但對有過藥癮, 長期服用超短效或大量長期使用非短效者應注意 多數BZD之代謝須由肝臟氧化(oxydation),但如lorazepan, oxazepam, temazepam, triazolam等不經由氧化脢代謝, 較不會累積 若有顯著思睡的或步伐不穩的病人, 可以依一般人的一半或三分之一為開始 可以睡前給予以避免不良反應 老人因排出半衰期較長, 須注意藥量 治療一個禮拜以上須慢慢減量, 但一次減量不要高於10%~25% BZD藥物使用須小心, 一般劑量之下不易成癮, 但對有過藥癮, 長期服用超短效或大量長期使用非短效者應注意; 多數BZD之代謝須由肝臟氧化(oxydation),但如lorazepan, oxazepam, temazepam, triazolam等不經由氧化脢代謝, 較不會累積之效應出現; 若有顯著思睡的或步伐不穩的病人, 可以依一般人的一半或三分之一為開始, 以必免嚴重之副作用; 一開始可以睡前給予以避免嗜睡反應; 老人因排出半衰期較長, 須注意藥量以免過量; 治療一個禮拜以上後須慢慢減量, 但一次減量不要高於劑量的10%~25%.

BZD副作用 最常見的是鎮靜(sedation)及其衍生的疲倦和頭暈等 抗膽鹼作用: 視力模糊 偶而有影響認知功能及記憶之缺失, 幻覺 少數會有躁動及攻擊性的動作 停藥反應及耐藥性須小心 BZD還是有一些副作用,最常見的是鎮靜(sedation)及其衍生的疲倦和頭暈等作用; 抗膽鹼作用會有視力模糊的副作用; 偶而也會有影響認知功能及記憶之缺失, 產生幻覺的情形; 少數人會有躁動及攻擊性的動作. 使用時須小心耐藥性的出現, 而突然停藥須小心停藥反應.

Buspirone 1968首度合成,為非BZD類之抗焦慮藥物 具有顯著抗焦慮效果, 但無鎮靜及催眠作用 有頭痛頭暈及胃腸不適之抱怨 無戒斷及停藥反應 一般劑量: 5~20 mg tid 另外的抗焦慮藥物為Buspirone. 其為1968首度合成,是非BZD類之抗焦慮藥物. 此藥物具有顯著抗焦慮效果, 但無鎮靜及催眠作用, 是廣泛使用之抗焦慮藥物, 但須連續服用1~2星期才有效果為其缺點, 因此無法完全取代BZD. 此藥物也有頭痛頭暈及胃腸不適之副作用, 但無戒斷及停藥反應, 一般始用劑量為 5~20 mg tid.

抗憂鬱劑 為治療泛焦慮症, 恐慌症, 畏懼症及受創症候群等特殊形式之焦慮症狀 除了抗焦慮以外,可提供抗憂鬱作用 抗憂鬱劑 TCA (三環類) SSRI (選擇性血清素再吸收抑制藥) RIMA (A 型單胺氧化脢抑制劑) 其他 另一藥物為抗憂鬱劑.抗憂鬱劑為治療泛焦慮症, 恐慌症, 畏懼症及受創症候群等特殊形式之焦慮症狀所使用之藥物, 因除了抗焦慮作用以外,可提供抗憂鬱作用, 因病人常會合併有憂鬱的症狀. 而常用抗憂鬱劑種類可分以下幾類: TCA (三環類); SSRI (選擇性血清素再吸收抑制藥); RIMA (A 型單胺氧化脢抑制劑)及其他. 其他

抗憂鬱劑 劑量 (mg/day) TCA Imipramine (Tofranil) 75~150 SSRI Fluoxetine (sinzac) 20~60 Paroxetine (seroxat) 20~50 Sertraline (zoloft) 50~200 RIMA Moclobenide (aurorix) 300~600 此為常用抗憂鬱劑之種類及劑量.

抗精神藥物 擁有抗精神疾病(antipsychotic), 重鎮定效果(tranquilizer)及止吐效果(anti-emetic) 多用於焦慮合併有妄想,幻覺及譫妄之病人 或用於不適用其他抗焦慮藥物 (如呼吸抑制之病人), 或其他抗焦慮藥物無法提供良好療效的情形 抗精神藥物也可用於病人身上, 其擁有抗精神疾病(antipsychotic), 重鎮定效果(tranquilizer)及止吐效果(anti-emetic).一般多用於焦慮合併有妄想,幻覺及譫妄之病人, 或用於不適用其他抗焦慮藥物 (如呼吸抑制之病人), 或其他抗焦慮藥物無法提供良好療效的情形.

