第八章 常见急症的现场急救 第一节 昏迷 第二节 窒息 第三节 心脏骤停和心脏性猝死 第四节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 第五节 原发性高血压 第八章 常见急症的现场急救 第一节 昏迷 第二节 窒息 第三节 心脏骤停和心脏性猝死 第四节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 第五节 原发性高血压 第六节 脑血管意外

第一节 昏迷 昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。

一、昏迷的临床症状 1.浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽发射、眼球运动、咳嗽反射可以存在。生命体征无明显改变。 2.中昏迷 对周围事物无反应，激烈的刺激可出现防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射减弱。生命体征已有改变。 3.深昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、浅反射均消失，生命体征明显改变。

二、昏迷的伴随症状 发热：见于脑炎、脑膜炎及重度感染性疾病。 呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥、有机磷等中毒。 瞳孔散大：见于颠茄、酒精等中毒以及低血糖状态。 瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥、有机磷等中毒。 心动过缓：颅内高压、心脏病(房室传导阻滞）、吗啡中毒等。 高血压：见于高血压脑病、脑血管意外、尿毒症。 低血压：见于各种原因的休克。 皮肤黏膜改变：如出血点、紫癜可见于重度感染和出血性疾病。 体温过低：低血糖、甲减、酒精中毒等。

三、昏迷的处理 在船上发生昏迷病人，主要是对症处理。 (1)首先要观察生命体征。 (2)当发现病人呼吸与心跳停止时，必须进行胸外心脏按压术，与此同时对进行人工呼吸，并应用呼吸兴奋剂，如洛贝林、可拉明肌肉注射，强心药肾上腺素心内注射。可用促醒剂如纳洛酮胞二磷胆碱、醒脑静等药物。 (3)加强护理，避免碰伤，头侧位防止呕吐引起窒息，保持呼吸道顺畅，防止舌后坠出现梗塞性呼吸困难。有条件时吸入氧气。注意保暖，及时用无线电联系，尽早送岸上救治。

第二节 窒息 人体的呼吸过程由于某种原因受阻或异常，所产生的全身各器官组织缺氧，CO2潴留而引起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理状态。 当人体内严重缺氧时，器官和组织会因为缺氧而广泛损伤、坏死，尤其是大脑。 气道完全阻塞造成不能呼吸只要1分钟，心跳就会停止。只要抢救及时，解除气道阻塞，呼吸恢复，心跳随之恢复。 窒息是危重症最重要的死亡原因之一。

一 、窒息的原因 机械性窒息：因机械作用引起呼吸障碍 ，如缢 、绞、扼颈项部、用物堵塞呼吸孔道、压迫胸腹部以及患急性喉头水肿或食物吸人气管等造成的窒息。 中毒性窒息：如一氧化碳中毒，大量的一氧化碳由呼吸道吸人肺 ，进入血液，与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，阻碍了氧与血红蛋白的结合与解离，导致组织缺氧造成的窒息。 病理性窒息：如溺水和肺炎等引起的呼吸面积的丧失。 脑循环障碍引起的中枢性呼吸停止。 新生儿窒息及空气中缺氧的窒息：如关进箱、柜内，空气中的氧逐渐减少等。

二、窒息的临床表现 1.呼吸极度困难，或呼吸带有杂声。 2.昏迷或半昏迷状态，不能说话。 3.皮肤、口唇、颜面和指甲青紫。 4.心跳快而微弱，呼吸浅弱不规则，血压下降。 5.心脏、呼吸停止，瞳孔散大，全身反射消失，最后死亡。

三、窒息的急救 根据不同的原因采取不同的救护。 如系呼吸道梗塞，应尽早、尽快解除呼吸道阻塞 对于中毒性窒息应注意发生起火或爆炸危险。 密闭场所须带防救设备，迅速将病人转移至空气新鲜通风场所。 勒颈窒息应迅速割断绳索，将病人平躺，松开病人衣领。 以上情况若呼吸心跳已停止，应紧急进行心脏复苏术。

