预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播中的职业暴露与防护 武汉大学中南医院 邓莉平

目 的 讨论职业暴露后感染HIV和其他血源性病原体疾病的危险 介绍普及性预防的原则 介绍标准预防的具体内容 介绍暴露后预防（PEP） 目 的 讨论职业暴露后感染HIV和其他血源性病原体疾病的危险 介绍普及性预防的原则 介绍标准预防的具体内容 介绍暴露后预防（PEP） 增强医务工作安全 减少对血传播病原感染患者的歧视

卫生工作者（HCW）在治疗和护理病人时遇到的最常见的危险是什么？ 直接接触病人血液或其它体液

外科手术

器械的处理 病人治疗

接触和暴露于感染性血液、组织液或其他体液 职业暴露的定义 卫生工作者及有关的监管人员： 破损的皮肤、粘膜 针头及其它锐器刺破皮肤 接触和暴露于感染性血液、组织液或其他体液 职业的两层意义　　　　暴露的两方面

常见的血传播病原体 HBV HCV HIV TP

职业暴露的传染源 暴露源包括感染者或病人的血液、含血体液、精液、阴道分泌物，含病毒的实验室样本、生物制品、器官等 艾滋病的潜伏期很长，具有传染性 乙肝、丙肝、梅毒携带者均具有传染性 潜伏感染者没有特异的临床表现，病人常到各科（内科、皮肤科、神经科、口腔科等）就医，就诊时不易及时做出正确诊断 医务人员在临床工作中 面对更多的是潜在的传染源！

职业暴露常见人群 护理人员 外科或妇产科医生 口腔医生 血库或化验室的工作人员 尸检人员 血液透析人员 警察监管人员 还有公安、警察

High Risk Exposure Scheme - UK Data to July 2001 Data provided by SCIEH & PHLS Communicable Disease Surveillance Centre 职业暴露医务人员分组 (n=1172) 47% 38% 3% 4% 1% 2% 5% 护士 医师 牙医 助手 刺络医师 实验人员 其他 Other comprised: phlebotomist (4) physiotherapist (1) Technician (3)

职业暴露后，存在感染艾滋病毒的危险性，但感染机率很低 职业暴露后感染HIV的机率 职业暴露后，存在感染艾滋病毒的危险性，但感染机率很低 被HIV污染的针具刺伤后，发生艾滋病病毒感染的机率为0.33%（20/6135）

粘膜表面暴露的感染艾滋病病毒的机率为0.09%（1/1143） 2712名无破损皮肤暴露者无一例发生艾滋病病毒感染 职业暴露后感染HIV的机率 粘膜表面暴露的感染艾滋病病毒的机率为0.09%（1/1143） 2712名无破损皮肤暴露者无一例发生艾滋病病毒感染 至1997年，外科医生和被缝合针刺伤者未发现肯定的HIV感染者

每次暴露后感染的机率 HIV: 经破损皮肤： 0.3% 经粘膜： 0.09% HCV 经破损皮肤： 1.8% HBV: 经破损皮肤： eAg+ 37～62% eAg- 23～37% TP：？

职业暴露流行状况 美国每年有800,000例卫生工作者针刺暴露的报道 截止到2006年底,共57例肯定HIV职业暴露感染者,140例可能职业暴露感染者 ８０万 CDC (2006, December) . USA .

职业暴露的流行情况 Do AN et al. Occupationally acquired HIV infection: in the U.S. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:86-96.

职业暴露的流行情况 Occupation 确诊职业暴露者 可能职业暴露者 CDC (2006, December) . USA Dental worker including dentist/口腔科 6 Embalmer/morgue technician/尸体处理人员 1 2 Emergency medical technician/paramedic/急诊科人员 12 Health aide/attendant/护工 15 Housekeeper/maintenance worker家庭护工 13 Laboratory worker, clinical临床检验员 16 17 Laboratory technician, nonclinical非临床化验员 3 Nurse护士 24 35 Physician, nonsurgical内科医生 Physician, surgical外科医生 Respiratory therapist呼吸治疗师 Technician, dialysis透析技师 Technician, surgical外科技师 Technician/therapist, other than listed其他专业技师 9 Other health care occupations其他 Total 57 140 CDC (2006, December) . USA

截止到2006年底,美国CDC共报告57例肯定的职业暴露者 职业暴露感染的途径 截止到2006年底,美国CDC共报告57例肯定的职业暴露者 48例因经皮肤暴露 5例经粘膜暴露 2例同时存在皮肤或粘膜的暴露 2例暴露途径不详

