姚建安 醫師 台大醫院家庭醫學部 主治醫師 台大醫院緩和醫療病房 主任 台灣安寧緩和醫學學會 秘書長 簡介安寧緩和 醫療之理念 姚建安 醫師 台大醫院家庭醫學部 主治醫師 台大醫院緩和醫療病房 主任 台灣安寧緩和醫學學會 秘書長

認識安寧緩和醫療的緣起 近代醫學的照護模式 安寧緩和醫療的宗旨 為何要有安寧緩和醫療

醫學的目標 TO CURE SOMETIMES - 偶而治癒(疾病) TO RELIEVE OFTEN - 常常紓解(痛苦) 西方醫學之父 西波克拉底　西元前五世紀 TO CURE SOMETIMES 　- 偶而治癒(疾病) TO RELIEVE OFTEN 　- 常常紓解(痛苦) TO COMFORT ALWAYS 　- 經常安慰(病人),使病人舒適

近代醫學照護模式 分久必合:全人照護模式 生物醫學模式：目前醫學界所多用，把人當作機械般看待，一旦沒有治癒希望的疾病，會被醫師視為”醫療失敗”。 身心社會靈性全人照護模式：死亡是不可避免的醫療議題，並且強調整體性地處理所有的苦痛。符合近代對於醫療人權的訴求!!

當今末期照顧的問題 I 1.末期病人日益增多－各國皆是，增加醫療費用(尤其是加護病房)的支出。 2.末期病人仍承受身、心、靈煎熬 －疼痛、各類症狀、情緒失調、畏懼死亡；追求善終或延長沒有生活品質的生命期!?

當今末期照顧的問題 II 3.末期病人往往會失去良好醫療支持 －醫病關係緊張、超長住院的壓力、被當作人球、認為醫療放棄、求救無門、病急亂投醫、人云亦云自主性喪失 4.末期病人無法得到良好社區照顧 －居家照顧會造成家庭經濟與人力照顧的沉重負擔、無法得到居家療護的資源、瀕死時被迫在醫院死亡

Hospice Palliative Care 1980年 （緩和醫療） 1988年成醫療專科 （安寧照顧） Quality of death Quality of life （死亡品質） （生活品質）

安寧療護的定義 (WHO, 2002) 1. 疼痛及其他痛苦症狀的緩解。 2. 肯定生命，同時也認知瀕死是生命的正常歷程。 1. 疼痛及其他痛苦症狀的緩解。 2. 肯定生命，同時也認知瀕死是生命的正常歷程。 3. 既不加速也不延遲瀕死的過程。 4. 整合心理與靈性層面的病人照護。 5. 提供支持系統以協助病人盡可能積極地活著直到死亡自然來臨。 6. 協助家屬能夠面對病人的疾病過程及其哀傷歷程。 7. 醫療團隊之合作來回應病人及家屬的需要。 8. 增進病人及家屬的生活品質，可影響整個疾病過程。 hospice policy

日本安寧療護之父 柏木哲夫教授 對安寧照顧(HOSPICE)的定義 Hospitality(親切)：病人，家屬，所有工作人員 Organized Care (團隊照顧) Symptom Control (症狀控制) Psychological Support (心理支持) Individualized Care (個別化的照顧) Communication (溝通) Education (教育)

安寧緩和療護可擴及的疾病 Historically, palliative care services have focused on patients with incurable cancer. 傳統上著重無法治癒的癌症，在英國約有90%是cancer access to palliative care should be based on need rather than diagnosis, 提供緩和醫療應該根據病人的需求而非診斷 (疾病的種類) and on that criterion many patients with non-malignant diseases qualify as well. 許多非癌症的末期病人也應該符合此準則，因為其困擾的症狀不亞於癌症

安寧緩和療護實施於 所有醫療的原則 著重在生活品質，包括良好的症狀控制。 全人醫療模式，考量病人的過去生活經驗和目前的情況。 照顧遭受致命疾病威脅的病人，及對其重要的所有人。 尊重病人的自主權和其選擇(如照顧地點，治療選項)。 強調開放和體貼的溝通，包括病人，家屬照顧者和醫療團隊。

末期病人的需求 痛苦減至最低。 得到舒適照顧、保有尊嚴。 獲得充分且正確的醫療資訊。 無悔的且有自主性的醫療抉擇。 作餘生規劃，與心願的完成。 圓滿看待有意義的人生。

Would you be surprised if the patient died in the next few months?

