住院病历 书写规范 医务处：张 毅 TAIHE 1965 HOSPITAL

病历的档案作用 1、医务人员诊疗活动的工作记录 2、患者疾病转归的档案 3、直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平 4、为医院管理提供宝贵信息 5、为医教研提供基础资料

病历的证据作用 1、病情发展的原始记录; 2、医疗事故技术鉴定的重要证据; 3、医疗人身伤害民事诉讼的原始证据; 4、医疗费用支付及赔偿的重要依据; 5、提出疾病诊断书和病情证明的重要依据;

病历质量问题 （1）前后矛盾，出入很大,主要表现为将其他人员的病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突； 1、病历失实 （1）前后矛盾，出入很大,主要表现为将其他人员的病程记录直接粘贴过来,导致相关信息冲突； （2）任意修改, 涂改仍存在,电子打印完后随意划线更正； （3）事故发生后补记或加记；

病历质量问题 2、病历记录不完整 （1）填写项目不全，缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱，无相应抢救记录； （2）诊断填写不准确，不严密或遗漏； （3）病历资料收集不实，未将有关检查报告、知情同意书等收入；

病历质量问题 （4）病历书写不一致，实习医生与住院医生有矛盾、医生与护士记录生命体征有出入、同一医生前后有矛盾； （5）病历描述不准确，出现错别字、漏字、笔误、标点符号不规范等； （6）病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等现象。

病历书写总体要求要诀 一个中心：留下证据 两个基本点： 法律意识 自我保护意识 四项基本原则： 真实、客观、完整、准确

相关法规及规范性文件 国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令） 卫生部《医疗机构病历管理规定》 （卫医发[2002]193号） 卫生部《住院病案首页》 （卫医发[2001]286号） 省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》 （鄂卫发[2008]55号） 省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》 （鄂卫函[2008]249号） 卫生部《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号 ）

写好病历的基本要求 原则 书写 内容 文字工整 客观 字迹清晰 真实 表达准确 准确 语言通俗 及时 标点正确 完整 www,378700000.com 写好病历的基本要求 原则 书写 文字工整 字迹清晰 表达准确 语言通俗 标点正确 内容 客观 真实 准确 及时 完整

总体评价 病历书写质量总体评价 诊断准确完整 辅助检查恰当 治疗及时合理 病情告知及时 处方书写规范 费用合适  病历书写质量总体评价 诊断准确完整 辅助检查恰当 治疗及时合理 病情告知及时 处方书写规范 费用合适 TAIHE 1965 HOSPITAL

写好病历的基本要求 细则 病历书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文 语言

写好病历的基本要求 细则 取消医嘱：红墨水 其它：蓝黑墨水 墨 水

写好病历的基本要求 细则 修 改 错字：应当用双线划在错字上，在空白处加以 改正 添加：保持原记录清晰可辨认，在空白处书写 要签名、注明修改时间、修改次数 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹 修 改

写好病历的基本要求 细则 实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并手加签名 签 名 ╱

写好病历的基本要求 细则 时 效 （1） 入院记录：24小时内完成 首次病程记录：8小时内完成 上级医师首次查房记录：48小时内完成 2011-02-21 10:00 细则 入院记录：24小时内完成 首次病程记录：8小时内完成 上级医师首次查房记录：48小时内完成 主治医师查房记录：每周至少2次 副主任医师查房记录：每周至少1次 转出记录：出科室前完成 转入记录：24小时内完成 时 效 （1）

写好病历的基本要求 细则 时 效 （2） 病危：随时记录或至少每天1次 病重：至少每2天1次 抢救记录：在抢救结束后6小时内完成 病情稳定：至少每3天1次 时 效 （2）

写好病历的基本要求 细则 时 效 （3） 术前小结和术前讨论：术前完成 术前：前一天应有病程记录 术后：连续3天，每天至少一次病程记录 术后3天内应有手术者查看患者的记录 时 效 （3）

写好病历的基本要求 细则 时 效 （4） 出院前病程记录：前一天和当天均应有 病案首页：出院（或死亡）后24小时内完成 出院（死亡）记录：出院后（死亡） 24小 时内完成 死亡病例讨论记录：死亡一周内完成 时 效 （4）

