第五讲：临床伦理决策与医学道德评价 主讲人：廖淋森 2013年8月31日

案例1 医师决策的困惑 患者高某，男，45岁，因胃穿孔合并大出血，由其妻子陪同到某医院就诊，在急诊室，医师进行紧急抢救，决定给病人输血。但夫妇突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒，坚信如果输了别人的血，那是一种罪恶，终生乃至死后都不得安宁，坚决反对输血。尽管医师护士再三说明不输血的恶劣后果，但高某仍然不同意输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压很低。此时，其妻子表示听从医师的决定，医师的决定与自己无关，而患者仍然用低弱的声音回答“求求医师不要违背我的信仰……”

案例2 一例经性传播的HIV感染者,要求不要将他感染HIV的情况告诉妻子和家人。而医生向他妻子隐瞒其夫的真实病情,这种行为是否违背了诚实正直的社会公德呢?丈夫随时有可能把HIV传染给妻子。不将实情告知感染者的妻子,使她两方面的权利均未受到尊重。一方面,作为感染者的妻子应该有权知道其夫的真实病情,并知道自己是否被HIV感染。她的知情权受到了损害。另一方面,违背了家庭道德的行为方式,妨碍了女方了解实情,并对这种夫妻关系作出选择决定的机会和权利。这样做的结果,对女方是不公平、不道德的。

案例2 相反,如果医务人员把其夫感染HIV的情况如实相告,就将损害其家庭,其夫将可能破罐破摔,以绝望之心去传播HIV,报复社会,使更多的人蒙受其害。并将进一步损害广大公众?对这样的伦理道德难题,究竟应该怎样正确处理?一例HIV感染者执意要结婚,因目前还没有HIV感染者能否结婚的规定,但有感染要将自己的情况告之对方的法规要求。他说若告诉她,这个婚就结不成了,并说谁要破坏他结婚跟谁没完。显然,医务人员受到威胁,法律有一条规定,明知自己感染了性病艾滋病而有意传染给他人,要受法律的制裁。谁来制裁呢?这就不仅涉及伦理道德问题,还涉及法律问题?这样的问题又该怎么办?

医学伦理学决策 一、医学伦理学决策概念 （一）医学伦理学决策的内涵 1.决策的概念：决策是决策科学的基本概念，可以广义和狭义两个角度加以界定：广义的“决策”,是指任何一个包括提出问题、确立目标、设计和选择方案的过程；狭义的“决策”，是指从几种备选的行动方案中作出最终决策，甚至被理解为是对不确定条件下发生的偶发事件所做处理决定，这类事件既无先例，又没有可遵循的规律，作出选择要冒一定的风险，也就是说，只有冒一定的风险的选择才是决策。

医学伦理学决策 医学伦理学决策概念 1.决策的概念内涵： （1）决策要有明确的目标； （2）决策至少有两个备选方案； （3）选择后的行动方案必须付诸于实施

医学伦理学决策概念 医学伦理学决策概念 2.临床决策概念： （1）是指医师根据临床医学专业理论和经验，经过调查研究和科学思维提出疾病诊治的方案。 （2）方法和步骤：①全面收集资料；②分清主次甄别资料；③串联组合分类资料；④分析综合暴露本质；⑤推理判断形成初诊；⑥实践验证最后诊断。 （注：临床决策需要根据确定的诊疗目标，拟订多个诊疗方案，然后从中选出达到最佳诊疗效果的方案。）

医学伦理学决策 医学伦理学决策概念 3.医学伦理学决策的内涵： 正确理解医学伦理决策的内涵，应把握一下几点： （1）医学伦理决策必须是基于患者的病情和医院、医师的实际情况； （2）医学伦理决策中，确定的诊疗行为目的应该是适宜的； （3）拟订诊疗方案，要求列出所有可能的解决方法； （4）合乎伦理的临床决策方案应该是最优的。

医学伦理决策 一、医学伦理学决策概念 （二）医学伦理决策的类型 1.个人决策：主要是指医务人员自己作出的伦理决策。 2.团体决策：组成一个团体（往往是伦理学委员会），经过集体讨论之后才作出的决定。

医学伦理决策的地位和价值 二、伦理决策在临床决策中的地位和价值 (一)伦理决策是临床决策不可或缺的组成部分 （二）重视伦理决策是新医学模式的必然要求 （三）重视伦理决策有利于建立和谐的医患关系

正确进行医学伦理决策 一、医学伦理决策的条件 （一）把握基本的医学伦理学知识和技能； （二）熟悉医学专业知识和技能； （三）了解患者及其家属的价值观； （四）熟悉法律法规和政策； （五）遵守医院的规章制度； （六）求助、参与医学伦理委员会。

医学伦理学难题 医学伦理学难题概念 1.医学伦理学难题：又被称为医学道德难题或者医德难题，是指从不同的医学伦理价值观出发，医师可以合乎逻辑地得出两种甚至两种以上的不同程度冲突的诊疗行为方案，这样的诊疗决策矛盾问题，就是医学伦理学难题。 2.正确理解医学伦理学难题： （1）医学伦理学难题不仅仅是“两难”选择，而且可能是“多难”选择 （2）医学伦理学难题不同于一般难题，也不同于一般的伦理难题

医学伦理学难题类型 根据发生领域，分为：（1）当代生命医学研究中医学伦理学难题；（2）医疗卫生实践中的医学伦理学难题。 根据医学伦理学难题的性质，分为（1）具体的医学伦理学难题；（2）抽象的医学伦理学难题。

