糖尿病特殊人群的 处理与指导

内容提要 一、儿童及青春期糖尿病 二、糖尿病与妊娠 三、老年糖尿病 四、危重病人的血糖管理

儿童及青春期糖尿病 概念： 通常指15岁之前发生的糖尿病 临床上不作为独立诊断

青少年糖尿病分型 1型： 2型： 特殊类型糖尿病： 占大多数。自身免疫所致胰岛β细胞损伤，体内胰岛素绝对缺乏。血清中存在自身抗体，如ICA, IAA, GADA及IA-2等抗体 2型： 近年有增加趋势。与肥胖和青春期相关(胰岛素抵抗),女孩较男孩多见。危险因素：肥胖，糖尿病家族史,种族 特殊类型糖尿病： MODY: 青少年起病的成年型糖尿病(Maturity Onset Diabetes in Young, MODY)，常染色体显性遗传。25岁以前发病，至少2年内不需用胰岛素，有显著家族史。

致病因素 1型糖尿病 2型糖尿病 遗传 单卵双胞发病一致率30－50％ 多基因遗传 环境因素 病毒感染 营养过剩 化学物质（药物） 肥胖 婴儿牛乳喂养 活动减少

DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-) 病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂 环境因素 1 型 糖 尿 病 HLAII类基因-DR3和DR4 DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-) 遗传因素 免疫紊乱 胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+） 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失

2型糖尿病发病机理 环 境 因 素 遗传因素 环境因素 摄食过多 缺乏活动 吸烟 药物 肥胖 胰岛素抵抗(肌肉和肝脏) -细胞功能缺陷 糖调节受损 2-DM 谈到疾病的治疗必然首先要回顾疾病发生、发展的原因、过程和发生机理。糖尿病病人有些有明确的遗传因素，有些遗传因素不明确，但有明确的环境因素存在。糖尿病是在遗传和环境两因素的作用下，引起了两个方面的改变最终产生的，它们是：胰岛素抵抗和β-细胞功能缺陷。胰岛素抵抗和β-细胞功能缺陷是糖尿病发生的始动因素。这两方面共同的作用引起糖耐量低减（餐后高血糖），而葡萄糖的毒性作用又加速了β-细胞功能减退。

临床症状 1型： 2型： MODY： 多尿、多饮、多食、消瘦及乏力、恶心、呕吐及腹痛，提示可能酮症酸中毒 症状多不典型，发病较隐匿, 可伴有肥胖、DM家族史、 高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征、黑棘皮病变 MODY： 多尿、多饮、多食、无明显消瘦显著的糖尿病家族史、起病缓慢，无明显酮症倾向

化验检查 任意时间血糖≥11.1mmol/L，可诊断糖尿病 OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大剂量为75g，结果判 断与成人相同 尿酮体检查

酮症及酮症酸中毒的诊断 酮症－尿酮体阳性，血pH正常，血糖显著 升高 酮症酸中毒－ 尿酮体阳性，血糖显著升高 血pH≤7.3，阴离子间隙>17mmol/L (阴离子间隙＝〔Na+-(Cl-+HCO3-)〕)

青少年糖尿病筛查 儿童及青少年中糖尿病高危人群的筛查标准 （1）高危因素：超重（体重>理想体重的120%，BMI或体重>同年龄、同性别的第85个百分位数），并且符合下面任意2个指标： 家族史：一级或二级亲属患有糖尿病； 高风险种族：非洲人，亚洲人，西班牙人或南太平洋人，本土美国人； 胰岛素抵抗特征（如高血压，高血脂，或多囊卵巢综合征等）； 母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为GDM （2）年龄：10岁或青春期（如果青春期提前） （3）筛查频率：每隔3年 中国2型糖尿病诊治指南 2010版