海姆立克（Heimlich）急救法

第三节 心脏骤停和心脏性猝死 一、定义 心脏骤停：心脏射血功能突然停止。 心脏性猝死：由于心脏原因引起的无法预测的自然死亡。 第三节 心脏骤停和心脏性猝死 一、定义 心脏骤停：心脏射血功能突然停止。 心脏性猝死：由于心脏原因引起的无法预测的自然死亡。 病人可能有或无心脏病史，在急性症状开始的 1 小时内发生心脏骤停，导致脑血流突然中断，出现意识丧失，救治不及时——死亡。

二、病因 心脏血管疾病：冠心病 、主动脉疾病 、心内膜疾病 、心肌疾病 、心脏肿瘤等。在西方国家，所有心脏性猝死中，冠心病及其并发症所致者高达80%以上。 意外事故：电击 、创伤 、溺水 、中暑等。 各类休克：如感染性休克、过敏性休克、失血性休克。 各种中毒：如药物洋地黄 、氨茶碱中毒 ，有机磷 、敌鼠强中毒。 电解质及酸碱平衡紊乱。

三、心脏骤停临床表现 突然意识丧失或伴短阵四肢抽搐(多在心脏骤停10～20s内出现)； 颈动脉搏动消失； 心音消失 ； 血压测不到； 呼吸骤停或呼吸呈叹息样逐渐缓慢继而停止； 双侧瞳孔散大； 突然出现皮肤、黏膜苍白或口唇、肢端发绀； 大小便失禁。

颈动脉搏动检查： 中指、食指横放颈部中央，向气管一侧轻按滑动。

检查呼吸： 一听：听呼吸音 二看：看胸廓起伏 三观察：观察口鼻是否有 气流呼出

四、急救 抢救心脏骤停成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR）和尽早进行电复律治疗。具体步骤如下: 1.识别； 2.呼救； 3.胸外心脏按压； 4.开放气道； 5.人工通气； 6.除颤； 7.药物治疗； 8.与陆岸联系，转送至医院。

脑功能恢复——黄金四分钟 脑血流中断4~6分钟，脑细胞即产生不可逆损伤，随后数分钟过渡到生物学死亡（脑死亡）。 复苏开始时间与抢救成功比例（大致）

心肺复苏的药物治疗 首选肾上腺素1mg静脉推注，每3～5min一次。 利多卡因1～1.5mg/kg，静脉推注，适用于室颠或心动过速的首选药物。 胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml中静脉注射，适应症同上。 碳酸氢钠：一般首剂为1mmol/kg静脉推注。剂量依代谢性酸中毒的严重程度决定。 注意:心肺复苏而未行有效的人工通气时，应用碳酸氢钠会增加复苏的危险性。 多巴胺、去甲肾上腺素：主要用于无血容量不足的严重低血压。

第四节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 一、冠心病的概念和分型 二、心绞痛 三、心肌梗死

一、冠心病的概念和分型 冠心病指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。

根据冠状动脉病变的部位 、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，本病可分为五种临床类型: 1.无症状性心肌缺血型。 2.心绞痛型。 3.心肌梗死型。 4.缺血性心肌病型。 5.猝死型。

二、心绞痛 以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为： ①部位：主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部、牙齿及上腹部等。 ② 性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可能有烧灼感。 ③诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。 ④持续时间:疼痛常逐步加重，在3～5min内渐消失，一般不超过30min。 ⑤缓解方式：一般在停止诱因后即可缓解或舌下含用硝酸甘油在几分钟内缓解。 ⑥伴随症状：心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗及呼吸困难等症状。

发作时的治疗 休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。 药物治疗： 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。硝酸甘油：0.5～1.0mg舌下含化，1～2min即开始起作用。还有供喷雾吸入用的制剂(保欣宁)。 硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h。 其他中成药如速效救心丸、麝香保心丸等。 在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药，如地西泮片(安定)2.5～5mg，口服。

缓解期的治疗 尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食 ，避免过饱 、油腻饮食 ；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。 药物治疗等。 心绞痛疼痛发作频繁或持续不缓解及高危患者病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控之下，因为它是—种心肌梗死的先兆，在这种情况下应按心绞痛发作时的治疗救治，并通过通讯系统与岸上医生联系，指导治疗并尽快靠岸送医院治疗。

