-受体阻滞剂在心血管疾病中的应用

肾上腺素能受体亚型的分布与效应 （ Cruickshank JM 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 （ Cruickshank JM. Eur Heart J 2000, 21(5):354-64 ,2004,25(15)1342-1357） 器官 主要受体 生理学效应 心肌 1 > 2 刺激收缩，加快心率 支气管平滑肌 2 支气管扩张 血管平滑肌 1 血管收缩 2 血管扩张 1 血管扩张（冠状动脉） 甲状腺 T4—T3转化 胰腺（  -细胞） 胰岛素和糖元分泌 血小板 聚集 脂肪组织 抑制脂肪分解 2 > 1 刺激脂肪分解

Framingham：心率与死亡率 Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154

心率增快是心血管病危险性的标志 大量证据表明: 心率过快是交感神经系统活性过高有意义的指标，也是心血管疾病发生、发展和死亡强有力的预测因素；尤其在男性中，是动脉粥样硬化和心血管事件的危险因素，而且也可起到预警作用。 心率过快可引起： 胰岛素抵抗 左心室肥厚 室性心律失常的阈值 易出现冠脉栓塞

阻滞剂的药理分类 英文药名 中文药名 亲脂程度 作用受体 平均口服剂量 非选择性 Propranolol 普萘洛尔 high 1, 2 40-180mg, bid Timolol 噻吗洛尔 50-40mg, bid Sotalol 索他洛尔 low β1选择性 Atenolol 阿替洛尔 1 25-100mg, qd Bisoprolol 比索洛尔 moderate 2.5-10mg, qd Metoprolol 美托洛尔 50-100mg, qd-bid Esmolol 艾司洛尔 α1β选择性 Carvedilol 卡维地洛 α1 1 2 3.125-50mg, bid Labetalol 柳胺苄心啶 200-800mg, bid

-受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 这些差异可表达为死亡率的高低 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA）

1选择性受体阻滞剂的优势 治疗效益更确切 不良反应更少见 降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1受体 不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢 不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高 对外周血管阻力影响小

亲脂性与长期心脏保护 （一级预防试验） 试验名称 药物 亲脂性 心脏保护 Coope & Warrender 阿替洛尔 低 无 HAPPHY 亲脂性与长期心脏保护 （一级预防试验） 试验名称 药物 亲脂性 心脏保护 Coope & Warrender 阿替洛尔 低 无 HAPPHY IPPPSH 氧烯洛尔 中 不肯定 MRC 普萘洛尔 高 有 MRC-Elderly MAPHY 美托洛尔 Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J

亲脂性与长期心脏保护 （二级预防试验） 试验名称 药物 亲脂性 心脏保护 BHAT 普萘洛尔 高 有 Hjalmarson et al 亲脂性与长期心脏保护 （二级预防试验） 试验名称 药物 亲脂性 心脏保护 BHAT 普萘洛尔 高 有 Hjalmarson et al 美托洛尔 中 Julian et al 索他洛尔 低 无 Norwegian Study Group 噻吗洛尔 Olsson et al(五项试验汇总) Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J

一个好的受体阻滞剂 1选择性 + 脂溶性 – 内在拟交感活性 美托洛尔 第一个选择性β1受体阻滞剂 超过20年的全球临床应用经验 最多循证医学证据

-受体阻滞剂降压护心 -受体阻滞剂 抑制 RAAS活性 肌细胞收缩性 血管收缩 交 感 神 冠脉血流 对运动反应 经系统兴奋 缺血 心率 心律失常 风险 心功能紊乱 心率 心肌储备 电解质异常 细胞因子激活 J Clin Hypertens (Greenwich). 2005;7(7):409-416.

心血管事件链 杜克大学Victor Dzau及哈佛医学院Eugene Braunwald在1991年首次提出了“Continuum(事件链)”的概念及理论，提出“事件链”的重要意义在于让人们认识到疾病的发展是一个以危险因素为起始端、逐渐发展的过程 冠脉血栓 形成 心肌梗塞 心律失常、 猝死 心肌缺血 冠心病 心室扩张 动脉粥 样硬化 充血性 心力衰竭 危险因素（高血压等） 终末期 心脏病 Am Heart J 1991;121:1244-63.