病历书写人员资格要求 1、病历书写应当由相应医务人员签名 2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历 2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持 TAIHE 1965 HOSPITAL

患者签名要求 患者本人签署同意书 法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力） 由近亲属签字（患者因病无法签字） 患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的） 医院负责人或被授权人签字（为抢救患者） TAIHE 1965 HOSPITAL

病历管理要求 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。(由于重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完整保存的情况除外。) 医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供病历及相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故的责任。 TAIHE 1965 HOSPITAL

不能复印或者复制的病历资料，包括组织穿刺活检涂片、手术病理切片、X光片等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者或其代理人办理借出手续后方可借阅，并在规定时间内归还。 TAIHE 1965 HOSPITAL

住院病历内容 住院病历 入院记录(住院志) 病程记录 特殊记录 知情同意书 辅助检查申请单和报告单 医嘱单 体温单和护理记录等部分构成（略）  住院病历 入院记录(住院志) 病程记录 特殊记录 知情同意书 辅助检查申请单和报告单 医嘱单 体温单和护理记录等部分构成（略） TAIHE 1965 HOSPITAL

入院记录（住院志） （八部分组成） 一般项目 病史 体格检查 专科检查 辅助检查 病史小结 初步诊断 医师签名 TAIHE 1965 HOSPITAL

【一般项目】 书写注意事项： 各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月， 10岁以上者记录为岁。 入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。 病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。 应在显著位置标明过敏史，无过敏史注明“无”，若有过敏史，需写明过敏药品及食品名称，幷描述过敏症状。 TAIHE 1965 HOSPITAL

包括1-3个主要的症状或体征的发展经过 【病史】 要求按时间的顺序，重点地分条列举，文字简明扼要，一般不宜超过15个字，最多20个字 1、主诉（chief complaints ）：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。 包括1-3个主要的症状或体征的发展经过 要求按时间的顺序，重点地分条列举，文字简明扼要，一般不宜超过15个字，最多20个字 反映病情轻重与急缓，对某系统疾患的诊断线索 对无症状或体征表现，可用检查发现+时间 再入院患者或无上述资料而诊断明确者，方可用病名+时间 TAIHE 1965 HOSPITAL

病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。 【病史】 1、主诉 书写注意事项： 书写应简明扼要。 有多个症状时按时间的先后顺序书写。 病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。 TAIHE 1965 HOSPITAL

现病史 history of present illness 【病史】 现病史 history of present illness 患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。包括从发病前的诱因、疾病的发生、直至本次就诊时疾病的发展及其变化的全过程 1、起病情况 包括起病时的状态或环境及发病具体时间，发病缓急、发病有关的病因与诱因，发病缓急。诱因应包括病人的思想情况和病前精神因素。患病时间指起病到就诊或入院的时间。按时间顺序记录病史 TAIHE 1965 HOSPITAL

病史】 （二） 现病史 history of present illness 2、主要症状的特点 症状出现的部位、性质、程度、持续时间，缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助 3、病情的发展与演变 过程中主要症状变化或新症状的出现，包括主要症状性质的改变，病情呈持续性或间歇发作，是进行性加重还是逐渐好转，及促使恶化或缓解的因素 TAIHE 1965 HOSPITAL

【病史】 （二） 现病史 history of present illness 4、伴随症状 主要症状外同时出现一系列的其他症状，伴随症状常常是鉴别的依据。要注意伴随症状出现的时间，特点（部位、性质）及其演变过程，并了解其与主要症状之间的相互关系。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴定诊断意义 TAIHE 1965 HOSPITAL

【病史】 （二） 现病史 history of present illness 5、诊治经过 包括发病后的诊断及治疗经过，患病后的已经接受过其他医疗单位检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、已进行治疗则应问明用过的药物名称、剂量、时间和疗效，不良反应等， 为本次诊治提供参考。 6、病程中的一般情况 包括发病后的 精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便的情况 TAIHE 1965 HOSPITAL

【病史】 3、既往史 past history 既往的健康状况 过去曾经患过的疾病：特别是与现患病有密切关系的疾病名称、诊断依据、治疗经过、目前情况 外伤史 手术史 预防注射史 对药物、食物和其他接触物的过敏史 传染病接触史等 TAIHE 1965 HOSPITAL

