群突發

大綱 前言 醫療機構院內感染 醫療機構院內群突發 –醫療機構群突發之病菌 –何時懷疑院內感染群突發? –院內感染群突發的偵測 –群突發調查之目的 –群突發調查步驟

前 言 生活環境對人們的重要性 – 醫院、護理之家及長期照護機構： • 安居之所 ? 病菌的溫床？ – 預防群聚感染：重視個人的健康衛生、好 前 言 生活環境對人們的重要性 – 醫院、護理之家及長期照護機構： • 安居之所 ? 病菌的溫床？ – 預防群聚感染：重視個人的健康衛生、好 的空間規劃、好的感染控制規範、並落實 環境衛生管理，以促進或維護民眾健康

醫療機構院內感染 院內感染定義: – 院內感染是指病人在住院期間得到的感 染，而此感染在入院時並未發生 – 一般院內感染皆為固有感染（endemic infection) ，彼此間無人、時、地之相 關性

感染鏈 感染如何發生 致病源 易感宿主 感染途徑 1.接觸傳播 2.飛沫傳播 3.空氣傳播 4.媒介物傳播 5.病媒傳播 感染的發生必須同時有感染源、傳播途徑、易感宿主三要素存在 致病源 包括：細菌、黴菌、病毒、寄生蟲，來源為 1.病人、工作人員、訪客 2.醫院環境：醫療器材用物、病床…等 易感宿主 感染途徑 1.接觸傳播 2.飛沫傳播 3.空氣傳播 4.媒介物傳播 5.病媒傳播 免疫機能低下疾病、DM及年老與年幼病人、使用類固醇、化學治療…等藥物 感染鏈

“中斷”感染鏈 致病源 感染管制政策及措施 護理及醫療上的照顧 易感宿主 感染途徑 隔離技術 最易被阻斷 隔離防護措施（加強洗手..） 感染管制措施醫材、設備處理(用物的處理)（環境清潔消毒） 易感宿主 感染途徑 隔離技術 最易被阻斷 隔離防護措施（加強洗手..）

傳染的模式 共同感染：食品中毒、桿菌性痢疾 共同感染發生的原因：空氣、飲用水、食品、共 用器皿、共同的照護者（傳播疾病者） 連鎖感染： 傳染的類別有： 共同感染：食品中毒、桿菌性痢疾 共同感染發生的原因：空氣、飲用水、食品、共 用器皿、共同的照護者（傳播疾病者） 連鎖感染： 空氣傳播：肺結核、水痘、SARS 飛沫傳播：流行性感冒 接觸傳播：桿菌性痢疾、疥瘡 性行為傳播：梅毒、愛滋病 媒介感染：登革熱、日本腦炎

機構內感染帶來之後果 病患 社會 醫療相關人員 醫院、機構 加重身心痛苦，甚至 死亡 延長住院天數 醫療費用的增加 增加醫療成本 社區環境的污染 抗藥性菌株的增加 醫療相關人員 增加傳染的危險 心理影響 增加工作負擔 醫院、機構 –降低病房週轉率 –增加環境的污染 –增加醫院內抗藥性菌株 –醫療糾紛 –醫療照護團隊士氣降低

流行與群突發之定義 大流行（epidemic）： 疾病發生的數目超過一般狀況，或是說超過了它的正常期望 值，流行情況較群突發更為廣泛。 有週期性發生的性質。

群突發（Outbreak） 某一單位（地）的某段時間內 （時）發現某一特定感染疾病在 某一族群的人（人）發生率突然 異常增加 單一或多種病原菌 單一或多重感染部位 社區（機構）聚集事件定義： 二人或二人以上發生疑似傳染病 症狀，且具有密切人、時、地關 連性，經實驗室分離出相同類型 之致病菌。 且此增加之發生率 與過去比較在統計學 上是具有顯著差異

群突發之定義 群突發(oubreak)： 院內感染群突發僅佔院內感染之2-4% 常為偶發的性質 多發生在特殊單位如加護病房、嬰兒室、燒傷中心、呼吸治 療中心等

群聚或聚集 cluster 某一地區的某段時間內發現有病例聚集現象 不考慮是否比預期值高 - ？日內2人以上有疑似症狀者 不考慮是否比預期值高 預期值通常是比較目前病例數與前幾週、前幾年或同 期的病例數

