内分泌腺是人体内一些无输出导管的腺体。它的分泌物称激素。对整个机体的生长、发育、代谢和生殖起着调节作用。 　　人体主要内分泌腺体的有：甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体、松果体、胰岛、胸腺和性腺等。

内分泌系统

第三十一章 肾上腺皮质激素类药物 肾上腺位于肾脏的上方，左右各一。 肾上腺包括中央部的髓质和周围部的皮质两个部分，两者在结构和功能上不相同，是两种内分泌腺。 肾上腺皮质分泌的皮质激素分为盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。 肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，都是儿茶酚胺类激素。

概述 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，在化学结构上均属甾体类（类固醇）化合物.

球状带 束状带 网状带

盐皮质激素：醛固酮,影响水盐代谢 球状带 束状带 糖皮质激素：皮质醇,影响糖脂及其他代谢 网状带 性 激 素 外 内 肾上腺皮质的组织结构分为三层：自外向内分为：球状带、束状带、网状带 　　1.球状带：分泌盐皮质激素，主要是醛固酮，因其主要参与体内水盐代谢的调节，故称为盐皮质激素。 　　2.束状带：分泌糖皮质激素，可的松及氢化可的松，参与体内糖和蛋白质代谢。 　　3.网状带：分泌雄性激素和少量雌二醇 这三类激素统称为甾体激素，通常意义上的肾上腺皮质激素指糖、盐皮质激素，是保持生命活动正常进行必须的激素。 动物摘除双侧肾上腺后，如不适当处理，一二周内即死去。 如仅切除肾上腺髓质，动物可以存活较长时间，说明肾上腺皮质是维持生命所必需的。 动物的死亡原因主要有两个方面：一是机体水盐损失严重，血压降低，因循环衰竭而死，主要因为缺乏盐皮质激素；二是糖、蛋白质、脂肪等物质代谢严重紊乱，对各种有害刺激的抵抗力降低，这是因为缺乏糖皮质激素的缘故。 若及时补充肾上腺皮质激素，动物的生命可以维持。 肾上腺皮质是人体必不可少的内分泌器官之一，是维持生命所必须，对机体的生理代谢具有重要的意义。 性 激 素 内

下丘脑 腺垂体 肾上腺皮质 糖皮质激素分泌的调节 CRH ACTH 短 反 馈 长 (-) 肾上腺皮质激素

第一节 糖皮质激素 (glucocorticoid GC)

〔体内过程〕： 吸收：口服、注射均易吸收；局部用药大量可 致全身作用。 分布：90%与血浆蛋白结合;10%为游离型 代谢：肝脏内代谢； 肝功不良时代谢减慢。 排泄：肾脏排泄

可的松 泼尼松 肝脏 氢化可的松 泼尼松龙 生物效应 问题：肝功能不全时应使用何种激素？

生理剂量：影响正常物质代谢，维持机 体自身稳定 超生理剂量：影响正常物质代谢外，抗 炎、免疫抑制和抗休克等药理作用

生理效应 1. 糖代谢：血糖↑ 过量： 加重、诱发糖尿病 2. 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成 过量：肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合缓慢 过量： 加重、诱发糖尿病 2. 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成 过量：肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合缓慢 3. 脂肪代谢：①促进分解，抑制合成 ②使脂肪重新分布 过量：向心性肥胖

脂肪重新分布，形成向心性肥胖 面圆、躯干部发胖而四肢消瘦的向心性肥胖体形，被形象称为：“满月脸，青蛙肚、水牛背”。 糖皮质激素能加速脂肪组织中脂肪的分解，长期使用可增高血浆胆固醇，激活四肢皮下脂酶，促使皮下脂肪分解，重新分布在腹、面、肩、背部。

4. 水盐代谢： 保钠排钾排钙 弱 过量：高血压、水肿、骨质疏松 5. 循环系统： 增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性→提高 血管张力、维持血压

【药理作用】 1.抗炎：强大 特点：1.抑制各种原因引起的炎症反应 2.对炎症反应的各个阶段均有抑制作用 3.抗炎作用的双重性 注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、 阻碍创口愈合 炎症是机体对各种刺激（物理、化学、生物、免疫等）产生的一种防御反应，从进化观点看，炎症有积极意义，能消灭入侵的病原体和异物。但防御反应本身又难免损害宿主自己，初期有红、肿、热、痛等多种表现，后期可产生粘连及疤痕形成。 糖皮质激素体内抗炎机制的意义就在于限制炎症，保护宿主免受炎症的损害。 超生理剂量的糖皮质激素对各型炎症以及炎症的不同阶段均有强大的抗炎作用。　 降低毛细血管通透性，减少炎症因子释放 GCs在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能及修复功能，可诱发和加重感染和降低其通透性。