饮食治疗(一) 供给足够热量以保证患儿生长发育的需要 热量建议：根据不同年龄给予摄取量 每天总热卡=1000kcal+（年龄-1）Ｘ　80~100 年龄 每天总热量（kcal/kg） 0－12个月 120 1-10岁 100－80 11－15岁(女) 35 ≥16岁(女) 30 11－15岁(男) 80－50 16－20岁(男) 40 (中等活动量) 50 (活动量较大) (活动量较小)

饮食治疗(二) 蛋白质摄入量占总热量15％ 摄食甜品，可使用甜味剂 不可吸烟及饮酒

胰岛素治疗(1) 各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因 重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中 应作为首选 牛胰岛素抗原性强，不予推荐 各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因 重组合成人胰岛素的抗原性最少，儿童中 应作为首选 牛胰岛素抗原性强，不予推荐 对儿童糖尿病必须备有短效、中效胰岛素， 固定比例的短中效混合制剂不利于剂量调 整

胰岛素治疗(2) 胰岛素剂量需考虑以下因素： 就餐次数，每餐中碳水化合物含量 活动程度 病程 青春发育分期（经前血糖会升高） 有无感染 每天血糖及每3个月糖化血红蛋白水平

儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标 血糖目标值范围 HbA1C 理由 餐前 mmol/L 睡前/夜间 幼儿~学龄前（0~6岁） 5.6~10.0 6.1~11.1 <8.5%,但>7.5%） 脆性易发生低血糖 学龄（6~12岁） 5.0~10.0 <8% 青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高 青春期和青少年期（13~19岁） 5.0~7.2 5.0~8.3 <7.5% 1.有严重低血糖的风险。 2.情绪不稳定。 3.如能达到7%以下而避免低血糖更好。 Diabetes Care 2007;30:suppl 1, S3~S40 16

1型糖尿病治疗 治疗目标：血糖值和HbA1c的正常化，尽可 能保持正常的代谢功能，并避免治疗中的 严重并发症。 注意：ADA不主张对2岁以下患儿实施严格的血糖控制

2型糖尿病 治疗目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超 体重，在避免低血糖的前提下，FBG<7.0mmol/L， HbA1c尽可能控制在7.0%以下，并应对高血压、 血脂紊乱进行治疗 口服药物与成人使用原则相似, 但循证医学证 据不充分 肥胖者可以使用二甲双胍治疗 控制体重

内容提要 一、儿童及青春期糖尿病 二、糖尿病与妊娠 三、老年糖尿病 四、危重病人血糖管理

分类 孕前糖尿病患者的妊娠： 1型与2型糖尿病 者妊娠 妊娠期糖尿病(GDM) 孕前糖尿病患者的妊娠： 1型与2型糖尿病 者妊娠 妊娠期糖尿病(GDM) 妊娠期糖耐量减退(GIGT )：是以后转为 GDM(约1/3GIGT)高危因素

妊娠期糖尿病GDM 定义：是指在妊娠期首次发现或 发生的糖代谢异常。

糖尿病与妊娠的关系 妊娠前 妊娠后 糖代谢异常 显性 诊断DM 糖尿病合并妊娠 隐性或未就诊 糖代谢正常临界 妊娠期糖尿病

妊娠对糖尿病的影响 妊娠期 分娩期 产褥期 胰岛素↓ 胰岛素抵抗 肾糖阈下降 空腹血糖↓ 易发生酮症酸中毒 易发生低血糖 易发生酮

妊娠对糖尿病的影响 肾糖阈降低：尿糖不能作为诊断及治疗的指标 低血糖症：胎儿利用; 妊娠呕吐--妊20周前的 低血糖；妊20周后亦可发生夜间低血糖 酮症酸中毒：妊娠期血酮较非妊娠期增加2－3 倍；胰岛素用量不适、感染、疼痛情绪变化都 可诱发 胰岛素用量在妊中晚期增加1/2-2/3