家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 TAIHE 1965 HOSPITAL

体 格 检 查 生命体征： 体温 ℃ 脉搏 次/分□ （1规则 2不规则 ） 呼吸 次/分□ （1规则 2不规则 ） 血压 / mm Hg 体 格 检 查 生命体征： 体温 ℃ 脉搏 次/分□ （1规则 2不规则 ） 呼吸 次/分□ （1规则 2不规则 ） 血压 / mm Hg 一般情况： 发育□：1正常2不良 3超常 营养□： 1良好2中等3不良4恶病质 神志□：1清楚 2嗜睡 3 模糊 4昏睡 5浅昏迷 6中度昏迷 7深昏迷 8谵妄 表情□：1自如 2其他 检查合作□：1是 2否 体型□：1无力型2正力型3 超力型 步态□：1正常2不正常 体位□：1自动体位 2被动体位 3 强迫体位

【体格检查】 按照身体各个系统和器官顺序书写。 书写内容 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。 TAIHE 1965 HOSPITAL

【体格检查】 生命体征单独一行书写。 详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。 注意用词准确 按照身体各个系统和器官顺序书写。 书写注意事项 生命体征单独一行书写。 详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。 注意用词准确 TAIHE 1965 HOSPITAL

【专科情况】 各专科可根据需要记录专科特殊情况 外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况 妇科记录女性生殖器相关情况 儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病 神经科记录病变的定位定性和病变范围 其他科如无专科需要，可以不写专科情况 TAIHE 1965 HOSPITAL

【辅助检查】 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果 书写注意事项： 写明检查日期。 其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论 入院时无辅助检查资料时，可写空缺 TAIHE 1965 HOSPITAL

【摘要】 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 TAIHE 1965 HOSPITAL

【摘要的内容】 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） TAIHE 1965 HOSPITAL

【初步诊断】 经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。 书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。 书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。 TAIHE 1965 HOSPITAL

【医师签名】 包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧。 书写注意事项： 进修、实习医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。 医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。 TAIHE 1965 HOSPITAL

病程记录书写 ㈠ 首次病程记录 ㈡ 日常病程记录 ㈢ 上级医师查房记录 ㈣ 穿刺操作记录（略） ㈤ 交（接）班记录（略） ㈥ 转科记录 （略） ㈦ 阶段小结 ㈧ 术前小结 ㈨ 术后记录（略） ㈩ 抢救记录和死亡情况记录 (十一)出院记录和死亡记录 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈠ 首次病程记录 经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。 书写内容： 第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。 第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果，其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。 医师在末行右顶格签名。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈡ 日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由实习医师和试用期医师书写，但须由本院经治医师审核签字。 书写内容： 第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。 记录重点显示确定诊断的时间和依据，治疗用药依据和疗效的判定，病情变化情况，临床观察指标，预测可能出现的病情变化和处理方法，疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。 每段末端同行右顶格由记录医师签名 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈡ 日常病程记录 书写注意事项： 入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录； 入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间； 病情稳定患者至少3天记录一次； 出院前应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈢ 上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。 书写内容： 第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。 另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈢ 上级医师查房记录 书写注意事项： 主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。（三级查房） 上级医师每周查房记录不少于2次。 上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师审核签名并注明时间。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈣ 穿刺操作记录 进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。 书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位及定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。记录者和指导医师签名并注明职称。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈤ 交（接）班记录 患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。 1、交班记录：原经治医师在交班之前书写的记录。 书写内容：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈥ 转科记录 患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。 1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。转出记录在患者转出科室前书写完成。 书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名。 TAIHE 1965 HOSPITAL

2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。 书写内容：第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过，目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈦ 阶段小结 患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名。 书写注意事项：交（接）班记录、转科记录可代替阶段小 结。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈧ 术前小结 患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。 书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈩ 抢救记录和死亡情况记录 1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 书写内容： 书写注意事项： 第一行左顶格书写抢救的日期和时间，其后居中标明抢救记录。另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及职称，记录医师签名。 书写注意事项： 记录抢救时间应当具体到分钟。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈩ 抢救记录和死亡情况记录 2、死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。 书写内容： 书写注意事项： 第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。另起行空两格书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对病人家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名。 书写注意事项： 重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时内完成。 TAIHE 1965 HOSPITAL

