重点部门医院感染管理 郑州大学第一附属医院 医院感染管理科

【问题】 哪些是医院重点部门？ 重点部门管什么？ 为什么管？如何管？

河南省大型医院巡查医院感染管理小组巡查清单(2015.10) 哪些是重点部门？管什么？ 河南省大型医院巡查医院感染管理小组巡查清单(2015.10) 查阅资料——核查重点部门医院感染管理和消毒隔离制度，消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测资料 ---（手术部【病房手术部、门诊手术室、计划生育手术室、介入手术室等】、---重症医学科【ICU、CCU、NICU、RICU、EICU、PICU等】、急诊科、内镜室、血液净化室、口腔科、新生儿病房、产房、消毒供应中心等） 查阅资料——核查医院2014年以来重点部位目标性监测（VAP、CLABSI、UTI、SSI） 数据收集、汇总、分析、反馈及评价资料

为什么管？ 1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡 1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染 某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染 某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发 2005年，宿州某医院10例接受白内障手术治疗的病人发生绿脓杆菌感染，其中9名患者的单眼眼球被摘除 2008年西安交大一附院新生儿科8名早产新生儿死亡系院内感染所致 原卫生部 诸多医院感染暴发事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够…同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节----密集下发文件并进行医院感染管理专项检查

医院感染控制规范性文件（共19个） 文件名称 法律 2009 2010 2011 2013 发布年份 新生儿室建设和管理指南 重症医学科建设和管理指南 医疗机构血液透析室管理规范 2010 外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 2011 人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南 2013 基层医疗机构医院感染管理基本要求 法律 行政法规 部门规章 标准 规范性文件

院感防控—目标 降低危险因素，减少医院感染发病率 预见医院感染风险，避免爆发事件发生 如何管？ 院感防控—目标 降低危险因素，减少医院感染发病率 预见医院感染风险，避免爆发事件发生 事前预防＆事后控制 过程监控＆结果监测 重点捕鱼＆全面撒网 信息化管理PK传统管理 科学的干预方法

如何管？ 业务能力+管理能力 《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》，4.20.3.2★条款中提到有针对 “重点环节、重点人群与高危险因素”管理与监测计划并落实，有对感 染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估， 并制定针对性的控制措施。 风险评估+防控措施落实=风险管理

护理工作与医院感染关系 隔离患者 病房通风 洗手 戴手套 清洁 环境 南丁格尔伟大的贡献 19世纪中期 42% 病房通风 洗手 戴手套 清洁 环境 “Above all, Hospitals should do the patients no harm” “最重要的，医院不能给病人带来伤害”

护理工作与医院感染关系 患者的具体治疗操作绝大部分是由护士完成的 各种有创治疗操作隐含着极大的感染风险 护士是各项院感防控措施的具体执行者 医院感染管理的是结果 ，护理工作做的是过程 科学的手段-----循证（院感） 干预的措施-----落实（护理） 医院感染发病率是护理质量高低的一个具体体现

正确的标本采集方法、采集量及采集时间，及时送检标本 应用良好的处理技术和方法，得出准确的结果 微生物结果&过程 举例 标本的规范采集与运送 护理质量决定患者预后 护理过程影响检出结果 过程决定结果 细节决定成败 正确的标本采集方法、采集量及采集时间，及时送检标本 应用良好的处理技术和方法，得出准确的结果 感染性疾病的诊断与结果监测

一、重点部门建筑布局和管理要求 原则：布局--合理，流程--科学 满足需要——规模适宜，功能完善 环保节能——省电省水，省工省料 安全运行——避免交叉，减少污染 职业防护——通风良好，预防感染

为什么？ ？ 建筑布局不合理导致的感染暴发 广西某医院院址选在汽车站附近，其产婴室一侧临街，并与私人客栈相邻，附近为农贸禽兽交易区，不仅灰尘较大，且常有动物绒毛飘进病室产婴室功能分区不明确，造成11名新生儿发病，4名死亡。 某医院重病室均朝北，受光面小，阴暗潮湿，加之室内地下旧暖气管经常受到粪水、制剂室污水流浸，阴暗、潮湿、温暖造成真菌大量繁殖，导致危重病人真菌感染暴发，9名病人因呼吸道黄曲霉菌感染，4名死亡 某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型暴发致使26名新生儿感染、10名死亡，原因：由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包等操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间传播。

