嬰幼兒健康評估

完整健康史

健康史的收集…… 完成一份健康史是健康評估過程的重要部份 收集方式: 直接:與資料提供者會談(易與家人建立關係及觀察) 間接:由資料提供者填寫問卷 資料來源:兒童、父母或他人

現在病史 主要原因:與現在病史相關(包括發病時的情形、完整疾病史、目前情況等)(應注意父母的否認態度或無法解釋兒童臉上的傷口或說明含糊；有可能是兒虐) 特定問題:急需解決或需要協助的(針對特殊症狀深入了解出現時間、頻率及相關誘因) 記錄內容:如.昨天開始發燒、最近三天連續腹瀉

過去病史 (不包括主訴或現在病史中已提供之資料) 一般健康情況:收集兒童以往之生病、受傷或手術情形並詢問兒童的食慾、體重等 產前史:母親懷孕時的狀況 出生史:妊娠週數、分娩方式、時間及有無合併症等 產後史:是否有呼吸窘迫、發紺、黃疸 進食情形:餵食配方奶或母奶及副食品添加狀況，餵食時特殊問題(過敏、食物逆流等)

新生兒立即護理 注意保暖(36.5-37.5℃) 出生後第1分鐘及第5分鐘阿帕嘉評分(Apgar score) 7-10分:正常(情況良好) 4-6分:呼吸中度抑制 3分以下:呼吸嚴重受抑制 6分以下需多加注意觀察

表徵 2分 1分 0分 心跳速率 呼吸情況 肌肉張力 反射 (對鼻管之反應) 皮膚顏色 >100次/分 <100次/分 無反應 良好、哭聲宏亮 緩慢、不規則 四肢軟弱無力 肌肉張力 四肢彎曲良好、活動有力 四肢微彎曲、稍活動 反射 (對鼻管之反應) 咳嗽或打噴嚏 皺眉 皮膚顏色 全身粉紅色 軀幹粉紅色四肢發紫 發紫或蒼白

新生兒先天性代謝異常疾病篩檢(新生兒篩檢） 根據統計，先天性異常疾病乃造成台灣新生兒及嬰兒死亡原因之第二及第一位。 一、篩檢目的與時間 1.為了能早期發現新生兒先天性代謝異常疾病。 2.在新生兒出生且進食滿48小時後，採腳底血進行篩檢。 (新生兒洗完澡後採血或熱敷足跟使微血管擴張)

圖1-1　足跟採血之適當部位 啟英文化

由毛細試管將採得之血液塗滿篩檢試紙上之四個圓圈

篩檢項目 (一)高胱胺血症 (二)苯酮尿症 (三)先天性甲狀腺低下症 (四)萄萄糖-6-磷酸去氫酶缺乏症(蠶豆症) (五)半乳醣血症 自95年7月起增加為11項:政府補助200元(需自行負擔350元) 先天性腎上腺增生症 楓糖尿症 中鍊脂肪酸去氫酶缺乏症 戊二酸血症第一型 異戊酸血症 甲基丙二酸血症

(四)萄萄糖-6-磷酸去氫酶缺乏症(蠶豆症) 台灣地區常見遺傳病體內紅血球之葡萄糖新陳代謝發生異常→接觸萘丸或吃蠶豆、擦紫藥水→急性溶血性貧血、黃疸(未及時處理→核黃疸、智能障礙) (五)半乳醣血症 體內無法正常代謝乳糖→出現餵奶後發生嘔吐、昏睡現象、肝臟及腦部受損→以不含乳糖及半乳糖之奶製品代替母奶及一般嬰兒奶粉(如:豆奶) (曾生育罹患此疾病寶寶的媽媽懷孕期間避免攝取乳製品或乳糖食物)

新生兒黃疸 體內血中膽紅素(紅血球代謝產物)濃度上升→黃疸 原因:紅血球壽命較短(膽紅素累積)、肝臟機能未成熟(無法即時代謝致累積) 生理性黃疸:出生後2-4天出現，4-5天達高峰，7-10天消退 病理性黃疸:出現太早、上升太快、持續時日太久 原因:母子血型不合(若母親為O型，嬰兒為A型、B型或AB型，有可能因紅血球破壞增加而出現黃疸。)、蠶豆症造成溶血、膽道閉鎖 積極治療:照光、藥物、交換輸血 餵母奶黃疸持續較久(因母乳含女性荷爾蒙→抑制肝臟酵素活性)膽紅素代謝較慢無害

寶寶是否有黃疸？ 注意寶寶是否有黃疸? 可將嬰兒置於明亮處，觀察嬰兒皮膚及眼白部分，若比前一天觀察到的黃或比其他嬰兒黃，就可能有黃疸。 同時觀察不同部位，若只有臉部泛黃，表示黃疸程度並不是很嚴重；若泛黃的情形向下延伸至腹部或以下時，則黃疸可能已經到需照光治療程度了。