妊娠期特有的抗胰岛素因素 胎盘泌乳素：妊娠3周开始分泌，分泌量与胎盘 面积有关；因促进脂肪酸代谢而影响糖代谢 孕酮、雌激素：外周性对抗胰岛素 胎盘泌乳素：妊娠3周开始分泌，分泌量与胎盘 面积有关；因促进脂肪酸代谢而影响糖代谢 孕酮、雌激素：外周性对抗胰岛素 胎盘胰岛素酶：降解胰岛素 肾上腺皮质激素：妊中晚期产生增加，促进内生 性葡萄糖产生、减少糖元利用

糖尿病对母体的影响 羊水过多：发病率10％，为一般孕妇的20倍 妊高征：非糖尿病孕妇的3－5倍 酮症酸中毒：可导致胎死宫内 感染 巨大胎儿导致手术产率增加 能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常

糖尿病对胎儿的影响（1） 早期酮症 及高血糖、胎儿畸形，发生率6-8% 心血管异常 中枢神经系统 泌尿生殖系 消化系统 骨骼肌肉系统 大血管转位 房室间隔缺损 左室发育异常 主动脉异常 中枢神经系统 无脑儿 脑脊膜膨出 小脑畸形 泌尿生殖系 无肾 Potter’s syndrome 多囊肾 双子宫 消化系统 气管食管瘘 肠闭锁 肛门闭锁 骨骼肌肉系统 末端发育不良综合征 脊柱裂

糖尿病对胎儿的影响（2） 巨大胎儿，发生率25-42% 高血糖 高胰岛素血症 糖、蛋白质、脂肪合成增加 高血糖 高胰岛素血症 糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大 糖孩

糖尿病对胎儿的影响（3） 新生儿呼吸窘迫综合征 糖代谢异常及血管病变—死胎或新生儿死亡 新生儿低血糖、低血钙 新生儿红细胞增多症—黄疸

GDM对胎盘的影响 高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导 致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降 高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导 致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降 糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉 粥样硬化--胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早 剥

糖尿病妊娠存在的问题 胎儿的问题 先天畸形 巨大儿 流产、早产、宫内死亡和死产 新生儿低血糖 母亲的问题 低血糖 先兆子痫 晚期并发症的进展

筛查对象 风险评估：极高危因素 重度肥胖 有GDM病史或高龄分娩史 尿糖阳性 患有PCOS 明显的2型糖尿病家族史 75g 2h 口服糖耐量试验（OGTT）筛查 重复OGTT以筛查糖尿病 在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期 首次产前检查 （有极高危因 素的孕妇） 孕24-28周（所有无糖尿病史妇女） 产后6～12周 24-28周常规GDM筛查 年龄≥25岁 年龄<25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群（Hispanic, African, Native American, South or East Asian, or Pacific Islands ancestry） ADA 糖尿病治疗指南 2011版

娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准(二) 首次产检有极高危因素的孕妇应立即进行GDM筛查 若重复2次FPG ≥7.0mmol/L(126mg/dl)及/或随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 及/或HbA1c≥6.5%即可诊断显性糖尿病，其治疗与随访均应与既往已存在糖尿病的患者相同 若FPG ≥5.1mmol/L(92mg/dl）但<7.0mmol/L(126mg/dl)，则诊断GDM 24-28周孕妇需空腹进行75g葡萄糖诊断试验，下列3次血糖测定值只要有任意1个水平达到或超过上述值即可诊断GDM FPG5.1 mmol/L (92mg/dL)、1小时餐后血糖水平10.0mmol/L (180 mg/dL)和/或2小时血糖水平8.5 mmol/L (153 mg/dL) Diabetes Care. March 2010;33:676-682

国内诊断筛查与标准 有高度糖尿病危险的妊娠妇女，应尽早监测血糖。 如果FPG ≥7.0mmol/L(126mg/dl)及/或随机血糖 ≥11.1mmol/L(200mg/dl) 应在2周内重复测定。如 血糖仍然如此可诊断GDM 中国2型糖尿病防治指南 2010版