安寧緩和醫療-1 促使病人盡可能保有既存的功能，包括： 溝通設備 物理治療 輔具 語言治療 其他專業人員的協助

安寧緩和醫療-2 將既有功能發揮到最大效能 有行動力的病人: 目標為增進身體功能及日常生活的技能，避免造成失能。 無行動能力者: 目標為緩解疼痛、改善舒適性、降低照顧者負擔、減緩失能及嘗試增進功能。 需要各專業醫療科別之協助治療。

安寧緩和醫療-3 協助溝通、提供支持及特殊議題的討論，如 協助原醫療團隊說明疾病末期後，當作後續的溝通橋樑。 尋找適當的照護資源作情緒和靈性的支持。 協助病人完成預立指示(Advance Care Plan, ACP )，包括協助DNR (Do Not Resuscitate)的內容說明與簽署。

緩和醫療的三大目標 在病人方面，使其生活品質提高，並得以善終。 在家屬方面，使其哀慟得以輔導，並重新調適生活步調。 生死兩相安 醫療團隊道德觀肯定 在病人方面，使其生活品質提高，並得以善終。 在家屬方面，使其哀慟得以輔導，並重新調適生活步調。 在醫療團隊方面，使得其所有決策都有道德勇氣的決定，並且從中學習ˋ成長已獲致能力來照顧更多的病患。

緩和醫療的五全照顧 全家:以病患和其家屬為照顧中心。 全程:從一接觸開始到病患往生以後皆然。 無微不至的照顧理念與方式 全家:以病患和其家屬為照顧中心。 全程:從一接觸開始到病患往生以後皆然。 全隊:專業的醫療團隊，照料病患和家屬身、心、靈的需求。 全人:身、心、靈全面的照護。 全社區:落實”去機構化”的照顧，完成大部分病人”落葉歸根”的心願。

為何需要將非癌症的末期照顧 納入安寧療護的範疇內 根據民國96年衛生署統計，每年將近有十四萬人死亡，而癌症死亡人數才四萬多人。 每年有將近十萬位非癌症的末期病人需要安寧療護，以讓其獲致身心靈的平安。 配合未來老年人口的增加，安寧療護的全人化醫療理念要能走出來，服務更多的人。 符合安寧緩和醫療條例的立法精神，增進末期照顧的醫療品質，減少不必要的醫療糾紛。

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TIMING OF PALLIATIVE CARE IN DISEASE TRAJECTORY MOST COMMON IN HEART AND LUNG FAILURE

TIMING OF PALLIATIVE CARE IN DISEASE TRAJECTORY MOST COMMON IN DEMENTIA AND FRAILTY

安寧療護的發展 在過去三十年中蓬勃發展，為現代重症末期病人最先進的臨終照顧方式。 是國家癌症防治計畫不可或缺一環，提供全人化照顧，維護病人和家屬最佳生命品質，節省醫療成本。 據WHO，歐美先進國家或鄰近香港、日本之經驗，均認為完善的癌症防治計畫應包括安寧療護。 已成為評估國家經濟、文化發展重要指標之一，建構完善服務網絡更成為重要課題。

台灣安寧療護的發展 衛生署從民國85年起積極推動安寧住院及居家療護。 民國86年將安寧居家療護納入健保給付試辦計畫。 民國89年4月將安寧住院整合性照護納入全民健保給付試辦計畫。 為擴大癌症末期病人安寧之涵蓋率，自民國93年開始推動安寧共同照護服務，各醫院提供全人、全家、全隊及全程的醫療照護服務， 期所有癌症末期病人及家屬能享有安寧醫療服務。

住院接受安寧緩和醫療的前題 符合癌症末期 了解緩和醫療 立同意書

疼痛 靈性 生理症狀 心理 文化 社會 整體性痛苦

～ 給病人及家屬 最好的科技 最高的智慧 最大的愛心

臨床倫理議題思辨四象限評估 MEDICAL INDICATIONS 醫療因素考量 PATIENT PREFERENCES 病人意向考量 QUALITY OF LIFE 生命品質考量 CONTEXTUAL FEATURES 其他情境考量 引自 Jonsen, Siegler,Winslade. Clinical Ethics：A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 5th ed. New York, NY：McGraw-Hill;2002. 譯者：趙可式教授

安寧療護的精髓 見樹又見林:身心靈社會整體照顧與要求 vs 真正以病人為中心: 接納病人，不急著解釋或要求病人接受我們認為正確的方式 多重器官衰竭的不可抑的洪流 真正以病人為中心: 接納病人，不急著解釋或要求病人接受我們認為正確的方式 醫療照顧與死亡準備同時並進:兩者不相違背，也須如此才能掌握照顧的精髓 隨時檢討處置的適切性:只要合乎對病人照顧的適切性，當努力爭取; 若不適切，則須用心溝通!