群聚或聚集 cluster 諾羅病毒感染群聚 同一單位、同一時段（一週內），有3位以上工作人 員（含醫護人員/其它工作人員/病人/訪客）有腸胃道症 狀時

群聚的意義 代表一群人的人、時、地與流行病學相關 一群人在某機構內出現類似的症狀，值得關 心與注意 暗示可能有傳染病的發生 會不會構成院內感染？

群聚事件通報期限 立即通報

傳染病群聚事件通報 群聚 決議通報 通報衛生局 法源依據--傳染病防治法 衛生局通報疾管局 第四十條：醫師第三十九條：醫師診治病人或醫師、法 醫師檢驗屍體，發現傳染病或疑似傳染病時，應立即採 行必要之感染控制措施，並報告當地主管機關 以外醫事人員執行業務，發現傳染病或疑似傳染病病人 或其屍體時，應即報告醫師或依前條第二項規定報告當 地主管機關 群聚 決議通報 通報衛生局 衛生局通報疾管局

通報目的 掌握群聚事件發生 即時監測 立即採取 適當防治措施 ※遏止疫情擴散

群突發調查之目的 了解事件原因加以控制 提供病人及醫療人員安全之環境 預防及降低傳染病之散佈 預防再次發生類似或相同事件 減少醫療花費 提升醫療品質

院內感染群突發 相同微生物造成 多種微生物造成 單一部位感染 多重部位感染

醫療機構群突發之病菌 肺結核 流感病毒 疥瘡 CRAB、CRPA、MRSA、VRE 胃腸道感染--Shigellosis、Salmonella ＆ enteropathic E.coli、Norovirus、Rotavirus 麻疹

何時懷疑院內感染群突發? 相同單位的一群病患得到相同感染 接受某種侵入性措施後病患得到相同感染 工作人員與病患得到相同感染 典型的院內感染微生物在多位病患感染

懷疑群突發時，如何處置？ 提出群突發的有關疑問--- ◎ 以前發生過嗎？ ◎ 先確認這真的是群突發嗎？ 做好調查的先前準備 擬定調查計畫

院內感染群突發的偵測-1 常規監測資料分析：當病房感染率超過閾值 時，則進行該單位感染個案基本資料分析 微生物培養結果：細菌室發現某些細菌分離 率於短時間內明顯增加、出現新的抗藥性菌 株等情形，及時通報感染管制室 臨床醫護人員通報：臨床醫師、護理人員、 微生物檢驗師等，發現疑似群聚感染現象， 立即通報感染管制室，並填寫「疑似感染個 案提報單」

院內感染群突發的偵測-2 懷疑流行前期及流行期的病例統計有差異 時; 須注意： ＊ 病例定義是否一致 ＊ 院內感染監測方式是否改變 ＊ 檢驗室培養鑑定微生物的方 法是否改變

臨床醫護人員通報 不明原因發燒 腹瀉(排除法定傳染病及食物中毒) 咳嗽持續3週以上 上呼吸道感染 類流感 腸病毒

如何警覺異常情形 症狀通報 不明原因發燒群聚通報定義： 員工、外包單位人員、病人出現不明原因發燒 （耳溫≧38℃），有人、時、地關聯性 腹瀉通報定義： 員工、外包單位人員、病人出現一天內有腹瀉 三次（含三次）以上，且伴有嘔吐或發燒或黏 液狀或血絲或水瀉症狀，有人、時、地關聯性

如何警覺異常情形 症狀通報 上呼吸道感染群聚通報定義： 員工、外包單位人員、病人出現上呼吸道症狀(發燒、咳 嗽、喉嚨痛、呼吸急促、流鼻涕)有人、時、地關聯性 類流感 --- 員工、外包單位人員、病人出現類流感症狀有人、時、地 關聯性 通報定義 ---需符合下列三項條件： 突然發病、發燒（耳溫≧38℃）及呼吸道感染症狀 肌肉酸痛、頭痛、極度倦怠感其中一項 排除單純性流鼻水、扁桃腺炎與支氣管炎