倍他乐克®降压护心 倍他乐克®拥有广泛的适应症，循证证据贯穿心血管事件链 冠脉血栓 形成 心肌梗塞 心律失常、 猝死 心肌缺血 冠心病 COMMIT/CCS-2 Lopress MIAMI 贝尔法斯特 APSIS 哥德堡美托洛尔 冠脉血栓 形成 心肌梗塞 心律失常、 猝死 心肌缺血 M-FACT MAPHY 冠心病 心室扩张 MERIT-HF MDC 动脉粥 样硬化 充血性 心力衰竭 危险因素（高血压等） 终末期 心脏病 Am Heart J 1991;121:1244-63. Am Heart J. 1988;116(1Pt2):338-347. 2. Am J Hypertens. 2006;19(4):388-395. Lancet. 1981;2,pp.823-827. 4. J Am Coll Cardiol. 1985;5(6):1428-1437. Eur Heart J. 1985;6(3):190-198. 6. Eur Heart J. 1985;6(3):199-226. Eur Heart J. 1987;8:1056- 1064. 8. Lancet. 2005;366(9497):1622-1632. Lancet. 1993;342:1441-1446. 10. Am Heart J. 2003;146(4):721-728. 2017/2/25

-受体阻滞剂在高血压中的作用 β受体阻滞剂治疗高血压的作用机制 β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用问题 β受体阻滞剂在高血压应用的要点

原发性高血压的致病因素 ↑ 交感张力 ↑肾素 ↑心输出量 = 高血压 ↑外周阻力 ↑血管紧张素-II 应激 肥胖 内皮衍化因子 高胰岛素血症 结构性肥厚 ↑收缩力 ↑心输出量 = 高血压 ↑外周阻力 自动调节

β受体阻滞剂治疗高血压作用机制 β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，主要降压机制涉及： 降低心排血量 通过减少肾素分泌而抑制RAAS 改善压力感受器的血压调节功能等 β受体阻滞剂还可通过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，通过抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥全面心血管保护作用 16

β受体阻滞剂是降压治疗的初始用药和长期维持用药之一，可用于单药或联合治疗 倍他乐克®降压 《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识》指出： β受体阻滞剂是降压治疗的初始用药和长期维持用药之一，可用于单药或联合治疗 《中国高血压防治指南2010年修订版》

受体阻滞剂有效降压 各剂量β受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当 半剂量 标准剂量 双倍剂量 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 利尿剂 β受体 阻滞剂 ACEI ARB CCB 收缩压降低幅度 -9 -7 -5 -3 -1 舒张压降低幅度 Law MR, et al. BMJ 2003, 326:1427-1431

倍他乐克®降压 MAPHY研究显示，倍他乐克®相比利尿剂能显著降低高血压患者的死亡风险 风险 降低 22% 累计死亡例数（例） 随访年数 利尿剂（N=1625） 90 风险 降低 22% 60 倍他乐克® （N=1609） 累计死亡例数（例） 30 5 10 随访年数 MAPHY研究随访3234例 40~64 岁男性门诊高血压患者。患者被随机分为倍他乐克®组（200mg/d）和利尿剂组（噻嗪类50mg/d或苄氟噻嗪5mg/d）。随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡） Am Heart J, 1988, 116(1 Pt 2): 338-347.

倍他乐克®降压 MERIT-HF研究显示，倍他乐克®能显著降低高血压伴心衰患者的总死亡、猝死和因心衰恶化导致的死亡 年发生率（%） 12 安慰剂（n=876） 10 倍他乐克® 缓释片（n=871） 39% 8 49% 6 51% 4 年发生率（%） 2 总死亡 猝死 因心衰恶化死亡 P=0.0022 P=0.0022 P=0.042 MERIT-HF研究该研究是一项双盲、随机、对照研究，入选了欧洲13个国家和美国的3991名慢性心力衰竭患者，其中伴高血压的亚组患者1747名。倍他乐克® 缓释片的初始剂量为12.5/25mg，目标剂量为200mg J Cardiac Failure 2002;8:8-14.