医学伦理学难题产生的原因 医学伦理学难题产生的根本原因，具体表现在：1.医学伦理学关系的复杂化；2.利益的多元化。 医学伦理学难题产生的具体原因，具体表现在：1.生命医学科技的迅猛发展；2.医学伦理观念的急剧变化；3.医学伦理理论的多样化；4.医疗卫生体制不够完善；5.医学伦理文化的国际化和多元化；6.传统医学文化对医务人员行为的影响；7.卫生法制建设的相对滞后。

确定一定的医学伦理决策模式 确定是否为伦理问题，并区分其伦理上与非伦理上的成分→取得与该情景有关的事实资料→列出各种可行的方案，并分析各种方案的优、缺点，或可能导致的结果→考虑各项基本伦理原则和伦理规范，并以此作为伦理决策的依据→依据个人判断或者伦理委员会审议结果做出伦理决策→依据所做的伦理决策采取行动→评价决策结果

医学道德评价 案例3

医学道德评价的含义和标准 医学道德评价的含义 医学道德评价，是指有关组织或个人在一定的医学道德意识支配下，以一定的医学道德规范为标准，通过社会舆论和个人心理活动等形式，对医学道德行为及行为者的品德进行的善恶评判。 理解其含义，需要注意以下几点：1.医学道德评价的主体；2.医学道德的客体；3.医学道德评价的结果。

医学道德评价的含义和标准 医学道德评价标准的含义 医学道德评价标准是判断道德行为善恶以及行为者品德优劣的价值尺度。 医德基本原则是：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义医学人道主义，全心全意为人们服务健康服务。” 诊疗基本原则有：尊重原则、有利原则、无伤原则和公正原则等。 主要的医学道德规范有《医务人员医德规范及其实施办法》、《日内瓦宣言》、《国际医学道德守则》、《赫尔辛基宣言》。

医学道德评价标准的客观性 医学道德评价标准的客观性主要有以下两个方面： 一方面，医学道德评价标准不是永恒不变的； 另一方面，医学道德评价标准也不是相对的，更不是虚无的。

医学道德评价的依据 医学行为的动机和效果 医学行为的目的与手段 动机与动机论 效果与效果论 医学行为动机与效果之间的辩证关系 如何依据动机与效果进行医学道德评价 医学行为的目的与手段 行为目的与目的论 行为手段与手段论 医学行为目的与手段之间的对立统一关系 如何依据目的与手段进行医学道德评价

医学行为的动机和效果 医学行为的动机和效果 动机与动机论 所谓动机是指行为前的主观愿望或意向。医学行为中的动机是指医务人员在行为前的主观愿望，是为了一个特定目的而行动的心理原因。 动机论认为道德评价只能看行为动机，只能以行为动机为依据。 先秦儒家的主要代表孟子是动机论最早的代表。他把动机与效果、义与利绝对对立起来，只强调“仁义”动机否认利益效果对评价行为的意义。 效果与效果论 所谓效果，指的是实际出现的行为过程与行为结果，是行为之实际，是行为的客观的、实际的方面。

医学行为的动机和效果 医学行为目的与手段之间的对立统一关系 如何依据目的与手段进行医学道德评价 1.总体上，注重两者的统一性； 2.对医学道德行为本身进行评价时，侧重依据效果； 3.对行为者的品德进行评价时，侧重依据动机。

医学行为的目的与手段 行为目的与目的论 所谓行为目的，就是行为所要实现的目标。医学行为目的，就是医学行为所追求和期待的目标，是医务人员对当前的现实对象在观念上予以改造而建立起来的，关于要争取的未来对象的观念模型，是一种以观念的形态存在的人们活动或行为的预期。

医学行为的目的与手段 行为手段与手段论 所谓手段，就是人们实现目的的方式和方法，是实现目的的中间环节和桥梁。 医学行为目的与手段之间的对立统一关系 1.总体上，注重两者的统一性；2.医学行为目的合乎道德是医学行为合乎道德的必要条件；3.正确认识医学行为手段的道德性； （1）道德医学行为有时需要“必要害”的手段 （2）医务人员选择医学手段应该综合考虑，全面权衡； （3）医务人员选择的医学手段应该是经过医学实践证明最佳的。

医学道德的评价方式 自我评价含义 道德的自我评价，由于是行为当事者自己行为评价，它的最主要特点，就是行为当事人既是评价的主体，又是评价良心的客体，良心就是个人自我评价。 自我评价的目的，主要是正确地认识自己——了解自己的道德品质和道德行为，从而不断提高道德品质。

医学道德的评价方式 良心在自我评价中的作用 1.良心的含义 在孟子看来，良心即人原本具有之心，他反复强调恻隐、羞恶、恭敬、是非之心，人皆有之，而这“四心”就是仁、义、礼、智之端。 《美国百科全书》定义为，良心是人们关于道德义务判的心智基础，是行为过程的负责的检省。 良心是人们在生活中履行个人对他人即社会义务时所形成的自觉意识与自我评价能力。

医学道德的评价方式 良心的作用机制 （1）在医学行为前，具有选择检查作用； （2）在医学行为中，具有监督和调整作用； （3）在医疗行为后，具有总结和评价作用。

社会评价 社会评价的含义 社会评价是通过社会舆论等力量对人的行为善恶作出判断。 社会舆论，亦称公众意见，或群众的言论，是社会或社会群体中的大多数人对于近期发生的、为人们普遍关心的某一有争议的问题的共同意见

社会评价 社会舆论在社会评价中的作用 社会舆论之所以具有权威性，就在于它代表者广大群众的意志、情感和价值取向，并能给人以荣誉感或耻辱感，迫使人们在行为选择中，不得不考虑社会对自己的评价。 社会舆论可能的负效应

思考题 1.分析医学伦理决策及其与临床决策之间的关系。 2.结合实际，谈谈如何进行医学伦理决策。 3.分析医学道德评价标准的客观性。 4.比较良心和舆论在医学道德评价中的作用。