发热门诊建筑布局 三个区域能做到完全物理隔断；区域之间有缓冲间；医护人员进出通道分开，出去需设置强制卫生通过。护理站不应设在病区中间；从潜在污染区回到清洁区必须设置强制卫生通过。 手术部（室）的建筑布局 手术部（室）应独立成区，出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则。 手术部（室）应分限制区、半限制区和非限制区。 医院根据规模、性质、任务需求可设置普通手术部 (室)和（或）洁净手术部（室）。有条件的医院可设隔离或负压手术间。 注意：没有最终证据表明洁净技术能减少整体手术部位感染风险 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见 ——《医院感染管理办法》2006.9.1实施

消毒供应中心建筑布局 建筑面积应与医院的规模、性质、任务相适应。不宜建在地下室。 空气流向：由洁到污；采用机械通风的，去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。 换气次数：只对机械通风有要求。 去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递窗（应设洁、污物品传递通道）；并分别设人员出入缓冲间（带）。 检查包装及灭菌区设洁具间的（专用洁具间），应采用封闭式设计 三个功能区：检查、包装、灭菌； 三个出入口： 缓冲间：人员出入通道，洗手池； 外来清洁物品接收通道/敷料怎么进来？ 清洁器械传递窗 制水原理：过滤、蒸馏、反渗透； （自来水）砂滤、炭滤、树脂交换（软水）、反渗透膜过滤（纯化水）……（蒸馏水、无菌水） 监测指标：电导率为主

内镜中心的建筑布局 内镜诊疗中心（室）应设立办公区、患者候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、储镜室（柜）等，其面积应与工作需要相匹配，并兼顾未来发展规划的需要。 应根据开展的内镜诊疗项目设置相应的诊疗室。 不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。 原则上要分设上、下消化道诊疗区，或分时段进行操作。 上、下消化道内镜各自的洗消区域或洗消设备必须分开。 清洗消毒室保持通风良好。如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜达到10次/h，最小新风量宜达到2次/h。

 新生儿科病房分医疗区和辅助区 新生儿病室的建筑布局 医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等，有条件的可设置早产儿病室 辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等，有条件的可以设置哺乳室。 新生儿病室应当设置在相对独立的区域，接近新生儿重症监护病房。 第九条 新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。  ×

重症监护病房的建筑布局 重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。 重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（24±1.5）℃左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。 不可以！ 《重症医学科建设与管理指南（试行）》2009 床旁洗手池存在严重霉菌感染风险！

血液透析室的建筑布局 第二十五条 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。 第二十六条 血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。 原卫生部——医疗机构血液透析室管理规范2010.3.23

多起血透感染丙肝暴发事件 阴性/阳性患者的出入口无需分开！ 基本原因：医院违反了《医院感染管理办法》 《血液透析器复用操作规范》。主要表现在： 1、缺失有关规章制度 2、重复使用一次性血液透析器 3、存在诸多交叉感染的隐患 阴性/阳性患者的出入口无需分开！

关注传播的重点环节！ 普通病人血液净化间 隔离病人血液净化间 第三十四条 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。 ——医疗机构血液透析室管理规范2010.3.23 普通病人血液净化间 隔离病人血液净化间

血液透析中心/室 （1）比分区分机更重要的是 护理人员、治疗车、治疗药品 要分开； （2）落实手卫生和接触隔离 （3）做好治疗过程的随时消毒和终末消毒； （4）制水系统的消毒和监测 （5）透析水和透析液的质量监测；

陕西省商洛市镇安县医院血液透析发生院感暴发事件

原因及问题 表 象

原因及问题 实 质

思考 布局只是基础，管理才是关键！我们要清楚哪些布局是必须的，原则性的，哪些是次要的。合理的布局对管理及操作会较为顺畅，但硬件要硬，软件更要硬，否则，再好的布局不好好管理也会失去其应有的价值 ！ 不要捡芝麻丢西瓜，抓住关键点管理才是重要的