β受体阻滞剂临床降压适应症和选择（1） β受体阻滞剂是高血压患者的初始及长期使用的降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用 （Ⅰ类，A级） 无并发症的高血压患者，应按照个体化原则选择降压药物。一般来说，年轻高血压患者可积极考虑β受体阻滞剂 （Ⅰ类，C级） 建议选用无内在拟交感活性、对1-受体选择性较高的β受体阻滞剂如倍他乐克或兼有-受体阻滞扩血管作用的药物。这些药物对糖代谢、脂代谢、胰岛素敏感性、支气管和外周血管等的不利影响相对较小，可以较安全地应用于合并有糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）或外周血管疾病的高血压患者（Ⅱa类，C级）

β受体阻滞剂临床应用适应症和选择（2） 对合并以下疾病或情况的高血压患者，应优先使用β受体阻滞剂 快速心律失常如窦性心动过速、心房颤动（I类，C级） 冠心病如心绞痛、心肌梗死后（Ⅰ类，A级） 慢性心力衰竭（Ⅰ类，A级） 交感神经活性增高如高血压发病早期伴心率增快的患者、焦虑紧张等精神压力增加的患者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进的患者（Ⅱa类, C级）

β受体阻滞剂临床应用适应症和选择（3） β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB合用，是目前推荐的降压药物联合方案之一 高血压合并冠心病的患者应联合使用β受体阻滞剂和ACEI（或ARB） 高血压合并慢性心力衰竭的患者通常应联合使用β受体阻滞剂、利尿剂和ACEI（或ARB）（Ⅰ类，A级）

β受体阻滞剂临床应用适应症和选择（4） 糖尿病不是β受体阻滞剂的禁忌症 高血压合并糖尿病时发生心血管病事件的危险性显著增高，使用β受体阻滞剂的得益明显超过风险 涉及糖、脂代谢的主要是β2受体，应采用高选择性的β1受体阻滞剂或兼有α受体阻滞扩血管作用的β受体阻滞剂

药 物 治 疗 流 程 降压药的用药原则—AB/CD规则 （英国高血压学会BHS2004） <55岁 ≥55岁 药 物 治 疗 流 程 降压药的用药原则—AB/CD规则 （英国高血压学会BHS2004） <55岁 ≥55岁 第1步用 A（或B） C或D 第2步用 A（或B） + C或D 第3步用 A（或B） + C或D 第4步用 α-受体阻滞剂或螺内酯或其他利尿剂 A: ACEI或ARB B: β-受体阻滞剂 C: 钙离子拮抗剂 D: 利尿剂（噻嗪类或噻嗪样） 注意：涉及B和D的联合治疗比其他联合治疗可致较多新发糖尿病

β受体阻滞剂在降压方面的强适应证 (JNC 7) 利尿剂 β受体 阻滞剂 ACE 抑制剂 ARB CCB 醛固酮 拮抗剂 心力衰竭  心肌梗死后 冠心病高危 糖尿病 慢性肾病 预防再发中风 Hypertension. 2003 42:1206-52

β受体阻滞剂在冠心病的应用 冠心病的分类及β受体阻滞剂的机制 冠心病可分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）两大类型： 前者包括稳定性劳力性心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心梗（MI） 后者包括ST段抬高的心梗、ST段不抬高的心梗，以及不稳定性心绞痛 β受体阻滞剂在冠心病的应用：

β受体阻滞剂治疗冠心病的机制 β受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者： 通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量 可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，有益于冠心病的二级预防 28

冠心病和AMI后使用ß-B使冠脉事件复发减少31%,获益 147个临床试验荟萃分析 Law MR, et al. BMJ 2009;338:b1665 冠心病和AMI后使用ß-B使冠脉事件复发减少31%,获益 程度约为其他降压药(减少15%)的2倍