三、心肌梗死 是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 临床表现有：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死，标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常，休克或心力衰竭，属急性冠脉综合症 (ACS) 的严重类型。

处理原则 强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。 治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心心肌缺血范围，保护和维持心脏功能。 及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能心肌。

1、一般治疗 (1)休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。 (2)监测：患者应立即进行心电、血压和呼吸的监测，除颤仪应随时处于备用状态。 (3)吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。 (4)护理：急性期12h卧床休息。若无并发症 ，24h内应鼓励患者在床上进行肢体活动，若无低血压， 第3天就可在病房内走动； 梗死后第4～5天， 逐步增加活动直至每天3 次步行10O～300m。 (5)建立静脉通道：保持给药途径畅通。如条件不允许 ，可改为舌下含服。 (6)扩张冠状动脉。 (7)抗血小板治疗：阿司匹林。

2.解除疼痛 尽快解除疼痛 ，可选用下列药物 :哌替啶50-1OOmg肌内注射或肌吗啡5-10mg皮下注射。 3.心肌再灌注治疗 起病3～6h最多在12h内，使闭塞的冠状动脉再通 ，心肌得到再灌注 ，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施 ，包括:静脉溶栓疗法、介入治疗 (PC I) 紧急冠状动脉搭桥术。 4.其他并发症的治疗 抗心律失常、控制休克、治疗心力衰竭等。

5.船上急性心肌梗死处理 急性心肌梗死是心脏疾病中最危险的疾病，如梗死面积大，又得不到适当的治疗，死亡率很高，有时发生突然死亡。所以在船上一旦发现此类病人，除立即绝对卧床休息、监测生命体征和一般治疗、解除疼痛、扩张冠脉等处理外，应及时用通讯工具和陆岸联系，争取送医院救治。

第五节 原发性高血压 一、定义 高血压是一种以血压(体循环动脉压)升高为主要特点的临床综合征，临床表现无特异性，常伴或不伴有器官受损症状和体征，是导致多种心脑血管疾病和重要因素。 高血压可分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压是某些疾病的一种临床表现，原发性高血压占高血压95%以上。

二、高血压的诊断标准 目前 ，我国采用高血压定义为收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压≥90 mmHg 高血压的诊断必须以未服用降压药物的情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 根据血压升高水平，又将高血压分为3级。

三、高血压急症 高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，短时间内(数小时或数天)血压急剧升高，舒张压大于130mmHg和（或）收缩压大于200mmH g，病情急剧恶化，并伴有心、脑、肾、眼底、大动脉等主要靶器官功能严重受损的综合征。 根据靶器官功能损害情况又可分为高血压危象和高血压脑病。

高血压急症处理 船上高血压急症处理原则：可根据船上医疗条件，迅速降低过高的血压，积极防治并发症。如船上条件具备，可采取更正规准确的降压方法。 (1)去除诱因，立即休息，保持安静，避免刺激。 (2)可抬高病人的床头至30°，以达到体位性降压的目的。 (3)保持呼吸道通畅，把头部偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息。 (4)通风，保障空气清新，必要时吸氧。 (5)降压药物应用：硝苯地平 (心痛定)、硝酸甘油、卡托普利等。 (6)尽快向医疗救护中心求助，协助进一步治疗。

第六节 脑血管意外 脑血管意外是各种病因导致的急慢性脑血管病的总称，分缺血性和出血性两大类，是临床常见病、多发病，其病死率、致残率均高，和心脏病、恶性肿瘤构成人类死亡的三大疾病。 急性脑血管疾病也称脑卒中，主要包括脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）、脑出血和蜘蛛网膜下腔出血。

一、短暂性脑缺血发作（TIA）的特点 (1) 多发生在50岁以上的中老年人 ，常有高血压 、糖尿病，高脂血症，脑动脉硬化等病史。 (2) 突然起病 ，可有一过性失明，失语 ，偏瘫 ，眩晕，构音不清，共济失调，吞咽困难等症状。 (3) 发作时间较短 ，一般持续10-20min，多在1h内缓解，最长不超过24h，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查无责任病灶。

