第二篇 临床预防与社区卫生 第十二章 人群健康及社区预防服务 人群健康与社区卫生 社区预防服务 社区诊断 社区预防服务项目实施与管理

目的要求 掌握：社区预防服务、社区诊断的概念； 熟悉：社区预防服务项目的实施和管理； 了解：人群健康的基本要素、我国社区预防服务的主要内容等。

内 容 人群健康的基本概念和基本要素 社区及社区卫生的概念 社区预防服务概述 社区预防服务项目实施与管理 – 社区动员 – 社区诊断 内 容 人群健康的基本概念和基本要素 社区及社区卫生的概念 社区预防服务概述 社区预防服务项目实施与管理 – 社区动员 – 社区诊断 – 制定社区预防服务计划 – 社区预防服务计划的实施 – 社区预防服务的评价

人群健康(Population Health) 的基本概念和基本要素 1997年，加拿大人群健康顾问委员会（ACPH)对人群健康下了最新的定义： “受社会、经济、环境、个体行为和生物遗传等因素决定的，可以量化的整个人群的健康”。 1、注重分析在整个生命全程中影响人群健康的全部的决定因素 2、重视促进全体人群的健康

促进人群健康的八大要素 1．关注全体人群的健康； 2．分析健康的各种决定因素及它们之间的相互 作用； 3．强调循证决策； 4．增加对上游（upstream）领域的投入； 5．采用多元健康促进策略； 6．加强部门和组织间的合作； 7．调动公众的广泛参与； 8．建立人群健康改善的责任制。

社区（community） 是若干社会群体（家庭、民族）或社会组织 （机关、团体）聚集在某一地域里形成的一个生 活上相互关联的大集体。 社区是个人及其家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人及其家庭健康的重要因素。 在我国，城市社区一般是指街道、居委会； 农村社区是指乡（镇）与村。

社区卫生（community health） 社区卫生是人群健康的策略和原则在社区水平上 的具体应用，即强调了解社区全体居民的健康和 疾病，通过确定优先项目、消除不同群体间健康 的不平等来促进健康和提高生活质量。 社区全体居民健康的改善应强调社区预防，强调 通过社区预防服务（community preventive services）,针对社区需优先解决的健康问题，以全体社区居民为对象开展疾病预防和健康促进活动来促进社区的整体健康。

社区卫生实践应遵循的原则 以健康为中心：工作重点从治疗到预防 以人群为对象： 以维护社区人群的健康为准则，发挥家庭的作用。 以人群为对象： 以维护社区人群的健康为准则，发挥家庭的作用。 以需求为导向： 强调卫生服务的针对性和可及性。 多部门合作 健康是全社会的责任。卫生部门承担组织和管理的功能 人人参与 群众参与到确定社区卫生问题、制定社区卫生计划和评估等决策活动。

第二节 社区预防服务 （community preventive services) 是以健康为中心、社区为范围、全人群为对象的综合性健康促进与疾病预防服务。 特点是以社区全人群而不是以个体为服务对象，强调社区内多部门的合作和社区的参与，目的是促进健康、预防伤害、疾病、失能和早逝。 是人群健康落实到社区卫生工作的具体体现， 所以有时又称为社区公共卫生服务。

社区预防服务内容 卫生信息管理：社区诊断、健康档案管理、日常信息收集 健康教育：卫生知识普及、重点人群及重点场所健康教育 传染病防治 慢性非传染性疾病防治 精神卫生 妇女保健 儿童保健 老年保健 残疾康复 计划生育技术服务

第四节 社区预防服务项目实施与管理 社区预防服务项目的运转模式 社区动员、成立社区支持组织 社区诊断 制定社区预防服务计划 第四节 社区预防服务项目实施与管理 社区预防服务项目的运转模式 社区动员、成立社区支持组织 社区诊断 制定社区预防服务计划   监测和评价 参与 实施  社区参与

Case Study for Community Diagnosis ××钢铁公司是北方一个有5万职工的钢铁企业。 工人中心脑血管疾病的患病率很高，60岁以上中风死亡和瘫痪的比例高出当地平均水平。 计划在当地开展心脑血管疾病的预防项目。

Community mobilization 一、社区动员 Community mobilization 指通过发动社区群众的广泛参与，让他们依靠自己的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。 始于社区预防服务项目的第一阶段，贯穿于整个过程中

1)促进观念的转变,提高居民解决健康问题的能力 为什么要进行社区动员？ 1)促进观念的转变,提高居民解决健康问题的能力 权益与义务的结合 2)最广泛地动员一切可以利用的资源，实现既定 健康的目标 健康与社会经济发展密切相关 3)人人参与，部门协调，领导支持，使社区卫生 工作事半功倍 4)为健康传播创造了良好的条件

二、社区诊断 Community diagnosis 社区诊断是借用临床诊断这一名词，指的是社区卫生工作者通过一定的定性与定量的调查研究方法，收集必要的资料，通过科学、客观地分析确定并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及社区现有资源状况，为社区预防服务计划的制定提供科学依据。

社区诊断的目的 确定社区的主要公共卫生问题； 寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素； 确定本社区预防服务要解决的健康优先问题与干预重点人群及因素； 为社区预防服务效果的评价提供基线数据； 为社区其他工作打下基础。