医务人员常见职业暴露的原因 针刺： 健康的医务人员因职业暴露患传染病 80-90%是由针刺伤所致 被刺伤的医务人员中护士占80% HBV是HIV的２０～１００倍　　HCV是HIV的1～２倍

针刺暴露 针刺暴露发生于： 注射 抽血 静脉穿刺或拔除 锐器处理 废弃物处理 外科手术缝合

医务人员常见职业暴露的原因 直接接触 分离输液器时 经常发生在患者或其 他人员突然移动时 收拾手术污物

影响暴露后果的危险因素 伤口深度 感染性血液或体液的量 污染源病情

暴露源 已明确有传染风险：血液或血性体液、阴道分泌 物、精液 理论上有传染风险：脑脊液、胸腔心包腹腔积液 羊水 无潜在传染风险：尿液、大便、鼻腔分泌物、痰 液、泪液、呕吐物（非血性）

不会发生职业暴露的情况 在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检 接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液

确保HCW的安全 预防暴露

在不知道暴露源是否感染HIV的情况下，我们提倡—— 预防感染的原则：普及性预防 在不知道暴露源是否感染HIV的情况下，我们提倡—— 普遍性防护原则W普遍性防护原则认为，应将所有的病人都作为血源性病原体感染者对待，并加以防护

预防感染的原则：普及性预防 锐器的处理：专盛锐器的容器 永不重复使用注射器或锐器 永不重复使用针头或重新套住针头

预防感染的具体措施: 标准预防 手的卫生 个人防护设备 正确使用和处理器械及其它物品

洗 手:预防职业暴露最简便的方法 在下列情况下应洗手 不要有人工指甲和任何包扎 治疗护理病人前后 使用手套前后 接触不同病人时 有可见的脏物时 不要有人工指甲和任何包扎

手的卫生 洗手

个人防护设施 手套 口罩，护目镜，面罩 隔离衣，围裙 皮靴

预防锐器伤害 尽可能减少锐器的使用 口服抗生素或其它药品以替代注射给药 无针或可回收的注射系统 缝合使用钝性针

预防锐器伤害 正确使用锐器 传递锐器时使用安全的器皿 传递的过程中提醒是锐器 使用持针器，而不是手指 总是用其它器械移除刀片 使用专用容器保存或处理 处理前不要再盖上针冒 要保证充足的光线

 禁止用手移去注射器针头 使用后，应立即丢入尖锐物收集箱  禁止双手重新盖帽 禁止将针头放置在床边、小车顶部

使工作场所更安全 识别危险 使用普及性预防 教病人提醒医务工作者洗手或使用手套 树立行为榜样和日常控制感染的规范 医院管理者的支持 监督者积极的反馈

医院里所有符合规范的消毒 程序都足以灭活HIV 对所有器具严格消毒 医院里所有符合规范的消毒 程序都足以灭活HIV 器械的处理

暴露后的预防

从病毒进入人体到建立明确感染的短暂时间内，暴露后预防可能避免感染

职业暴露后的处理步骤 步骤1：局部处理 步骤2：报告与记录 步骤3：暴露的评估 步骤4：暴露源的评估 步骤5：暴露后预防 步骤6：随访

步骤1：局部处理 用肥皂水和清水冲洗污染的皮肤 用清水或生理盐水冲洗暴露的眼睛 用清水冲洗暴露的粘膜 如有伤口，应在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗 伤口应用消毒液浸泡或涂抹，并包扎伤口

步骤2：记录与报告 记录暴露的基本情况 日期及时间 发生地点，如何发生 暴露部位，有关器具的型号等 污染物的类型，数量 暴露的严重程度

步骤2：记录与报告（续） 记录暴露者的情况： HBV接种及抗体反应 以前的HIV抗体检测情况 相关病史及用药情况 妊娠或哺乳

步骤2：记录与报告（续） 记录暴露源的情况： 污染物是否含有HIV、HBV、HCV或TP 如来源于HIV病人：分期，CD4，病毒载量，抗病毒情况，耐药等信息

步骤2：记录与报告（续） 报告： 向职业暴露管理部门报告，并注意保密 当地卫生防疫站应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表” 每年1月5日及7月5日前，各事故处理单位将前半年填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表”报至省疾病预防控制中心