何時送醫檢查治療？ 1.注意黃疸程度：若腹部或以下皮膚泛黃，或皮膚泛黃速度很快（如很快由臉延伸至胸部、腹部），需送醫檢查。此外，出生24小時內就有黃疸，或足月兒黃疸超過1～2週，早產兒黃疸超過2～3週，也是病理性黃疸的表現，最好送醫檢查。 2. 注意病理性黃疸可能出現症狀：包括嘔吐、膚色蒼白、活力變差、食慾不振、腹脹、腹瀉、發燒、小便變濃茶色等情形。若有以上情形需立刻送醫檢查。

先前之疾病、手術或創傷:住院?意外事件?發生原因及處理情形 兒童時期疾病:包括常見傳染病及過敏疾病 疫苗接種

預防接種時間 接種疫苗種類 出生滿24小時後 卡介苗 第一劑 出生滿3～5天 Ｂ型肝炎遺傳工程疫苗 出生滿1個月 第二劑 出生滿2個月 白喉百日咳破傷風混合疫苗 小兒麻痺口服疫苗 出生滿4個月

出生滿6個月 Ｂ型肝炎遺傳工程疫苗 第三劑 白喉百日咳破傷風混合疫苗 小兒麻痺口服疫苗 出生滿9個月 麻疹疫苗 一劑 出生滿12個月 水痘疫苗 出生滿1年3個月 麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗 日本腦炎疫苗 (每年3月至5月接種) 第一劑 隔二週 第二劑

出生滿1年6個月 白喉百日咳破傷風混合疫苗 追加 小兒麻痺口服疫苗 出生滿2年3個月 日本腦炎疫苗 第三劑 國小1年級 破傷風、減量白喉混合疫苗 麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗 卡介苗疤痕普查 無疤或疤痕過小且測驗陰性者補種

3大過敏疾病大作戰 根據統計，目前過敏人口數，約占總人口數30%以上，也就是每3個新生寶寶有1個是過敏體質。 過敏體質有可能出現最常見三大過敏症狀「異位性皮膚炎」、「氣喘」、「過敏性鼻炎」。

「太早送入幼兒園，就是增加孩子受到感染、接觸過敏原的機率」。終日緊密門窗，加上家居過度裝飾，過敏原大肆滋生。 居住環境是造成過敏最大因素，密閉空間、大樓內的空調、過多裝潢、空氣污染，成人的吸菸行為，都是過敏原日漸增多主要因素。

異位性皮膚炎 又稱異位性濕疹，是一種慢性、反覆性皮膚發炎疾病，全人口達8%-25%的人具有此病。 好發於2個月至5歲兒童，約80%的人在5歲前發病，會隨著年齡的增長而逐漸改善。 與遺傳有關 環境致敏因子會引發或加重病情，常見過敏原包括塵螨、貓狗等動物的毛、蟑螂、黴菌、花粉等。

幼兒期腸胃道比大人較易受食物過敏原影響，常見食物過敏原有牛奶、蛋白、花生、海鮮等。

症狀 皮膚症狀：搔癢，乾燥，紅斑、丘疹及脫屑的皮膚疹，甚至有分泌物或膿疱，長期搔抓會造成皮膚慢性增厚而苔癬化(皮膚粗厚)。 幼兒期:多發生在臉部、頸部、四肢伸側（手肘和膝蓋），全身可能有濕疹變化，但通常不會在包尿布區域。 兒童期:四肢關節易影響區域變成屈側（肘窩和膝窩），易有苔癬化皮膚疹。 發病後發炎或搔抓，造成皮膚表皮受損，增加皮膚感染機率。

異位性皮膚炎的特徵是皮膚表面的變化，由於癢而去搔抓，搔抓引起疹子，起疹子會致癢，一再惡性循環，皮膚增殖變厚變硬，顏色變深，皮膚表面形成「苔癬化」。過度搔抓會使皮膚產生傷口，易受細菌或病毒感染引起發炎

臨床症狀和發病部位，通常隨著年齡增長而不同，可分為下列3個時期，並不是每位病人都會完全經歷這3期變化： ◎嬰兒期﹝2個月大~2歲﹞： 嬰兒通常從臉、頸部開始，出現紅腫的丘疹、水泡、脫屑及結痂等，然後再到四肢關節的伸側及屈側部分，幾乎全身都會遭受波及。 ◎孩童期﹝2歲~12歲﹞： 這一階段的小病人常在手肘或膝蓋內側等身體關節處發生丘疹，而且由於長期不斷的搔抓，局部皮膚會逐漸出現苔癬化的現象。

成人期﹝12歲~成人﹞： 僅少數病人症狀會延續到成年。成人患者通常在臉部或頸部可能會有些濕疹，局部皮膚苔癬化的情況更為明顯，四肢屈側或關節等處的表皮變厚、粗糙或變硬，膚色也變的比較深。