怎么管？

Simple measures save lives 清洁产品 感染控制从清洁做起 清洁手 清洁操作 清洁设备 清洁环境  Clean hands 清洁手  Clean practices Simple measures 清洁操作  Clean products save lives 清洁产品  Clean equipment 清洁设备  Clean environment 清洁环境

无生命的环境是病原体的储存库 加强医院环境清洁可以降低医院感染

临床上重要的致病菌在医院的一般环境物体表面上能够存活，并且它们会存活相当长的时间 环境清洁的重要性 临床上重要的致病菌在医院的一般环境物体表面上能够存活，并且它们会存活相当长的时间 BOYCE等发现MRSA感染患者居住的病房的环境检出率为73%，而定植患者的检出率为69%。 分离MRSA情况 病床围栏：100%、血压计袖带：88% TV遥控板：75%、床头柜：63%

如果病房前一位患者感染了MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌属或艰难梭菌，即使是按照医院规章进行清洁，下一位患者被感染上同种病原体的风险增加。 有多项研究表明 环境清洁可降低MDRO传播风险 如果病房前一位患者感染了MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌属或艰难梭菌，即使是按照医院规章进行清洁，下一位患者被感染上同种病原体的风险增加。 如果前一名是MRSA阳性的患者，再住同病房的患者住院期间获MRSA的机率提高34% ！ 铜绿假单胞菌感染在血液肿瘤科病房的暴发与物表污染有关，并且有研究证明环境清洁在控制鲍曼不动杆菌暴发中的作用。 实施改善环境物表的清洁与消毒，平均可以减少40％的病原体的传播，如CD、VRE、MRSA、鲍曼不动杆菌等。

研究证实 美国某医院对临床使用听诊器的污染度进行调查。方法采用血琼脂直接印迹法。采样培养112听诊器评估病原微生物的种类和检出率。培养与药敏结果显示，病原微生物检出率43%（48），其中43株（86%）为金黄色葡萄球菌，18株（42%）是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。结论：听诊器应被视为潜在危险物品，必须要求医师常规使用前和每个病人接触后必须进行消毒。 来源：AJIC Volume 42, Issue 1,Pages82-83,January2014

清洁单元（cleaning unit） 清洁方式 清洁、消毒环境表面和设备表面； 清洁：无视觉可见尘、垃 圾、整洁 清洁：无视觉可见尘、垃 圾、整洁 卫生：微生物控制在允许标准以内； 消毒：更严格的微生物指标；无致病菌 清洁方式

PLEASE WASH THEM NOW ! 清洁手 （Clean hands） 控制医院感染 最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法------洗手 PLEASE WASH THEM NOW !

手卫生和医院感染的关系 手部皮肤细菌 大肠埃希菌、 凝固酶阴性葡萄球菌 铜绿假单胞菌葡萄球菌 棒状杆菌、不动杆菌等 洗手可以清除这类细菌 暂居菌 寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。 常驻菌 能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。通常与感染无关，但可以在无菌体腔、眼睛或非完整皮肤内引起感染

Chain of Cross-Transmission 直接传播 病人将病原微生物遗留在环境表面 抵抗力弱的患者获取病原微生物 手卫生依从性：约50% 医务人员从以下途径瞬间即可能招致病原微生物

手卫生重要性 国内外诸多研究表明，通过加强手卫生可降低30%的医院感染；亦有研究表明30%-40%耐药菌感染是由于手卫生不当所致 感染链的形成导致医院感染，洗手可以切断传播链，有效防控医院感染发生，是最直接、最经济、最方便、最有效的措施

手卫生——手卫生设施配置齐全 科室配备充足的手卫生设施，包括洗手池、干手纸巾、速干手消毒剂、手卫生提示图、手卫生方法图示等。 在病房门口或床头放置速干手消毒剂，查房车、治疗车配备速干手消毒剂。 科室进行手卫生培训，包括手卫生指征、方法。 37