国内诊断筛查与标准 所有妊娠妇女应在妊娠24-28周采取以下两种方法 之一测定血糖： a）一步法：进行75克OGTT检测， 2个以上时间点高于上述标准可确定诊断 b）两步法：先行50克OGTT进行初筛，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L （130mg/dL）者进行75克OGTT 中国2型糖尿病防治指南 2010版

妊娠糖尿病分级 A1级：空腹血糖＜5.8mmol/L，经饮食控制 ，餐后2hPG＜6.7mmol/L； 中国2型糖尿病防治指南 2010版

GDM治疗原则 高危管理原则 饮食管理 运动治疗 药物治疗 产科处理原则 新生儿处理原则

糖尿病孕前管理 糖尿病妇女孕前身体情况的全面检查：血压，ECG，肾功能、眼底及糖化血红蛋白。不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变 孕前3－6个月需停服口服降糖药,改用胰岛素 孕前严格控制血糖，加强血糖监测。 FPG：3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dl）， PPG：<8.5mmol/L（<153.0mg/dl） HbA1c:<7.0%（用胰岛素治疗者），在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下 孕前严格控制血压：<130/80mmHg 停用他汀类和贝特类降脂药 加强糖尿病教育

GDM的孕期管理（一） 治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康 血糖维持在正常水平 空腹、餐前、睡前血糖≤3.3-5.3mmol/L HbA1C<6.0%（用胰岛素治疗者），同时避免血 糖及酮症的发生。

GDM的孕期管理（二） GDM病人最重要的是饮食控制, 进入高危管理， 坚持自我血糖监测和糖尿病教育 血压应该控制在130/80mmHg以下 每3个月进行一次肾功、眼底和血脂检测 34周开始NST每周一次，B超监测除外畸形, 胎 儿腹围及或生物物理评分 视母儿情况, 是否有其他妊娠合并症 36－40 周入院

GDM治疗:饮食原则（一） 由具有产科及内分泌知识的营养师制订 能量供应：33 kcal/kg 饮食管理：碳水化合物45－50％；蛋白质20－25 ％（不少于125克）；脂肪30％ 早午晚餐及睡前热量分配为： 10％，30％，30％，10％； 四餐间加餐，分别为：5％，10％，5％

GDM治疗:饮食原则（二） 碳水化合物摄取量每日200～300g，碳水化合物过少易 发生酮症。 鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜，以补充维生 素；及食 用猪肝、猪血制品以补充铁；并注 意食用含碘食物。 全天总热量应分5～6次进餐，少量多餐有助 于稳定控 制血糖，减少餐后高血糖及餐前低 血糖的机会

GDM 可选饮食 碳水化合物：含纤维素的全麦食物 水果：草莓，菠萝，西柚，猕猴桃 绿叶蔬菜 蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品 钙：1200毫克/日 维生素:Vit.D，Vit.B、C，叶酸

GDM体重增加及运动 妊早期:胎儿<10克/周，孕妇< 2公斤/12周内 妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇< 0.5公斤/周 运动：运动前全面检查；运动时心率在130次/分钟；运 动时间:20-30分钟；运动项目:散步、缓慢游泳、太极 拳 运动禁忌:糖尿病重症、流产早产、 高征

GDM 药物治疗（一） 禁用口服降糖药； 胰岛素治疗：饮食控制不满意、持续呈尿酮体阳性 方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素； 或速效加中效胰岛素混合（1：2），早餐前用 全天量的2/3，晚上1/3。 短效胰岛素（诺和灵、优必林） 皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h 静脉：血中半衰期4-5分，小剂量滴注6-8u/h

GDM 药物治疗（二） 胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素，短效人胰岛素 每日注射3～4次。必要时睡前增加一次中效胰岛素以 控制凌晨高血糖。 胰岛素类似物的循证医学证据尚不充分(在欧洲及美 国，门冬胰岛素被批准用于1型糖尿病妊娠的患者)。