異位性皮膚炎保養與避免惡化因素 皮膚保濕:乾燥皮膚易加重異位性皮膚炎， 尤其冬天。每天適當洗澡能增加皮膚溼度並洗掉皮膚上一些過敏原，過熱、過久或過於頻繁反讓皮膚乾燥，要用微溫的水，避免肥皂或刺激性清潔用品；最重要是洗澡後要馬上使用保濕劑或潤滑劑，通常選擇個人能夠接受程度含油性最高的最好，如:凡士林、 綿羊油。

避免過熱或溫度急劇變化:太熱會加重搔癢，尤其流汗，熱加上搔抓會使異位性皮膚炎加重。應適度使用空調，依室內外情況調整衣服； 不需為了避免太熱或流汗，限制嬰幼兒活動，運動後應盡快洗澡、擦乾、塗保濕劑、並更換衣服。 避免環境刺激性物質:某些沐浴用品及保養品，其他可能接觸物質也需注意，如衣服、地毯、家具、寢具、餐具還有使用於它們的清潔劑等，可能含有化學刺激性成分。

避免接觸過敏原:如塵螨、黴菌或蟑螂。食物過敏原，通常是對嬰幼兒期的病人影響比較大，除非有明確觀察到因為特定食物造成嚴重惡化，通常為了嬰幼兒生長發育，不建議限制飲食，除非對個人有明確因果關係，只限制該項目（較常見如蛋白、奶製品）。

家族樹 表示家庭成員之間的關係、年齡、健康狀態以及和誰住在一起 包括家庭成員的年齡、健康狀況、家族遺傳疾病、先天性異常出現的種類、父母職業和教育程度、家屬間的互動(主要照顧者)

家庭評估 瞭解家庭結構(大家庭→小家庭) 排行被認為會影響人際關係甚至是職業的選擇 兒童於家中的排行，可能會影響其人格發展: 較大的小孩:較謹慎、自律、成就取向，強調完美主義，受到較多體罰，喜歡支配別人；較認同父母，對社交方面較為焦慮。

2. 中間的小孩:較不善於交際或言辭溝通，較少受到稱讚，常被要求做家事，學會妥協具適應力 3 2.中間的小孩:較不善於交際或言辭溝通，較少受到稱讚，常被要求做家事，學會妥協具適應力 3.較小的小孩:較不會緊張、溫和，缺乏責任感、愛玩、無責任感，思考上具彈性，較認同同儕且受歡迎

獨生子女與排行第一的孩子相似，較成熟且有修養，來自父母的壓力較大。 常無意中提及小孩之排行，如:”小明是老大”會使兒童感到不自在，更加凸險及限制兒童之角色分配。

根據小孩年齡和最大小孩之年紀來判斷家庭發展階段 結婚期 生育期 有學齡前孩童 有學齡孩童 有青少年 有孩子離開家 中年期 老年期

臨床警訊 家庭成員的失去或增加皆可能對家庭造成危機 在受虐家庭第一個小孩可能增加被虐待的危險 若兒童扮演的角色像父母代理人，這可能表示家庭功能不良或虐待

社交圖 讓兒童畫出社交圖，即以圓圈表示出對兒童最有意義，且重要的人 指示兒童先畫一個圓圈代表自己，然後在此圓圈外，根據關係之親近程度，將其他家庭成員以遠近之圓圈表現出來並向兒童說明清楚，最靠近自己圈圈的人是對自己最重要的人。

+:支持 -:負面支持

住家平面圖 可瞭解家庭成員之互動機會，以及評估對於有健康，問題之兒童，其安排與照顧是否適當。

家庭之衛生習慣或狀況會影響兒童之健康。如:家庭清潔度、奶嘴奶瓶處理方式 家庭之環境是否可讓兒童安全地成長。如:屋內外安全設備 有生病或殘障兒童之家庭，可能會明顯改變家庭活動型態及方式

家庭社會關係圖 顯示家庭之社會支持系統 可說明家庭與其外在環境或資源間之連結及互動情形 種族會影響家庭內在及外在之結構，以及父母之教養方式

宗教會影響家庭之價值觀、信念及照護方式。可觀察家人身上有無配戴具有宗教特徵之物品；佛珠或十字架 注意家庭成員角色之彈性與固定性，是否已被標記某類特質。如:他是一個好孩子、她很愛哭、她反應很快、他很調皮……等。 觀察家庭成員的溝通方式，如:父母或兄長對年幼孩子的說話方式(輕蔑或訓話) ……家庭功能不良

觀察家庭規則若過度控制、嚴苛或混亂，可能為一虐待家庭 性虐待的家庭中，父親和女兒的不倫關係會影響兒童日後的婚姻關係