Risperidone (risperdal) 0.5~3 劑量 (mg) 給藥途徑 Haloperidol (Haldol) 0.5~5.0 PO,IV,SC,IM Olanzapine (zyprexa) 2.5~10 PO Risperidone (risperdal) 0.5~3 此為常用抗精神藥物之種類及劑量.

Haloperidol為最常用的抗精神藥物 0.5 mg IV slowly 每30~45 分鐘給予一次直到控制住 可改為口服控制 有椎體外路徑症候群(extrapyramidal syndrome)及惡性症候群(neuroleptic malignant syndrome)之副作用 新一代藥物較無此副作用, 但只有口服劑型 Haloperidol為最常用的抗精神藥物, 對於有嚴重症狀,如焦慮合併有妄想,幻覺及譫妄之病人, 可以以每30~45 分鐘給予 0.5 mg IV slowly直到情形控制住. 之後可改為口服劑型控制. 但有椎體外路徑症候群(extrapyramidal syndrome)及惡性症候群(neuroleptic malignant syndrome)之副作用. 其他新一代藥物較無此副作用, 但只有口服劑型使用.

其他藥物 抗組織胺藥物 Beta 阻斷劑 巴比妥酸鹽 有輕微抗焦慮作用及鎮靜, 止痛作用 因其自主神經系統之副作用較強, 且易增加顫妄及意識不清之機會, 因此須小心使 用 常會和止痛藥一起使用 Beta 阻斷劑 少單獨使用, 常用於心悸, 手抖等周邊現象 巴比妥酸鹽 因容易成癮所以少用 其他藥物還包括抗組織胺藥物, Beta 阻斷劑和巴比妥酸鹽.抗組織胺藥物有輕微抗焦慮作用及鎮靜, 止痛作用,常會和止痛藥一起使用, 但因其自主神經系統之副作用較強, 且易增加顫妄及意識不清之機會, 因此須小心使用; Beta 阻斷劑較少單獨使用, 常用於焦慮和併有心悸, 手抖等周邊現象的病人; 巴比妥酸鹽因容易成癮所以少用.

精神治療 個人治療和團體治療可有效減少焦慮 適用於較晚期的病人 幫助病人面對死亡及減緩其壓力 宗教信仰的介入 病友團體的互助 精神治療也可幫助病人, 如個人治療和團體治療可有效減少焦慮, 幫助病人面對死亡及減緩其壓力,適用於較晚期的病人. 並可讓宗教信仰的適時的介入及病友團體的互助來幫助病人.

流程 一般之評估 支持療法及放鬆治療 BZD臨時使用 有影響日常功能 BZD 長期使用,如 Lorazepam temazepam 抗精神疾病藥物 Haloperidol 此為治療病人的流程. 先對病人做一般之評估, 若有須要先給予支持療法及放鬆治療, 並視其必要予以BZD臨時使用. 對於已有影響日常生活及功能的病人可以給予BZD 長期的使用,如Lorazepam, temazepam等藥物; 若是有嚴重症狀則考慮抗精神疾病藥物. 若病人何有顯著之生理症狀, 可考慮加上乙型阻斷劑. 若是病人有特殊形式的焦慮症如恐慌症, 畏懼症, 則可考慮抗憂鬱藥物及行為治療使用. 若還是有嚴重之焦慮症狀則轉介予精神科專家. 有無生理性之症狀 使用乙型阻斷劑 恐慌症, 畏懼症 抗憂鬱藥物及行為治療 仍然焦慮 轉介精神科專家

結語 焦慮的情形是很常見於癌症的病人, 且這些症狀可出現於癌症治療的各個時期 一開始可以先給予支持性的方法及放鬆治療 BZD為第一線的控制藥物 接下來可以依情況需求增加其他類的藥物 對於焦慮症狀良好的評估及有效的處理, 為癌症病人治療上重要的一環 結語: 焦慮的情形是很常見於癌症的病人, 且這些症狀可出現於癌症治療的各個時期. 於評估後可先給予支持性的方法及放鬆治療. 藥物使用以BZD為第一線的控制藥物, 接下來可以依情況需求增加其他類的藥物, 以求良好的療效. 而對於焦慮症狀良好的評估及有效的處理, 為癌症病人治療上重要的一環.

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