哥德堡美托洛尔研究 研究目的 疾病类型 研究人数 给药方案 研究终点 研究结果 通过双盲对照研究评估美托洛尔对急性心梗的早期和长期随访过程患者死亡率的影响 疾病类型 急性心梗后 研究人数 1395例 给药方案 急性心梗后给予美托洛尔/安慰剂 15mg静注 15min后给予50mg美托洛尔/安慰剂口服，q6h*48h 3-90天美托洛尔100mg，bid /安慰剂口服 3个月到2年，美托洛尔100mg，bid口服 研究终点 主要终点：心肌梗死后3个月死亡率 次要终点：心肌梗死后2年死亡率 研究结果 美托洛尔使发生急性心肌梗死后前3月的死亡风险降低36% AMI后1年和2年时死亡率分别降低31%和23% 显著减少再梗塞率，显著减少急性期室颤的发生，显著减少急性期室速的发生和利多卡因的使用，减少或预防缺血性胸痛的发生和镇痛剂的使用，缩短住院天数。 Lancet. 1981 Oct 17;2(8251):823-7.

哥德堡美托洛尔研究(Goteborg Metoprolol Study)中 美托洛尔减少了急性心梗和心梗后患者的死亡率 前3个月治疗期间累积死亡率 70 60 50 40 30 20 10 安慰剂(n=697) P<0.024 累积死亡数 美托洛尔(n=698) 降低危险率36％ 时间(天) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53: 9D-14D

斯德哥尔摩美托洛尔试验(Stockholm Metoprolol Study)中 美托洛尔减少了 心肌梗死存活者中心脏性猝死的累积发生率 14 12 10 8 6 4 2 安慰剂(21/147) 降低危险率57％ 累积死亡率(%) P<0.05 美托洛尔(9/154) 时间(月) 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Olsson G, et al. Am J Cardiol 1985; 5: 1428-1437

受体阻滞剂降低心肌梗死后患者死亡风险 美国心血管协作计划 用β受体阻滞剂 35 不用β受体阻滞剂 30 25 20 15 随访2年中的死亡危险（%） 10 5 < 70 70 ~ 79 ≥ 80 < 100 100 ~ 139 ≥ 140 年龄（岁） 收缩压（mmHg） Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97.

循证医学证据 β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石 临床研究表明，β受体阻滞剂控制运动引起的心绞痛极为有效，可改善运动耐受性，减少或抑制有症状和无症状的心肌缺血事件 β受体阻滞剂和钙拮抗剂控制心肌缺血的疗效相仿 β受体阻滞剂和硝酸酯类药物联用的效果优于两者单用 β受体阻滞剂可以和二氢吡啶类药物合用，但与维拉帕米或地尔硫卓合用会增加心动过缓和房室阻滞的风险 34

β受体阻滞剂预防急性冠脉斑块破裂 各种影响冠脉斑块的因素 相对危险（95% CI） P 值 LV mass﹥270g 4.92（1.83~13.25） 0.002 平均心率﹥80bmp 3.19（1.15~8.85） β受体阻滞剂 0.32（0.13~0.88） 室间隔增厚 1.68（0.57~9.91） 0.006 PPF 1.81（0.67~4.90） 0.007 ACEI 0.51（0.19~1.34） 他汀药物 0.42（0.16~1.22） 0 1 2 3 4 5 倾向于预防斑块破裂 倾向于利于斑块破裂 European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement F), F11–F16

β受体阻滞剂治疗非ST段抬高的急性冠脉综合征 非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌症的情况下，β受体阻剂应及早口服应用(Ⅰ类，B级） 急性期后所有患者均应给予β受体阻滞剂长期治疗作为二级预防（Ⅰ类，A级） 急性期一般不静脉应用β受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌症的患者可静脉应用β受体阻滞剂(Ⅱa类，B级) 36

β受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗 ST段抬高的心梗急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者（I类，A级） 静脉应用β受体阻滞剂适用于较紧急或严重的情况如急性前壁心梗伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（I类，B级） 所有的患者急性期后仍应长期口服β受体阻滞剂（I类，A级）；早期因禁忌未能使用者，出院前应进行再评估，以便应用β受体阻滞剂进行二级预防（I类，C级） 37

-受体阻滞剂在冠心病中的应用 (全部I类推荐) 稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物 心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物

倍他乐克®护心 对心肌梗死患者出院时给予倍他乐克®长期治疗，随着剂量的增加，死亡率相应降低 43% 33% 5年死亡率（%） 24% 50% 40% 20% 30% 10% 0% N=1272 P<0.0001 43% 33% 24% 5年死亡率（%） 50mg/d （257例） 100mg/d （587例） 200mg/d （428例） 倍他乐克®剂量 本研究调查了倍他乐克使用剂量和心肌梗死患者5年死亡率的关系，纳入患者2161例，最后有效分析1272例 Cardiovasc Drugs Ther. 2000 Dec;14(6):589-95.