二、脑血栓形成的特点 （1）多为60岁以上的老年人 ，常有高血压，糖尿病，高脂血症，脑动脉硬化和短暂性脑缺血发作的病史。 （2）多在睡眠或休息时发病，患者多在晨起时出现一侧肢体无力、肢体麻木、失语等。 （3）病情多数小时至数天逐渐达到高峰。大面积梗死时可伴有意识障碍。 （4）脑脊液检查压力不高，常规及生化检查也多正常，头颅CT检查可见低密度梗死区，大面积梗死可伴有脑水肿和占位效应。 （5）年轻人患此病时，应考虑脑动脉炎，心房粘液瘤等病变的可能性，应做心脏和脑的超声检查。

三、脑栓塞的特点 （1）起病急，发病迅速，进展较快。 （2）常有心脏瓣膜病、心房纤颤、心肌梗死和大动脉粥硬化病史。 （3）起病后常有昏迷、抽搐、偏瘫，有时还能发现其他部位的栓塞而出现的症状。 （4）脑脊液压力检查偏高或正常，有时可见红细胞。头颅CT检查与脑血栓形成类似，有时脑水肿较明显，在低密度区有高密度灶存在即为继发出血性转化。

四、脑出血的特点 （1）多发生于40～60岁的人，多数患者有高血压病史。 （2）常在活动中或情绪激动时发病。 （3）起病急，进展快，常在短时间内达到严重程度。 （4）发病前，多有先兆症状，如头晕、头痛、呕吐，随即出现意识障碍。意识障碍的程度越深，病情愈后越差，有的病人有抽搐，大小便失禁。 （5）可合并眼底视网膜出血，出现视物模糊等症状。 （6）如果内囊出血，则可伴见出血灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍，同象偏盲；有的还有失语，眼球凝视麻痹。 （7）如果小脑出血，则以枕部痛、眩晕、呕吐为早期症状，昏迷多见。病人眼球震颤明显，肢体共济失调等。 （8）如果脑干出血，则一开始就见昏迷，瞳孔改变，对光反应迟钝，交叉瘫痪或四肢瘫痪，双侧面神经麻痹，时有高热、呼吸不规则。 （9）如果脑室出血，发病后头痛、呕吐，脑膜刺激呈阳性。重者昏迷，去大脑强直，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，血压不稳，脉搏无力。

五、蛛网膜下腔出血的特点 (1) 多见于青中年人 ，病因以动脉瘤或脑血管畸形为主。 (2) 常突然起病 ，出现剧烈头痛、呕吐，伴或不伴有意识障碍。 (3) 有脑膜刺激征 ，可有轻偏瘫和椎体束征。 (4) 眼底检查可发现玻璃体下片状出血。 (5) 脑脊液检查可见不凝均匀一致的血性脑脊液，压力增高。头颅CT检查可见脑池、蛛网膜下腔高密度出血征象。 (6) 造影检查可发现动脉瘤和血管畸形。

六、中风处理原则 对于急性脑血管意外，一般来说，必须住院治疗，但院前急救也不可忽视。 原则上一旦怀疑是脑卒中，就应卧床休息。 不要随意搬动病人。 立即使用无线电进行医学咨询，并采取适当的抢救措施。 当呼吸道阻塞时，应立即清理呼吸道；当出现呼吸骤停时，应立即做人工呼吸。

急救： 清醒者：可自救，咳嗽自救法，椅背冲击腹部自救法。 昏迷者：上腹部冲击法急救（海氏急救法） 海氏急救法介绍： 海姆立克(Heimlich)手法，简单易行，十分有效。

海氏急救法： （立位、清醒） 抢救者站在患者背后，用两手臂环绕病人的腰部。 一手握拳，使拇指顶住其腹部正中线脐上2cm处的腹部。 另一手紧握握拳之手、用力快速向腹腔内偏上方冲击挤压，有节律的将拳头压向伤者腹部，连续5~6次，1秒/次 仰卧位上腹部冲击法：用于昏迷者