2.免疫抑制和抗过敏作用 ①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理 ②加速淋巴细胞的破坏和解体→血中淋巴球↓ 促进人淋巴细胞移行至组织→血中淋巴球↓ ③治疗量抑制细胞免疫， ④大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少 免疫抑制作用 对免疫过程的许多环节均有抑制作用 1.感应期：巨噬细胞识别处理抗原 2.增殖分化期：致敏小淋巴细胞参与细胞免疫 3.效应期：干扰补体参与免疫过程，即抑制体液免疫 糖皮质激素的免疫抑制作用随动物种属不同差异很大，小鼠、大鼠、家兔较敏感，使胸腺缩小，淋巴结减少，淋巴细胞溶解。豚鼠、人、猴敏感性较差。

3. 抗毒作用： 提高机体对细菌内毒素的耐受力 4. 抗休克： 抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果，也与以下因素有关： ①加强心肌收缩力，心输出量↑； ②扩张痉挛血管，改善微循环； ③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成。

5. 血液、造血系统： 刺激骨髓造血机能 增高：红细胞、血红蛋白、中性粒细胞(功 能低下） 降低：淋巴、单核、嗜酸和嗜碱性粒细胞。 6. 中枢神经： 兴奋性提高， * 精神病、癫痫患者慎用 7. 其他作用： 促进胃酸、胃蛋白酶分泌 * 大剂量诱发或加重溃疡。

【临床应用】 1. 替代疗法 肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。 2.严重感染或炎症 A. 严重急性感染 1. 替代疗法 肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。 2.严重感染或炎症 A. 严重急性感染 有效的抗菌药物+皮质激素 大剂量短期治疗 病毒性感染不用 B. 防止某些炎症后遗症 早期应用小剂量

临床应用 3.自身免疫性疾病、过敏性疾病及器官移植排斥 A.自身免疫性疾病 隔日疗法，从小剂量开始 B.过敏性疾病 主要用抗组胺药，糖皮质激素为辅助治疗 C.器官移植排斥反应 与环胞素等免疫抑制剂合用 1.自身免疫性疾病： 包括：风湿性心肌炎、风湿热、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮和肾病综合征。 GS治疗风湿的机制来自其抗炎作用、免疫抑制作用。不单用，与非甾体抗炎药、免疫抑制剂合用 机制主要是抑制免疫细胞间信息的传递，缓解症状，对病程进展无阻遏作用。 　 器官移植排斥反应：与免疫抑制剂合用 2.过敏性疾病： 包括：寻麻疹、血管神经性水肿、支气管哮喘、过敏性休克。 治疗主要应用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，严重病例或其他药物无效时，用本类激素辅助治疗。

临床应用 4.抗休克治疗 感染中毒性休克 首选 在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用大剂量 过敏性休克 与首选药肾上腺素合用 过敏性休克 与首选药肾上腺素合用 GS有抗休克药理作用，其机制为： 抗内毒素 抗炎、稳定溶酶体膜、减少炎症介质释放、降低毛细血管通透性 扩张血管，增强心肌收缩力，改善微循环 治疗原则：早期、短疗程、大剂量。

临床应用 5.血液病 急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞减少症、血小板减少症等 6.局部应用 一般性皮肤病，湿疹、接触性皮炎等 宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松 4. 刺激骨髓造血功能 使红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板增多；淋巴细胞减少 6.替代：可的松12.5-25mg/d，氢化可的松10-20mg/d。

用法与疗程 1.大剂量冲击疗法 用于严重中毒性休克及各种休克 2.一般剂量长期疗法 结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘 1.大剂量冲击疗法 用于严重中毒性休克及各种休克 2.一般剂量长期疗法 结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘 1.大剂量冲击疗法 用于严重感染及各种休克、爆发性红斑狼疮、强直性脊柱炎、全身性血管炎等， 例如，某老年男性慢性支气管炎患者，住院时因输入血浆白蛋白而发生过敏性休克，某主治医生在进行抢救时只进行了胸外心脏挤压和静注地塞米松5mg处理，结果10分钟左右病人死亡。暂且不去评价其抢救方法有何欠缺，仅就使用地塞米松而言剂量就不够，此时应采取大剂量突击疗法，如地塞米松20mg或氢化可的松200-300mg静注等。

用法与疗程 4. 隔日疗法：根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。 3.小剂量替代疗法 4. 隔日疗法：根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。 5.局部应用：用于皮肤病眼病，可用氢化考的松及泼尼松龙等 4. 糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，每日上午8-10时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12时为低潮，这是由于ACTH昼夜节律引起的。临床用药可随这种节律进行，以减小对肾上腺皮质功能的影响。