常用ß受体阻滞剂治疗冠心病的剂量 药 物 剂 量 比索洛尔 10mg每日1次 卡维地洛 12.5~25mg每日2次 美托洛尔 药 物 剂 量 比索洛尔 10mg每日1次 卡维地洛 12.5~25mg每日2次 美托洛尔 50-100mg每日2次 —ß受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识

-受体阻滞剂在心力衰竭中的作用 受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制 β受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验 β受体阻滞剂在心衰应用的要点 41

受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力衰竭应用机制（1） 慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。 42

受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力衰竭 应用机制（2） β受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于心衰 β受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低；但长期治疗（＞3个月）则可改善心功能，增加LVEF；治疗4 -12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转 这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应” β受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑

MERIT-HF 1 慢性心力衰竭患者美托洛尔控释剂的随机干预临床试验

研究目的 疾病类型 研究人数 给药方案 研究终点 研究结果 通过随机对照研究评估美托洛尔对慢性心衰患者的生存获益 NYHAII–IV且射血分数≤0·40的慢性心衰患者 研究人数 3991例 给药方案 美托洛尔缓释片/安慰剂初始剂量12.5 (NYHA III–IV)或25mg (NYHA II) qd 口服 第3周开始剂量加至50mg qd，治疗2周 第5周开始剂量加至100mg qd，治疗2周 第7周开始剂量加至200mg qd，维持治疗，平均随访1年 研究终点 主要终点：全因死亡率，全因死亡和全因入院复合事件 研究结果 美托洛尔全因死亡率降低34%（P=0.00009） 美托洛尔猝死风险降低41% （P=0.0002） 美托洛尔治疗心衰恶化死亡风险降低49% （P=0.0023） Lancet 1999; 353: 2001–07.

MERIT-HF 试验结果：总死亡率 危险性降低= 34% 安慰剂组 美托洛尔组 随访月 p = 0.0062 (校正后) 20 安慰剂组 p = 0.0062 (校正后) p = 0.00009 (原始数据) 15 百分率(%) 美托洛尔组 10 危险性降低= 34% 5 随访月 3 6 9 12 15 18 21 Data unblinded by ISaC MERIT-HF, AHA nov 98 The MERIT-HF Study Group, ACC, March 1999

MERIT-HF 试验结果：结论 最大规模的-阻滞剂治疗心力衰竭临床试验 疗效显著而提前终止试验（平均随访1年） 美托洛尔组总死亡率降低34%（p=0.00009） 美托洛尔组心血管病死亡率降低38%（p=0.00003） 美托洛尔组猝死率降低41%（p=0.0002） 美托洛尔组心衰恶化致死率降低49%（p=0.0023） 美托洛尔耐受性良好，停药率与安慰剂相似 MERIT-HF Study Group. Lancet 1999, 353(9169):2001-7 MERIT-HF, AHA nov 98

并非所有β受体阻滞剂都可用于慢性心衰 慢性心衰治疗中经证实的三种β受体阻滞剂： 倍他乐克 比索洛尔 卡维地洛 其他受体阻滞剂在心衰治疗中未被证实 48

β受体阻滞剂应用要点（1） 慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者 （LVEF<40%），除非有禁忌症或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂 NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用 应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量 慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95 49

β受体阻滞剂应用要点（2） 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量 β受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施 推荐应用倍他乐克、比索洛尔和卡维地洛 。从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍 症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药 慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95 50

ß受体阻滞剂治疗心力衰竭的常用剂量 药 物 初始剂量（每日） 目标剂量（每日） 比索洛尔 1.25mg, qd 10mg, qd 卡维地洛 药 物 初始剂量（每日） 目标剂量（每日） 比索洛尔 1.25mg, qd 10mg, qd 卡维地洛 3.125mg, bid 体重≦80kg，25mg, bid 体重>80kg, 50mg, bid 缓释琥珀酸美托洛尔 12.5-25mg, qd 200mg, qd 酒石酸美托洛尔 6 .25mg, bid-tid 50mg, bid-tid —ß受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识