(十一)出院记录和死亡记录 书写内容： 第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录。 1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。 书写内容： 第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明出院记录。 另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数， 分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名 TAIHE 1965 HOSPITAL

入院日期：年．月．日 出院日期；年．月．日 住院天数： 入院时情况： 入院诊断： 住院经过：诊断和治疗 出院时情况： 出院诊断： 治疗效果： 出院医嘱： 1、注意事项 2、治疗措施 3、复诊要求 TAIHE 1965 HOSPITAL

(十一)出院记录和死亡记录 1、出院记录 书写注意事项 经治医师签名。 入院诊断应与初步诊断相同。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。 患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。 TAIHE 1965 HOSPITAL

(十一)出院记录和死亡记录 2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。 书写内容： 第一行左顶格书写记录日期，其后居中标明死亡记录。 另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数 分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因， 最后由医师签名 TAIHE 1965 HOSPITAL

(十一)出院记录和死亡记录 2、死亡记录 书写注意事项： 死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。 患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。 TAIHE 1965 HOSPITAL

三、特殊记录书写 ㈠ 会诊记录 ㈡药师查房记录 ㈢ 术前讨论记录 ㈣ 麻醉记录 ㈤ 手术记录 ㈥ 手术护理记录 ㈦ 疑难病例讨论记录 ㈧ 死亡病例讨论记录 ㈨ 住院病案首页 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈦ 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容 讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的具体讨论意见和主持人小结，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈦ 疑难病例讨论记录 书写注意事项： 每位医师讨论意见和主持人小结应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。 讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录内。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈧ 死亡病例讨论记录 患者死亡一周内，由科主任或主任医师、副主任医师主持对死亡病例进行讨论分析的记录。 书写内容： 书写注意事项： 讨论日期、时间和地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情经过，各位医师的讨论意见，讨论认可的死亡诊断及死亡原因，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项： 讨论认可的死亡诊断及死亡原因与住院病案首页填写的死亡诊断及死亡原因一致。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈨ 住院病案首页 按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发[2001]286号）的规定内容逐项书写。 书写注意事项： 注意在住院期间询问和记录患者的出生日期。 填写完整的诊断，区分各项主要疾病、并发病、伴发病。 明确记录病理或病原学诊断及取材方法。 签名各栏目不空项，如无住院医师时其栏目由上级医师代签。   TAIHE 1965 HOSPITAL

知情同意内容 确认信息 住院志签名 入院告知 了解病情 疑难 危重 方案 知情同意 名称 目的 优缺点 风险 内固定材料 新技术 住院志签名 入院告知 了解病情 疑难 危重 方案 内固定材料 新技术 知情同意 名称 目的 优缺点 风险 放弃或拒绝的风险

知情同意书 知情同意书 ㈠ 知情同意书签字要求 ㈡ 手术同意书 ㈢ 麻醉协议书 ㈣ 病危通知书 ㈤ 特殊检查治疗同意书 ㈥ 病情告知书 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈠ 知情同意书签字要求 知情同意的主体—患者及家属 ● 《执业医师法》26条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果； ● 《医疗事故处理条例》11条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如是告知患者，及时解答其咨询。 ● 《病历书写基本规范》10条； ●三者《执业医师法》效力最高 ； ●医方的告知对象原则上首先应当是患者本人，特别是涉及个人生活方式和观念的问题应尊重患者意见。 TAIHE 1965 HOSPITAL

特殊检查治疗的定义 特殊检查治疗是指具有下列情形之一的诊断治疗活动（《医疗机构管理条例实施细则》第88条〔1994年8月29日卫生部令35号〕）： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈤ 特殊检查治疗同意书 书写内容： 特殊检查项目包括： 特殊治疗项目包括： 特殊检查或治疗项目名称、目的、必要性、可能出现的并发症、检查或治疗的风险、所需的费用估计、患者签名、医师签名。 特殊检查项目包括： 胸腔穿刺、腰椎脑脊液穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心包穿刺、内窥镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检、胸腔引流等。 特殊治疗项目包括： 输血或血液制品、抗癌化学药物治疗、介入治疗、放射治疗、气管插管、气管切开等。 输血治疗同意书和输血申请单要求用中文“阳性”或“阴性”填写血液传染病的化验结果。 TAIHE 1965 HOSPITAL