践行感控bundle 降低医院感染 感控bundle相对指南而言，因其“循证、简单、易操作、零容忍”，近年来在各国已得到不同程度的践行。 台湾地区在践行感控bundle措施方面已有相当成功的经验，中心静脉导管维护的组合式措施实施，以马偕医院为例，其加护病房在2012年7月至2013年2月，有40人次发生导管相关血流感染（CRBSI），耗费600万新台币，干预后的7个月内有29人次发生CRBSI ，耗费435万新台币，可见感染率降低明显，医疗费用大幅减少

呼吸机相关肺炎（VAP） bundle 每日进行拔管评估 手卫生：按照《医务人员手卫生规范》要求 半卧位：床头抬高30°~45° 口腔卫生：每天3-4次，使用口泰 终止镇静剂 间歇会厌下cuff引流、及时排空呼吸机管路积水。

推荐：机械通气患者应实施集束化方案（1C） VAP集束化干预方案 集束化方案（VCB） 1.抬高床头* 2.每日唤醒和评估能否脱机拔管* 3.预防应激性溃疡 4.预防深静脉血栓 清除冷凝水 口腔护理＊ 手卫生 戴手套 翻身 推荐：机械通气患者应实施集束化方案（1C）

中央导管相关血流感染（CLABSI） bundle 手卫生 患者皮肤的清洁 最大无菌屏障（圆帽、口鼻罩、无菌衣、无菌手套、大铺巾） 患者皮肤以2%氯己定消毒

中央导管相关血流感染（CLABSI）干预措施

导尿管相关尿路感染（CAUTI）） bundle 手卫生 每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔管 使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液，集尿袋不可超过8分满 维持密闭无菌且通畅的引流系统

手术部位感染(SSI)的预防和控制 SSI分类 浅表切口感染 深部切口感染 器官腔隙感染 发生在术后30天内或有植入物的手术后1年内

预防与控制措施 术前沐浴: 教育或协助患者在术前一晚淋浴或沐浴 去除毛发（II 级证据 ）：教育临床科室尽量减少不必要的去毛；如确需要，手术当日备皮。 手术部位消毒：推荐使用含氯己定的消毒剂进行皮肤消毒。但氯己定易受到有机物影响，用于皮肤消毒前须彻底清洁皮肤 手卫生：科室手卫生设施配备齐全，加强培训和检查，提高全体人员的手卫生依从性。

备皮与手术的时间间隔越长，感染的发生率越大 去除毛发（II 级证据 ） 备皮与手术的时间间隔越长，感染的发生率越大 Seropian American Journal of Surgery 121 (March 1971) 251-254

备皮方式 3193名病人参加的3项研究比较剃毛和剪毛 剃毛组的SSI感染率显著高于剪毛组 (3.5% VS 1.5% ) Cochrane Database Syst Rev. Apr 19;(2) 2006 3193名病人参加的3项研究比较剃毛和剪毛 剃毛组的SSI感染率显著高于剪毛组 (3.5% VS 1.5% ) SSI发生率（%） 方法/时间 术前即刻剪毛 1.8 前1晚剪/剔毛 4.0

手术切口贴膜：推荐使用含碘手术贴膜。 供氧（I 级证据）：手术过程中及复苏期间血氧饱和度应维持在95%以上。 术中保温（I 级证据）：推荐采用更为安全的保温设备，如加热冲洗液、强力空气加热毯等。 手套：术中有破损高度危险性及污染会造成严重后果时，应考虑戴2副手套。 环境：规范手术室的环境清洁管理，注意对现有层流设备进行规范的维护。 预防性抗拒药物的应用（I 级证据）

术中保温（I 级证据）—为什么？ 体温 34.4° C vs. 36.6° C 感染 19% vs. 6% 巨嗜细胞功能下降 伤口愈合不良

患者保暖

认识提高 重点关注 措施落实 患者安全和医疗质量才能得到保障 结 语 认识提高 重点关注 措施落实 患者安全和医疗质量才能得到保障 循证感控 科学管理 规范操作 医院感染可防可控

Thank you! 52 52