GDM胰岛素治疗原则与非孕糖尿病区别 GDM者餐后高血糖远较FPG多见，宜以中、短效剂联合治 疗 孕30周前代谢尚不稳定，胰岛素分泌量及对胰岛素敏感度 均下降，故胰岛素需量增加，且频测血糖校正剂量是必要 的；孕30周后糖代谢趋于稳定，胰岛素需量相对一致 产后3-7天停用中效胰岛素制剂 分娩后，胰岛素用量应偏小至不用 孕期不采用长效胰岛素

GDM产科处理原则 终止妊娠时间：36－40周 分娩方式及时机：非剖宫产指征，但需注意巨大胎 儿、胎肺成熟延缓及妊娠高血压综合征的可能 分娩方式及时机：非剖宫产指征，但需注意巨大胎 儿、胎肺成熟延缓及妊娠高血压综合征的可能 如38周前引产或行剖宫产，应行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度

产程处理 三程计划：总产程控制在12小时内 一程： 二程： 适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救 三程： 保证能量供应, 监测血糖及尿酮体水平, 保持血糖在70-120mg/dl; 通过静脉点滴5%葡萄糖加不同比例的胰岛素(1:3-6)来调节.避免静点高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧,注意活跃期儿头下降及产程进展 二程： 适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救 三程： 注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2

GDM的剖宫产指征 糖尿病病程>10年 巨大胎儿 胎盘功能不良 其他产科合并症

GDM新生儿处理原则 新生儿科医师分娩时在场 抢救复苏准备 分娩后两小时查血糖:血糖>40毫克/分升 注意低钙 预防黄疸 注意高胰岛素血症 可能导致的心肌损害

血糖监测 由于妊娠期妇女的肾糖阈是降低的，即使在血糖 正常的情况下，尿糖也会出现阳性，所以尿糖检 验不能做为观测指标，应须检测血糖了解病情， 及时调整治疗 血糖检验可以到医院检查，也可由病人使用血糖 仪，自行检查并记录

门诊随访 妊娠糖尿病孕妇必须定期到产科门诊检查， 包括检查妊娠高血压，妊娠期作B超检查 胎儿大小，以确定是否需要准备剖腹产 妊娠糖尿病孕妇还必须每1～2 周到糖尿病 门诊检查血糖，调整胰岛素剂量，并给予 膳食指导

产后观察 绝大多数妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰岛素，仅 个别病人尚需少量胰岛素 产后6～8周作75g 葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断， 约2％为2型糖尿病，8％为糖耐量低减，60～ 70％ 糖耐量正常 经过长期观察将会发现更多的2型糖尿病 产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2型糖尿 病发生的基本措施

糖尿病合并妊娠时的特殊问题 视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使 血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿 病视网膜病变加重的危险性 视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使 血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿 病视网膜病变加重的危险性 糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永 久性的损害 高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿 病并发症。应在妊娠期间严格控制血压

糖尿病合并妊娠时的特殊问题 神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性 降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理 的难度 神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性 降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理 的难度 心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和 处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前 仔细检查心血管疾病证据并予以处理

内容提要 一、儿童及青春期糖尿病 二、糖尿病与妊娠 三、老年糖尿病 四、危重病人血糖管理

老年糖尿病 指年龄>60岁的糖尿病患者(西 方>65岁)，包括60岁以前诊断和60 岁以后诊断为糖尿病者。

糖尿病患病率随年龄增加而增高

我国老年高血糖患者发病率 糖尿病发病率( n /1000 人 /年)

老年糖尿病的特点 绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型 糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上 人群的2型糖尿病和IGT的患病率为 10%~20% 多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或 因其他疾病检查血糖或尿糖时发现

老年糖尿病的特点 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖 尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力 改变等 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖 尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力 改变等 特殊表现者：个别老年糖尿病患者表现为低 体温、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知 功能减退等

老年糖尿病并发症 急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖 尿病人，死亡率高达15~20%，为老年糖尿病人 最严重的急性代谢并发症