步骤3：暴露的评估 暴露类型 皮肤损伤 粘膜暴露 皮肤连续性破坏 咬伤致血液暴露

步骤4：暴露源的评估 如果污染物来源明确： 检测病人的HBsAg，抗HCV，抗HIV、TP： 病毒载量不作为筛选的常规 建议用快速抗体测试法 遵循知情同意和保密 如果病人不能检测，则依临床症状，高危行为史行临床诊断

步骤4：暴露源的评估（续） 如果污染物来源不明确 评估暴露地点病人感染血传播病原的可能性：该社区的感染率，该医院或诊所是否大量收治HIV感染者或有HIV感染危险的病人 不要测试废弃针的血传播病原，因为其结果很不可靠

步骤3：暴露的评估（续） 暴露者的易感性 HBV疫苗接种及反应 HIV/HBV/HCV/TP基线情况：尽快查　　　HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小时内），TP-Ab

步骤5：暴露后预防HBV暴露的PEP 暴露者 疫苗接种 暴露 源HBsAg＋ 暴露源HBsAg- 暴露源不明 或不能检测 未 种 未 种 HBIG*＋疫苗接种 疫苗或疫苗＋ HBIG * 已 种 抗HBs- HBIG * ＋再接种 再接种 高危者按HBsAg＋ 抗HBs＋ 不治疗 不确定 测抗HBs大于等于10mIU/mL不治 小于10mIU/mL：HBIG＋疫苗加强 测抗HBs大于等于10mIU/mL不治；小于10mIU/mL：疫苗加强 *剂量0.06mL/kg

步骤5：暴露后预防 HCV暴露后的预防： HCV暴露后目前无推荐的PEP方案，暴露者应进行适当的咨询，检测和随访

步骤5：HIV暴露后预防（续） 暴 露 类 型 暴露源轻度 暴露源重度 暴露源不明 无症状，病毒载量低 有症状，病毒载量高 暴 露 类 型 暴露源轻度 暴露源重度 暴露源不明 无症状，病毒载量低 有症状，病毒载量高 污染物来源不能检测 1 级 粘膜和损伤的皮肤污染量少，时间短 自行决定 基本用药 无确定的方案：如果污染物来自高危病人或有高危病人的地方建议使用基本用药方案 2 级 粘膜和损伤的皮肤污染量多，时间长 强化用药 3 级 皮肤刺割伤，伤口深，见血液

步骤5：暴露后预防（续） HIV暴露后的PEP用药方案 基本用药方案：双汰芝（AZT＋3TC），300mg/次，每日2次，共28天 强化用药方案：基本用药方案加一种蛋白酶抑制剂，共28天

步骤5：暴露后预防 可供选择的基本用药方案 TDF 300 mg qd+ 3TC 300mg qd AZT 300 mg Bid+ TDF 300 mg qd

步骤5：暴露后预防（续） 开始给药时间及持续时间： HIV暴露后预防开始用药时间越早越好，最好不要超过24小时 超过1-2周仍应给药 给药持续时间为28天

步骤5：暴露后预防（续） 效果 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险 应正确评估暴露程度，采取正确处理措施！！

步骤5：暴露后预防（续） 预防失败的原因 HIV有多种亚型，如果暴露于一个对HIV耐药的病毒株，预防用药可能失败 在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低 从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低 因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低

梅毒暴露后的预防 苄星青霉素240万U/次，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共2~3次  青霉素过敏者，选用大环内酯类药物  ——阿奇霉素1000mg 1次

步骤6：随访 HBV暴露随访检测与咨询 疫苗注射1-2月后检测 抗-HBs（若在6-8周内注射HBIG ，则抗-HBs 不能确定） 劝告暴露者不要献血，血浆 ，器官，组织和精子，性生活时使用避孕套，不要共用针具，拒绝危险行为 如果必要时提供心理咨询

步骤6：随访（续） HCV暴露随访检测与咨询 暴露后4-6月内反复查 anti-HCV 和 ALT 4-6周内早期诊断者，须查 HCV RNA (因存在假阳性，应谨慎) 随访期间勿献血（浆），器官，组织和精子 性生活，妊娠，哺乳或职业活动不作特别推荐 必要时提供心理咨询

步骤6：随访（续） HIV 暴露随访检测 暴露后6周,3月，6月查抗 HIV 若出现HIV急性感染症状，查HIV病毒载量 如果给予 PEP，必须监测药物毒性。全血细胞计数、肝肾功能检测应在基线期和2周后进行