人力配置 1.醫師 6.美術療育師 2.護理人員 7.營養師 3.社工師 8.藥師 4.臨床心理師 9.宗教師 5.志工群

安寧療護服務類型 安寧療護 服務 安寧居家 療護服務 安寧住院 療護服務 安寧門診 療護服務 安寧共同 照護服務 安寧療護 服務 安寧居家 療護服務 安寧住院 療護服務 安寧門診 療護服務 安寧共同 照護服務 民國93年國民健 康局試辦安寧共 同照護計畫 現有71家醫院成 立安寧共同照護 團隊 迄今未納入健保 給付 民國85年健保開 始試辦 民國98年9月正式 納入健保常態性 支付 現有64家院所提 供服務 一年健保支出約 0.36億元 民國89年健保開 始試辦 民國98年9月正式 納入健保常態性 支付(論日計酬) 現有37家醫院共 541床提供服務 民國97年健保支 出約5.42億元 同一般門診給付

心理社會需求 病患與家屬須同時評估 病情認知問題 情緒問題 焦慮、憂鬱、憤怒、孤立隔離、退縮等… 自殺或安樂死的想法、… 病人與家人關係 意見分歧、關係障礙、溝通障礙、… 經濟困難、遺產問題、後事處理問題 （團隊任何成員都可以評估，但不要一再重複）

末期之社會心理問題 1.疾病認知 2.情緒問題 3.家庭問題 4.經濟問題 5.安置問題 6.心願完成 7.後事交待 8.衝突的緩解－告白 9.如何告別 10.臨終場所問題 11.喪葬儀式 12.法律問題－DNR 13.遺產問題 14.保險問題

靈性需求 靈性：對「正法」的感應、證悟、與理解的能力 靈性上的助力 生命有價值與意義、受苦有意義、死亡有意義、相信死後生命、認、安祥/平安、有希望、能寬恕及被寬恕、衝突化解與和好、接受生命的限度等。 靈性上的困擾 生命無價值無意義、受苦無意義、恐懼死亡、無助、無希望/絕望、怨天尤人、憂鬱、罪惡感、不甘心、 不放心、憤怒、麻木、孤立隔絕、恩怨未化解、 不能寬恕、自憐、自殺意圖或行為等。 提升靈性的方式 生命回顧與肯定、宗教的幫助、對未知的死亡預先做安排等…

死亡準備 身體方面 瀕死症狀評估與處理、沐浴淨身、遺體護理 心理社會方面 教導家人聆聽/陪伴/溝通、心願完成、哀傷輔導 靈性方面 宗教準備、處理良心上的不安、肯定死後的歸宿 喪葬準備 往生地點的選擇 實務問題，如：死亡診斷書之取得、葬儀社/殯儀館之聯絡、…

悲傷輔導 社工室主辦之「悲傷輔導團體」 一、遺族大會 二、中年喪偶悲傷輔導團體 三、中年喪偶親職教育團體 四、青少年悲傷輔導團體 五、老年喪親悲傷輔導團體

悲傷輔導的目標 強化死亡/失落的現實感 死亡事件的敘述 生病過程的回顧 彌留時候的陪伴

漸進性致命疾病的共同需求 委婉的病情告知與同理心的心理支持 積極的症狀控制 生命照護倫理議題的思考 心理與靈性的關懷 舒適有尊嚴的臨終過程 家屬的陪伴與支持 悲傷輔導 38

預立醫囑 倫理上，尊重自主的原則，支持預立醫囑的作法。 法律上，國外大多肯定預立醫囑的作法與其法律效力。 「尊重自主」的倫理原則和 「知情同意」的相關法律規定也同意：病人或代理決定者可以決定不施行或終止醫師建議的維生性治療。