HHNS Hyperglycemic（高血糖性） Hyperosmolar（高渗性） Nonketotic（非酮症） Syndrome（综合征）

老年糖尿病并发症 慢性并发症 心脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病变 糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增加 白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人

影响糖尿病医护的衰老过程和老年疾病 眼科 牙科 心血管 胃肠 肾脏 骨骼肌肉 神经

老年糖尿病治疗特点 同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特点 多属2型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服 降糖药时，避免首选作用强的降糖药如格列 苯脲等，以避免低血糖 用药时要特别注意老年人的肝肾功能

老年糖尿病治疗特点 对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显的 合并症者宜尽早改用胰岛素 应注意避免低血糖反应 对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显的 合并症者宜尽早改用胰岛素 应注意避免低血糖反应 血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖 ﹤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后两小时血糖 ﹤200mg/dl(11.1mmol/L)即可 同时注意降压和调脂治疗

控制目标 血糖 血压 血脂 应个体化 避免低血糖 不需要强化控制血糖 血糖控制标准应放宽（空腹<7.8mmol/L,负荷后2小时<11.1mmol/L） 血压 单纯收缩压高者多见 尽量控制，避免血压太低 越接近130/80mmHg越好 血脂 单药为主, 长期坚持 低一点，好一点(低密度脂蛋白, 胆固醇,甘油三酯) 注意肝肾功能

老年患者更应注意用药安全性 服用多种药物 并发症多见 需终身服药 重视 老年DM患者 降糖药物 安全性

药物治疗 坚持治疗 口服药的选择(短效, 通过肾脏排泄少,不易发生低血 糖) 心、肝、肾脏功能不好避免使用二甲双胍。 宜选用作用温和药物，避免使用易发生严重低血糖药物如格列本脲（优降糖）等。 老年DM餐后血糖升高较常见,可优先选择α-葡萄糖苷酶抑制剂或半衰期短的胰岛素促泌剂。 心功能不全避免使用噻唑烷二酮类药物。 胰岛素治疗

老年患者慎用二甲双胍 65岁以上老年患者慎用 不推荐80岁以上的患者使用 肝功能不全患者禁用 肾功能不全患者禁用 严重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用

其他慎用药物 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物， 如罗格列酮 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲 类降糖药，以避免低血糖，如格列本脲。

低血糖 激素反调节机制受损 用药不当 饮食不足或失当 肠道吸收减慢 水分补充不足 肾脏功能衰退

老年糖尿病的预防 老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。对 40岁以上者每年应例行血糖检查早期监测 老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。对 40岁以上者每年应例行血糖检查早期监测 老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防 糖尿病的基础

内容提要 一、儿童及青春期糖尿病 二、糖尿病与妊娠 三、老年糖尿病 四、危重病人血糖管理

危重病人的血糖管理 对危重病人的血糖控制，NICE-SUGAR研究 室迄今为止最大规模的前瞻性临床试验 NICE-SUGAR研究： 强化降糖组（4.5-6mmol/l) VS 常规降糖组 （ ≤10mmol/l) 观察两组患者入院后90天内死亡率和低血糖事件发生情况 NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297

危重病人的血糖管理 NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297

危重病人的血糖管理 强化降糖组90天死亡率增加 27.5% vs 24.9% ( OR 1.14, P=0.02) NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297

危重病人的血糖管理 强化降糖组严重低血糖时间发生率明显增高 6.8% vs 0.55% 强化组 常规组 NICE-SUGAR 6.8% VISEP 17.0% 4.1% Leuven 2 多，一过性 少 Leuven 1 5.1% 0.8% Griesdale DE et al. CMAJ 2009;180:821-827

建议： NICE-SUGAR结论： 危重病人的血糖管理 强化降糖组增加患者低血糖和死亡风险 危重病人的血糖控制在7.8-10.0mmol/L Griesdale DE et al. CMAJ 2009;180:821-827

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