病情告知书可另页书写，亦可书写于病程记录内，书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。 ㈥ 病情告知书 当患者疾病确诊或病情出现变化时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知确诊疾病的危害和预后、病情变化及所需要采取的措施、并由患者亲属或关系人签署知情的医学文书。 病情告知书可另页书写，亦可书写于病程记录内，书写于病程记录内时在首行居中标明病情告知。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈥ 病情告知书 书写内容：确诊疾病的危害和预后，病情变化或病人搬动可能出现的危险，拒绝检查或治疗可能出现的风险，患者亲属或关系人确认对风险的认知，病情告知的日期和时间，患者亲属或关系人知情签名并注明其相关关系，经治医师或值班医师签名。 书写注意事项：确诊疾病或病情变化以及拒绝检查或治疗的风险应及时告知。住院期间至少有一次病情告知。如患者家属或关系人拒绝签字，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签字证明。 TAIHE 1965 HOSPITAL

【知情同意书的质量评价】 书写有各种必要的知情同意书。 知情同意书各项内容清楚明白。 患者或家属及关系人签字清楚。 医师签名清楚。 无不恰当语言。 TAIHE 1965 HOSPITAL

申请单 辅助检查包括采取人体标本进行的检验和对人体进行的检查，前者包括血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、体腔内液体化验、细胞和组织病理检查等， 检查包括X线检查、CT检查、磁共振检查、心电图检查、超声检查、核素扫描、肺功能检查等。 检验报告单应左对齐按顺序粘贴，检查报告单按顺序附在病程记录和特殊记录之后。 TAIHE 1965 HOSPITAL

㈠ 检验申请单 由经治医师填写的患者住院期间需要做检验的申请。 书写内容（完整性）  由经治医师填写的患者住院期间需要做检验的申请。 书写内容（完整性） 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名 TAIHE 1965 HOSPITAL

医嘱书写 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效。 临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。 TAIHE 1965 HOSPITAL

病案评级标准 终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。 .运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。

运行病历检查中，检查重点： 1、入院记录未在患者入院后24小时内完成; 2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成; 3、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内 完成; 4、普通会诊记录未在发出会诊申请后48小时内完成; 5、交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定时 间内完成; 6、有创检查(治疗)操作记录未在操作结束后24小时内完成; 7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内补记; 8、手术病例无术者术前查看病人的记录; 9、中等以上择期手术无术前讨论记录; 10、手术记录未在术后24小时内完成;

11、麻醉记录未在术后即刻完成; 12、术后病程记录未在术后即刻书写完成; 13、手术、麻醉、输血及有创操作病历缺患者签署意见并签名的知情同意书或委托书; 14、已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录; 15、有明显涂改; 16、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的 原则性错误; 17、在病历中摹仿或代替他人签名; 18、医疗记录与护理记录内容不一致; 19、需上级医师冠签的各种记录及医嘱未及时冠签； 20、书写不整洁、字迹难认、记录不规范。

一票否决 (丙级病历) 当病历中缺如下项目时为丙级病历:(单项否决共9项) 1、无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内 完成； 2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成； 3、小手术缺手术术前小结； 4、择期中等以上手术缺术前讨论记录； 5、缺急诊抢救手术记录； 6、缺手术记录或未在患者术后24小时内完成； 7、缺麻醉记录单或麻醉记录； 8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名 的知情同意书； 9、有涂改或伪造行为。

乙级病历扣分标准 乙级（扣10分）项共8项： 1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院 （或死亡）后24小时内完成； 2、诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规 范要求 3、缺死亡病例讨论记录 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入 院后48小时内完成； 5、无有创检查（治疗）操作记录或未在操 作结束后24小时内完成； 6、非患者签名授权委托书； 7、非授权委托人签署的知情同意书； 8、系拷贝行为导致的严重错误；

提高病历质量的几点思考 重视病案的客观性和真实性 采用写实性方法记录有关内容 签署必要的医患合同 病程记录做到“勤记、多记” 如实记录医患之间沟通的结果 高度注意病历中记录的内在联系 和逻辑性

总言之 病案书写质量 反映了服务质量 决定了法律责任 病案质控质量 提高了书写质量

谢 谢 ！