社区诊断的步骤 第一步：确定所需要的信息 第二步：收集信息（八种方法） 第三步：资料的整理和分析 第四步：做出诊断并写出诊断报告

（一）确定所需要的信息 人口学信息：人口数、性别、年龄构成；流动人口的比例；文化程度、民族、职业、就业状态、抚养人口；人口增长率；人口构成的变化和发展趋势 卫生信息：卫生结构的数量、性质；服务提供和利用情况；全体居民的健康状况及他们的主要健康决定因素等。 背景信息：自然资源；社区的类型：居民社区、企业社区、城市社区、农村社区；地形、地貌、地理位置；风俗习惯；经济状况；交通、通讯情况。 相关机构：政府机构、民间团体、学校、幼儿园

（二）收集信息 信息的收集是社区诊断的基础，只有完整、可靠的信息才能帮助作出正确诊断 信息来源的途径： 利用现有资料 专项调查（一时性资料） 1.现存资料包括： 统计报表 经常性工作记录： 病历、健康检查记录 以前做过的调查

2.专项调查及方法 定性调查方法： 个体访谈（individual in-depth interviews） 社区论坛(community forum) 选题小组讨论(nominal group discussion) 焦点组讨论(focus group discussion) 现场观察(observation) 地图法(mapping) 定量调查方法 抽样调查 普查

（三）资料的整理和分析 1.定量资料 发病和死亡资料通常按年龄、性别、种族、年代及其他有关死亡的变量分组后进行分析，并与相类似社区、省和全国资料进行比较。 对行为危险因素资料分析整理时，要重点注意导致较高死亡、伤残和疾病原因的有关行为，或本社区高于其他省市或全国的不良生活行为。 2. 定性资料 　 可按内容进行分类，在每一类中再根据问题出现的频率来确定其严重程度，并分出层次

（四）做出诊断并写出诊断报告 诊断要点 社区内主要的卫生问题 高危人群 卫生服务的可及性及覆盖面 卫生服务的组织与管理 干预策略、措施的制定

确定主要的卫生问题 定性访谈 对不同层次的人群进行专题小组讨论。 主题： 您认为本钢铁公司内目前最主要的卫生问题是什么？

收 集 资 料

综合科学证据和社区意见，确定主要的卫生问题是脑卒中和工伤。 第一步干预活动先对脑卒中进行干预。

三、制定社区预防服务计划 定义： 以社区诊断所获得的信息为基础，先确定其中需优先解决的健康问题，然后设定出解决优先问题的目标、策略和方法。 内容： 明确社区重要问题及优先顺序 设定目标 确定实现这些目标的策略和方法

第一步：明确现存问题和优先领域 可改变性 重要性

确定主要的危险因素

确定目标人群 危险因素进一步分类 通过对人群的职业、受教育程度和出生地的分析，表明以下特征为高危人群： 从事重体力劳动、教育程度低、50岁以上的男性、父母或配偶为北方人。 他们主要在3个车间。 危险因素进一步分类 进一步对高危人群进行专题小组讨论 讨论“为什么不定期测血压”， “为什么喜欢高盐饮食”等问题。

倾向因素：是为行为改变提供理由或动机的先行因素 知识缺乏：不知道定期测压的意义？不知高盐饮食和高血压的关系； 促成因素：是指允许行为动机或愿意得以实现的先行因素 没有测血压的地方，没有症状医生就不给测血压；食堂和家属做的饭菜就是那么咸； 强化因素：指对象实施某行为后所得到的加强或减弱该行为的因素 周围同事都这样，多少代人都这样。

政策和组织诊断

四、社区预防服务计划的实施 是实施 （1）执行实施计划：及时发给相关负责人/团体，按承诺去做 （2）组织与鼓励 计划与社区目标的实现是有距离的，这个距离就 是实施 （1）执行实施计划：及时发给相关负责人/团体，按承诺去做 （2）组织与鼓励 （3）检查与控制：纪录及审查活动进程、定期了解计划进展

五、社区预防服务的监测与评价 社区监测与评价是社区参与收集资料，以测量和评价社区健康计划的各项活动的一个过程。 社区监测： 可以帮助社区管理者定期了解当地健康服务计划的现状和社区实现项目目标的进度，使之及时对工作做些调整，以重点支持社区健康既定的工作计划。 评价： 则是把已取得的成绩与既定的目标相比较，看多大程度上达到了？怎么达到的？是成功了还是失败了？

社区预防服务评价的类型 评价主要包括三种类型： 1.形成评价(formative evaluation) 计划设计阶段，对将要实施的项目的合理性、可行性及科学性进行评价 2.过程评价(process evaluation) 实施的项目，是测量项目的活动、质量、实施效率，有利于对实施过程中存在的问题作出及时的 调整（监测）。

3.总结评价（summative evaluation） 正在实施或已经完成的项目 近期影响的评价 （impact evaluation） 即项目执行后的直接效果.如行为或政策改变的作用.对促使环境改变的法规、政策是否制定等。 远期效果评价 （结局评价outcome evaluation） 目的为评价规划目标是否达到.如患病率、病伤率、死亡率的变化或健康状况的改变. 人们的生命质量改进与否；经济效益与社会效益，对结果的可持续性。

小结： 不断调整、持续发展 社区动员、成立社区支持组织 社区诊断 制定社区预防服务计划   监测和评价 参与 实施  社区参与