如何警覺異常情形 症狀通報 腸病毒群聚通報定義： 發生於嬰兒室、新生兒病房、兒科病房等場所， 有人、時、地關聯性

造成假群突發的情況 收案定義的改變 新的感管人員得加入 新的監測區域及族群 引進新的實驗室試驗 病患培養及檢測的頻率改變 引進新的醫療措施

訂定病例定義 定義以臨床表現為準 應涵蓋人、時、地之陳述，如右症狀的病人 何地、何時開始有症狀

進行群突發調查十步驟 文獻查證 1.評估政策面及設定期望值 2.確認群突發的存在（感染率有統計學意義增加） 3.確認診斷(定義確定)、採檢、檢體鑑定 4.確認是否有其他個案（查閱病歷記錄） 5.個案列表格 6.分析人、時、地資料，劃出流行趨勢圖 7.檢視個案相關照護流程及政策 8.保留菌株、去除可能之感染源及傳播媒介 9.建立假說(hypothesis)及驗證假說 10.執行預防及控制措施 文獻查證

疫情描述 疫情描述 疫情描述 群突發調查的原則-六個W原則 Who 人 When 時 Where 地 What 事 Why 原因分析

院內感染群突發之調查步驟-1 確定感染群突發 首先要訂出收集病例標準或定義 考慮人、時、地三方面分布狀況 流行病學三大要素：人、時、地 人-人口學背景（性別、年齡、職業、婚姻、教育）。 -人的關係（家人、朋友、同居住者、同學、同事等 「接觸者」）。 -症狀或徵候、接觸史、致病原。 時-發病日期、潛伏期、康復日期 -以症狀開始時間繪出流行曲線圖 -時序的關聯、傳染途徑 地-地緣的關聯（居住地、發病地點） -病例分佈圖、傳染途徑

院內感染群突發之調查步驟-1 確定感染群突發 首先要訂出收集病例標準或定義 有症狀的病人何地、何時開始有症狀 依檢驗室、放射線部或病理檢查結果 可隨時擴大範圍或局限在更特定的對象 疫情規模 每日新增病例人數（可看防治成效） 每日累積病例人數（可看規模大小） 侵襲率（％）：病例數 / 人數

確定感染群突發 提出群突發有關問題： 1.何種微生物引起？ 2.微生物儲存源在何處？ 3.散佈的途徑為何？ 4.從前是否發生過？ 5.此為生物毒性大小？是否只侵犯低抵 抗力之病患？

院內感染群突發之調查步驟-2 確定感染群突發 流行前期及流行期的病例統計 流行前期6個月 季節性考量 具有統計上之差異時 可能有群突發 確定流行前期及流行期是否前後一致性 病例定義 院內感染監測方式 檢驗室培養、鑑定微生物的方法

院內感染群突發之調查步驟-3 針對此特定感染之群突發立刻查閱醫學 文獻，由文獻中可得知造成此種群突發 常見的或是可能的來龍去脈

院內感染群突發之調查步驟-4 依病例發病時間劃出流行曲線圖 流行曲線圖功能 X軸：時間單位 Y軸：感染人數 可看出傳染病開始、高峰及終止的整個時間動態與傳染病 事件的大小 傳染趨勢（共同感染 / 連續感染） 潛伏期 評估防治措施成果 監測疾病有無發生

院內感染群突發之調查步驟-5 分析病患資料，仔細查閱病歷，列出所有病歷 有關的住院時間、感染時間、基本資料、潛在 性疾病、感染前之科別、床號、照顧人員及做 過之檢查，追查可能造成群突發之因素 觀察及評值相關的醫療步驟 確認工作人員是否遵循標準步驟

院內感染群突發之調查步驟-6 設立假說 依整理之資料，找出可能的感染原因。假設可能的 菌種儲存源，散佈途徑，受侵犯之病患群。 實施初步的感染管制措施：(以遏阻感染繼續蔓延) 1.確實遵守洗手政策 2.限制使用醫療器具及其使用時間 3.依疾病給予隔離防護措施 4.加強無菌技術 5.環境清掃消毒 追蹤感控成效 整理感染群突發資料獲得的結論