安寧緩和醫療條例 民國八十九年五月二十三日立法院制定，全文十五條。 民國八十九年六月七日總通公佈施行。 民國九十一年十一月二十二日立法院三讀通過條例修正案。

安寧共同照護之總目標 一、整合癌症計畫資源並建立專責單位 二、執行安寧共同照顧並進行品質監測以提升末期醫療照顧品質 三、強化醫療人員具備安寧緩和醫療的 知識、態度與技能

其他非癌症(涵括健保給付之疾病) 末期病人的需要

新制健保安寧照護 住院收案條件 I. 癌症末期病人： 病患或家屬同意接受安寧療護，並簽署選擇安寧緩和醫療意願書或同意書(必要條件)。 確定病患對各種治癒性治療效果不佳(必要條件)。 無法提供進一步之症狀改善而轉介時。 病情急劇轉變造成病人極大不適時，如 高血鈣 脊髓壓迫 急性疼痛 嚴重呼吸困難 惡性腸阻塞 出血 腫瘤(塊)潰瘍 嚴重嘔吐 發燒，疑似感染 癲癇發作(Seizure) 急性瞻妄 急性精神壓力，如自殺意圖

II. 末期運動神經元病人 末期運動神經元病患，不接受呼吸器處理，主要症狀有直接相關及／或間接相關症狀者。 直接相關症狀：虛弱及萎縮、肌肉痙攣、吞嚥困難、呼吸困難。 間接相關症狀：睡眠障礙、便秘、流口水、心理或靈性困擾、分泌物及黏稠物、低效型通氣不足、疼痛。 末期運動神經元患者，雖使用呼吸器，但已呈現瀕臨死亡徵象者。

主診斷為下列八大非癌疾病， 且已進入末期狀態 老年期及初老期器質性精神病態 其他大腦變質 心臟衰竭 慢性氣道阻塞，他處未歸類者 肺部其他疾病 慢性肝病及肝硬化 急性腎衰竭，未明示者 慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者

緩和醫療常見之倫理困境 自主性 ：以尊重病人，滿足病人需求為主要精神，在實際常面臨與家屬的要求與醫療人員的專業有所衝突的困境。 行善 及不傷害原則原則：常用在照顧策略 及治療決定時利弊的分析，例如告知病情真相、藥物使用利弊權衡等。 公平性:即個人需求與社會資源分配之均衡，如照顧場所的選擇及安排等。

台大醫院緩和醫療病房 研究經驗 曾發生人數（百分比） 82(33.3) 79(32.1) 62(25.2) 61(24.8) 常見的倫理困境： 照顧場所 病情告知 水分營養 治療方向 藥物使用 輸血 末期鎮靜 偏方使用 曾發生人數（百分比） (84.6～85.6，人數214) 82(33.3) 79(32.1) 62(25.2) 61(24.8) 47(19.1) 18(7.3) 11(4.5)

表示對末期病人的照顧仍不足，我們應繼續追求改善緩和醫療的服務。 對安樂死的看法 社會對主動性安樂死的過度關注， 表示對末期病人的照顧仍不足，我們應繼續追求改善緩和醫療的服務。 (Australian Association for Hospice and Palliative Care，1995)

安寧緩和醫療條例 ( Natural Death Act, 2000 Taiwan) 亞洲先驅 (First one in Asian-Pacific countries) 保護末期瀕死病人醫療自主權益(protect the dignity of dying patient)

條例的目的: (第一條:為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例) 安寧緩和醫療:以專業團隊照顧的模式，減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性ˋ支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。 有別於傳統病房以醫師為導向的醫療。

安寧緩和醫療的迷思？ 1.等死的場所？ 2.不延長生命？不救命？ 3.花錢的醫療？ 4.是安樂死？

善終指標評估 （2000.4~2003.4, N＝744） Mean S.D 2.31 0.79 18.32＊＊＊ 2.72 2.37 t 值 1.了解自己 死之將近 住院時 2.31 0.79 18.32＊＊＊ 過世時 2.72 0.54 2.心平氣和 接受 2.37 0.70 16.91＊＊＊ 0.52 3.後事交代 安排 2.67 0.75 6.71＊＊＊ 2.78 0.62 4.時間恰當性 2.46 0.91 11.90＊＊＊ 2.77 0.61 5.身體舒適性 2.02 0.67 28.93＊＊＊ 0.48 6.善終指標 總分 11.83 2.86 25.22＊＊＊ 13.71 2.04 *** p<0.001

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