步骤6：随访（续） HIV暴露后的咨询 被暴露者应在每次性交时使用安全套 育龄妇女暂缓怀孕 孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠 哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养 在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等 不要献血，血浆，器官，组织或精子 不要共用针具 如需要可提供心理咨询 告知暴露者急性HIV感染的症状和体征，在出现症状后必须作进一步的检查

步骤6：随访（续） PEP药物的毒性处理 常见的副作用有恶心27％，不适和乏力23％ 副作用难以处理时必须咨询：

步骤6：随访 TP暴露随访检测 0M，1M，2M, 3M检测TP-Ab

病例分析 应吸取什么教训？ 某医院医生在接诊HIV感染者时，不确定患者血液是否污染了自己手上的伤口。咨询后医生建议服用药物预防HIV感染。 用药方案是：AZT/3TC/NVP 服药10天发生过敏反应——皮炎，未在意。半月后过敏反应明显加重：剥脱性皮炎并波及粘膜。经2个月的抢救，该医生无生命危险，但无唾液分泌和泪液，有可能失明。 应吸取什么教训？

1、正确评估职业暴露程度，尽量不用或少用药 2、药物的组合方案要正确：NRIT或NRIT+PI 3、注意观察并及时处理药物不良反应 教训 1、正确评估职业暴露程度，尽量不用或少用药 2、药物的组合方案要正确：NRIT或NRIT+PI 3、注意观察并及时处理药物不良反应

小 结 通过以下途径预防和控制感染 对于每个病人均采用普及性预防 合理使用和处理医疗用品 使工作场所更安全 教育病人及家属如何减少家庭内暴露 小 结 通过以下途径预防和控制感染 对于每个病人均采用普及性预防 合理使用和处理医疗用品 使工作场所更安全 教育病人及家属如何减少家庭内暴露 必要时使用暴露后预防

医务人员感染艾滋病的途径有那些? 主要途径是什么? 医务人员感染艾滋病的途径有那些? 主要途径是什么?

医务人员艾滋病的流行情况 Adults reported with AIDS and a history of employment in healthcare, where job is known, by occupation, as of December 2002. Occupation Number Nurses护士 5,378 Health aides护理助理 5,638 Technicians技师 3,182 Physicians内科医师 1,792 Therapists治疗师 1,082 Dental workers口腔科医生 492 Paramedics护理人员 476 Surgeons外科医生 122 Other其他 5,050 Total合计 23,212 CDC.USA,2002

医务人员艾滋病的流行情况 截止至2001年底，医务人员感染艾滋病约占已知职业的青少年或成年艾滋病患者的5% (23,951/469850) 截止到2007年底，美国CDC报道医务人员感染HIV的途径90%以上仍是职业暴露以外的因素

我国医务人员艾滋病感染状况 目前尚未见大样本的调查 截止2008年底上报我处职业暴露医务工作者共82例 男40例，女42例，年龄19－56岁，平均32.6岁 护士40例，医生20例，检验员9例，警察13例

暴露途径 针刺暴露占65.9％（54/82） 其次为破损皮肤/粘膜接触血液/体液，占19.5％ （16/82） 刀伤占8.5％（7/82） 咬伤占7.3％(6/82)

局部处理 紧急局部处理情况：暴露后清水冲洗后挤出伤口血液，再用酒精或碘酒消毒定为局部处理好，仅清水冲洗或仅挤出伤口处血液或仅用消毒剂消毒定为局部处理一般，未采取上述措施定为局部处理差 82例暴露者，局部处理好占54.9％（45/82）,一般30.5％（25/82），差12.2％（10/82）。

预防效果 双汰芝基本用药55例，AZT＋3TC基本用药17例，AZT＋DDI基本用药2例，双汰芝＋佳息患强化用药2例，未用药7例 在第6周、12周、6个月及12月(2007年后按规定观察6个月)对82例暴露者进行HIV－Ab检测，结果均为阴性

感染艾滋病的医务人员 26例,其中男 10 例，女 16 例 年龄23～60岁,平均年龄37.5 岁 医生12例,护士13例,技师1例

医务人员的感染途径 13例(50%)为性途径传播（包括家庭内性传播8例，购买性服务4例，男男同性恋1例） 8例(30.8%)为受血感染 4例(15.4%)为可能职业暴露 1例(3.8%)感染途径不确定

朱会英 ，医务人员血源性职业暴露监测分析与防护对策，中华医院感染学杂志2009

医务人员如何 预防艾滋病传播

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