檢體採集 以有症狀、未投藥者採檢為主，盡量不要全 面採檢 依照出現的症狀類別，採取適當的檢體 最好當場採檢 採集足夠證明為致病原的檢體數即可

隔離措施 若場地許可，以就地隔離較佳，若個案多、 或傳染性強，就需要考慮劃區域隔離 隔離費時、費錢與費人力，平日的監測和早 期的防治措施是絕對必要的

環境消毒 工作人員口罩、手套、防護衣要穿戴好 消毒以擦拭為主，不要用噴灑方式進行 消毒場所要保持通風 漂白水具有腐蝕性，會刺激黏膜、皮膚、眼睛 和呼吸道 對於常接觸物體表面，如：門把、水龍頭、電 話、櫃檯、桌椅、樓梯扶把、電燈開關、遊樂 設施等作擦拭消毒

高、低濃度漂白水泡製法 低濃度漂白水0.1% 1000 ppm 高濃度漂白水0.5% 5000 ppm 一般環境消毒 用途 一般環境消毒 血液、體液污染時排泄物之泡消 泡製方法 （原液15％） 1ml漂白水+149清水 1ml漂白水+29清水 （原液5-6％） 1ml漂白水+99清水 1ml漂白水+9清水 病患周圍的環境和物品表面以0.1%漂白水擦拭 。 疑似症狀的個案衣物、床單、被褥疑似受到嘔吐或排泄物污染時，應即更換，以0.5% 漂 白水浸泡15-30分鐘加強消毒處理。

預防投藥 無法處理自己個人衛生者（精神病患） 沒有其他更好的處理方法 高度懷疑為傳染病接觸者 預防投藥給予要參考實驗室抗藥性實驗的結果

症狀監測 在發生群聚場所進行防治措施後，要立即進 行症狀監測，目的為： 1.發現被感染、但尚未發病者 2.判定防治措施的成效（病例有無減少） 3.監測疫情是否受到控制（有無新病例產 生）、是否可以宣佈疫情結束 症狀監測期間為兩個潛伏期

評估防治措施成效與修正 觀察感染個案有無明顯減少 觀察是否徹底執行改善措施 工作人員之再教育 重新擬定改善措施 何時宣告疫情控制與解除-施行防治措施後 第一個潛伏期後，若無新增病例，表示疫 情受到控制，若第二個潛伏期後，沒有新 增病例，則表示可解除疫情

個案對照研究(case-control study) 院內感染群突發之調查步驟-7 經由上述分析仍無法得知造成群突發之問題所在 ，此時即需做進一步的研究，其中以個案對照研 究是一個最常被使用，也是很有效的研究方式 個案對照研究(case-control study) 以群突發中全部受感染病例做為一組(個案組)， 另選同時段未受感染的其他病人做為一組(對照組 )，去分析比較兩組病人是否有任何差異，來肯定 菌種儲存源及散佈途徑等假設成立，剔除無關之 因素

院內感染群突發之調查步驟-8 追蹤在如此改善之後是否確實不再有新 的感染個案發生，群突發是否確實控制 下來

院內感染群突發之調查步驟-9 呈報群突發處理結果 提出書面報告，陳報上級單位及相關單位 於感染管制委員會中提出報告並加以檢討不 當的操作措施 調查結論用以修訂感染管制手冊內的某些措 施，與作為擬定工作規範的依據，以防日後 再發生類似問題 提醒工作人員

群突發無法控制可能原因 為找到真正感染源 未早期偵測及時介入處理 對於感染控制建議措施未落實執行

群突發事件處理 群突發的發生，造成醫療成本的增加，亦 使病患受到傷害，而院內感染監測最大的 目的即在於早期發現及控制群突發，在感 管室的積極運作下，數起群突發事件皆能 即早偵測並迅速有效予以防治

遵守三不 不讓它發生 不隱瞞 不拖延