【不良反应】 1.长期大剂量应用引起的不良反应 （1）类肾上腺皮质功能亢进综合征 脂类代谢和水盐代谢紊乱所致 （2）消化系统并发症 诱发或加重溃疡 （3）诱发或加重感染 免疫抑制作用所致 1.表现为满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病。 停药后症状消失，必要时用抗高血压药、抗糖尿病药治疗，并采用低盐、低糖、高蛋白饮食、KCl等。 糖皮质激素具有保钠排钾生理功能，常引起低血钾。治疗期间补KCl，控制钠盐摄入，避免与噻嗪类排钾利尿药合用。 2.诱发感染或使体内潜在病灶扩散，如静止结核病灶扩散 3.使用GS所致的消化性溃疡称为类固醇性溃疡，因刺激胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制粘液分泌，削弱胃肠粘膜保护能力 致恶心、呕吐、诱发消化性溃疡、甚至造成溃疡出血或穿孔

【不良反应】 （4）心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂，高血压等 （5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等 促Pr 分解，抑合成，增加钙磷排泄 （6）精神失常 4. 较弱盐皮质激素样作用，保钠排钾致水钠潴留及增加儿茶酚胺的血管收缩作用可引起高血压。 低血钾致快速型心律失常 脂肪分解、游离脂肪酸升高致动脉粥样硬化 6.骨质疏松：因肠道钙吸收减少，成骨作用抑制和破骨作用加强所致。 肌肉萎缩：蛋白分解增加、合成减少造成负氮平衡。 7.股骨头坏死：是近年来糖皮质激素引起的最严重的不良反应，原因为 1.GS引起血液流变学明显异常，表现为全血粘度、红细胞聚集性明显增高。2.钙排泄增加、吸收减少引起骨质脱钙而疏松，3.脂肪细胞肿胀，脂肪栓塞，骨内毛细血管变细，减少了骨髓内血流量，造成骨关节缺血坏死变形。 GS抗炎而不抗菌，且可降低机体抗感染能力，有利于细菌生长、繁殖、扩散，使痤疮杆菌迅速繁衍。

2.停药反应 （1）医源性肾上腺皮质功能不全 （2）反跳现象 机制：长期大剂量使用GS反馈性地抑制垂体－肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。 表现：恶心、呕吐、乏力、低血压、休克 防治：缓慢停药，连续应用ACTH7天 2.停药反应 （1）医源性肾上腺皮质功能不全 （2）反跳现象 1.医源性肾上腺皮质功能不全 长期应用病人减量过快或突然停药，特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可引起肾上腺皮质功能不全。表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。 防治方法：停药需缓慢减量，停药后需连续应用ACTH7天左右；在停药1年内如遇应激情况，应及时给予足量GS 2.反跳现象 常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。 停药 减量过快 对激素依赖 病情未完全控制 原病复发或恶化

重度： 易于感染 骨质疏松 糖尿病 消化性溃疡 动脉粥样硬化 停药反应 轻度： 皮肤变薄 肌肉萎缩 痤疮 浮肿 低血钾 高血压 精神症状 1.肌肉萎缩：蛋白分解增加、合成减少造成负氮平衡。 2. GS抗炎而不抗菌，且可降低机体抗感染能力，有利于细菌生长、繁殖、扩散，使痤疮杆菌迅速繁衍。 3.糖皮质激素具有保钠排钾生理功能，常引起低血钾。治疗期间补KCl，控制钠盐摄入，避免与噻嗪类排钾利尿药合用。 4. 较弱盐皮质激素样作用，保钠排钾致水钠潴留及增加儿茶酚胺的血管收缩作用可引起高血压。 5.骨质疏松：因肠道钙吸收减少，成骨作用抑制和破骨作用加强所致。 6.使用GS所致的消化性溃疡称为类固醇性溃疡，因刺激胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制粘液分泌，削弱胃肠粘膜保护能力 7.致恶心、呕吐、诱发消化性溃疡、甚至造成溃疡出血或穿孔 8.脂肪分解、游离脂肪酸升高致动脉粥样硬化 糖皮质激素不良反应

禁忌证 病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病孕妇等。 病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量

GS药理作用与临床应用 物质 抗 免疫 抗 抗 其 代谢 炎 抑制 毒 休克 他 自身免疫性疾病 过敏性疾病 严重感染或炎症 各种休克 物质 抗 免疫 抗 抗 其 代谢 炎 抑制 毒 休克 他 自身免疫性疾病 过敏性疾病 严重感染或炎症 各种休克 替代疗法 血液病

GS药理作用与不良反应 物质 抗 免疫 抗 抗 其 代谢 炎 抑制 毒 休克 他 神经兴奋 骨质疏松 消化系统并发症 功能亢进综合征 物质 抗 免疫 抗 抗 其 代谢 炎 抑制 毒 休克 他 神经兴奋 骨质疏松 消化系统并发症 功能亢进综合征 停药反应 心血管系统并发症 伤口愈合延缓 诱发或加重感染

39个氨基酸的多肽；作用于肾上腺， GCs分泌增加，维持肾上腺正常形态与功 能。 应用：诊断脑垂体-肾上腺皮质功能 第二节 促皮质素 (ACTH) 39个氨基酸的多肽；作用于肾上腺， GCs分泌增加，维持肾上腺正常形态与功 能。 应用：诊断脑垂体-肾上腺皮质功能