心衰加重时的处理 心衰加重如与β受体阻滞剂应用有关，常发生在启用或剂量调整时： 如在用药期间心衰有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以稳定临床状况，仍可继续使用β受体阻滞剂 如心衰恶化较重，可酌情暂时减量或停用β受体阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继续用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率 应尽量避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适，因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗 慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95 52

您需要给患者的建议 解释预期获益 症状改善很慢，通常需要3-6个月或更长一段时间 在起始用药/增量时可能出现暂时症状恶化 未征得医生同意不要擅自停药，坚持随访，逐步加倍药物剂量 及时检查以便早期治疗症状恶化：自测体重（晨醒后，穿衣前，排泄后，吃饭前），3天内体重增加 > 2 kg者，增加利尿剂剂量 53

β受体阻滞剂抗心律失常的临床应用 受体阻滞剂治疗心律失常的现状及机制 受体阻滞剂抗心律失常的具体临床应用 受体阻滞剂预防猝死 β受体阻滞剂在心律失常应用的要点

应有的地位 β受体阻滞剂：一线用药和基础用药 如急性心肌缺血 心衰 高血压 肥厚梗阻型心肌病等 减少心血管事件、降低总死亡率 55

应用的现状 β受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位， 表现在： 认为是“业余”抗心律失常药物 将其作为二线用药 使用剂量不足 56

β受体阻滞剂抗心律失常机制 治标：直接的抗心律失常作用 一、广泛的心肌细胞离子通道 二、中枢抗心律失常作用 三、抗室颤、降低猝死的作用 — 亲脂性β受体阻滞剂（如倍他乐克）能有效通过血脑屏障进入中枢 — 阻断中枢β受体，降低交感神经张力，增加心脏迷走神经的兴奋性 三、抗室颤、降低猝死的作用 — 目前唯一证实可降低心源性猝死的药物 四、抑制交感过度兴奋时的特殊作用 _ 缓解或初步逆转强势的交感风暴,控制频繁发作的室颤 五、标本兼治作用 治标：直接的抗心律失常作用 治本：心肌缺血、心衰恶化、高血压 抗儿茶酚胺的心脏毒性 抗心肌缺血 抗RAAS、抗高血压等作用

倍他乐克®护心 CAST研究显示：β受体阻滞剂能够显著降低心律失常患者的死亡风险 全因死亡 心律失常导致的死亡 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 恩卡尼/氟卡尼 莫雷西嗪 0.25 0.5 1 2 4 0.25 0.5 1 2 4 相对风险 相对风险 死亡率 死亡率 死亡率 死亡率 CAST研究是一项随机、开放、双盲、安慰剂对照研究，本组研究选择了其中1735名射血分数≤40%的患者 Kennedy HL,et al.Am J Cardiol. 1994;74(7):674-80.

β受体阻滞剂 用作抗心律失常的具体临床应用 一、窦性心动过速 二、室上性快速性心律失常 三、房扑 四、心房颤动 五、室性心律失常

适合心脏性猝死的一级和二级预防 心衰 长QT综合征 儿茶酚胺敏感性多形室速 其他 肥厚型心肌病:改善症状，但不推荐猝死预防 二尖瓣脱垂：改善症状，但不推荐猝死预防 Brugada综合征：缺乏研究，故不推荐 心肌桥：改善症状，推荐为IIa类, C级 起搏器与ICD植入后病人的二级预防：II类，C级 60

总 结 倍他乐克®是目前临床使用最多的β受体阻滞剂 总 结 倍他乐克®是目前临床使用最多的β受体阻滞剂 倍他乐克®是目前唯一入选《国家基本药物目录》的原研β受体阻滞剂，治疗高血压的日剂量仅为仿制品的1/2 倍他乐克®拥有广泛的适应症，循证证据贯穿心血管事件链 倍他乐克®是中国高血压指南推荐的一线降压药物 倍他乐克®是国内外权威指南一致推荐的冠心病治疗的基础用药之一

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