指導老師：陳慧君 營養師 實習生：潘坊盈 報告日期： 2015 / 05 / 11 Case Report 指導老師：陳慧君 營養師 實習生：潘坊盈 報告日期： 2015 / 05 / 11

Patient Information Name：陳O福 Age：56 Gender：Male Admission date ：2015 / 02 / 24 Diagnosis： Bacteremia Liver abscess Diabetes Mellitus Acute pyelonephritis Psoas abscess, non-tuberculosis

Brief History - Present Illness 2015/02/21 2015/02 He started to have on-and-off fever up to 39.5 with chills half months ago. Besides, right thigh pain, right flank pain with dysuria was also found two days later. The persistent right thigh pain made him couldn't tolerate walking or sitting. He went to our ER. Lab data on 2/21 showed leukocytosis WBC 15000 with neutrophil dominant 88.2%, elevated T-bil 3.02, pyuria U/A WBC>100. B/C found GNB. B/C血液培養 Blood cultuer、pyuria膿尿、U/A尿液常規檢查( urine routine)、GNB Gram negative bacilli

Brief History - Present Illness 2015/02/24 2015/02/21 CT showed a 3.9cm lobulated cystic lesion at liver, a gallbladder stone, a wedge-shaped area at left kidney which suspects pyelonephritis and small abscess at right psoas and par spinal muscle. Insulin and antibiotics was given at ER. For further treatment, he was admitted to our 6A ward. 腹部CT呈3.9厘米分葉狀囊性病變在肝臟，膽囊結石，楔形區在左腎其中懷疑腎盂腎炎和小膿腫在右腰肌和椎旁肌的S5 / S8交界處。疼痛控制，胰島素和抗生素的ER給出。為進一步治療，他住進了病房我們。

Diabetes Mellitus VS. Pyogenic Liver Abscess Quote: “ Klebsiella pneumoniae liver abscess (KPLA) has been reported with increasing frequency in East Asian countries in the past 3 decades, especially in Taiwan and Korea. Diabetes is a well-known risk factor for KPLA and highly associated with septic metastatic complications from KPLA. … Glycemic control in diabetic patients played an essential role in the clinical characteristics of KPLA, especially in metastatic complications from KPLA." Yi-Tsung Lin, Fu-Der Wang, Ping-Feng Wu and Chang-Phone Fung, “Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetic patients: association of glycemic control with the clinical characteristics”. Lin et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:56

SOAP-1 2015/02/24 照會

Subjective： 目前住院飲食 成人糖尿飲食(2100kcal)，病人表示使用抗生 素使身體疲憊、食慾不佳只能吃完50% 職業：土木重活-監工 運動量:少 之前未接受任何飲食衛教，所以飲食也未特 別控制

Subjective： 住院前飲食 病人表示平常吃的不固定，喜歡吃魚、喝湯， 平時飯量大 飲食內容： 早：外面買的鹹粥大碗(520c.c.，青菜2~3片) 午：自助餐便當，白飯通常能吃完(約5份)，常會夾 一整條魚或是魚排(煎或炸)，青菜份量:約半碗 晚：白飯2碗，有吃魚2~3塊、青菜<半碗、 香腸(偶爾) 水果種類不固定，舉例:橘子 1顆、小番茄 點心：咖啡、麵包、車輪餅(有才會吃，時間不固定) 早餐:(不一定會吃)、午餐:(外食為主)、晚餐:(家裡為主)、點心:(不一定會吃)

Objective - Lab Data Lab \ Date 02/21 02/24 WBC 15.00 12.81 HB 13.3 11.6 Seg 88.2 82.8 BUN － 9.5 CRE 0.7 0.6 Na 128 132 K 3.6 3.4 T-BIL 3.03 1.06 ALT 28 21 ALP 248 203 C-Reactive Protein 13.96

Objective - Lab & anthropometry Data 日期 02/21 02/22 02/23 時間 11:29 21:11 04:26 10:29 17:40 20:15 05:02 11:03 Sugar 262 314 233 336 255 251 212 268 02/24 HbA1c：10.5 18:30 21:03 04:19 10:14 18:05 21:51 276 209 250 241 206 身高 : 175 cm 體重 : 70 kg BMI : 22.9 IBW : 67.4 kg estimated energy needs=2000kcal (30 kcal/kg) estimated protine needs=74g (1.1 g/kg)

Objective - Medication 藥名 劑量/途徑/頻率 功效 Metronidazole 500 mg / IF / Q8H 對Metronidazole具有感受性之厭氧菌所引起之嚴重感染及對Clindamycin、Chloramphenicol、Penicillin具抗藥性之易脆桿菌(BACTEROIDES　FLAGILIS)所引起之感染有效 Ceftriaxone Sodium 1000 mg / IV / Q12H 葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎球菌及其他具有感受性細菌引起之感染症 Flomoxef Sodium 1000 mg / IV / Q6H 抗生素－頭孢子菌類 Tramadol HCl 100 mg / IF / Q6HPRN 使用非鴉片類止痛劑無效的中度至嚴重性疼痛 Acetaminophen 1 tab / PO / Q6HPRN 解熱、鎮痛

Objective - Medication 藥名 劑量/途徑/頻率 功效 Isophane Insulin Suspension 4 U / SC / HS 調節葡萄糖代謝 Regular Insulin Inj 4 U / SC / TIDAC Gliquidone 1 tab / PO / QDAC30 磺醯尿素類(Sulfonylurea)，作用在胰臟β細胞的磺醯尿素接受器，以增加胰島素之分泌

Objective – Energy Oral(家中飲食) Food Ex Pro Fat CHO Energy B S L D HS Milk   Veg 2 10 50 0.5 1 Fruit 15 60  1 Cereal 20 40 300 1400 4 6 2  8 Meat 7 49 35 525 1  Oil 315 Total 91 70 325 2350  % 15.9 27.5 56.7

Assessment 食物與營養的知識缺乏 熱量攝取偏多 (2350kcal/天=>117.5%) 主食類攝取過多(20份/天)，且餐次分配不均

Plan 衛教對象:病人及兒子 介紹糖尿病飲食原則 介紹含醣食物 建議一天攝取2000kcal - 主食類：12 Ex/day 指導簡單醣類代換 建議增加身體活動量，如每天走路30分鐘 Food Ex Pro Fat CHO Energy B S L D HS Milk 1 8 4 12 120   1  Veg 3 5 75 Fruit 2 30 Cereal 24 180 840 Meat 7 49 35 525  2 Oil 6 270

SOAP-2 2015/03/13 住院追蹤

Subjective： 病人目前與太太一起吃醫院的餐，並額外會在醫院B1的 素食店買青菜來搭配，預計03/14開始自己準備或外出購 買食物。案主表示吃完饅頭後血糖會升得比較高，如果 吃鹹粥就比較沒那麼高。 飲食內容： 早：吻仔魚粥2/3碗(320c.c.) 或是 醫院提供的饅頭1顆 午/晚：飯8~9分滿碗、青菜<半碗、肉吃醫院餐的一半 午、晚餐後吃水果(eg.葡萄5~6顆) 偶爾會額外購買牛肉湯，晚上睡前有時會吃麵包(手掌 大、無餡料)

Objective - Lab Data － Lab \ Date 02/26 03/04 WBC 11.47 7.89 HB 11.6 13.3 Seg 76.8 61.9 CRE － 0.7 Na 133 K 4.5 T-BIL 1.09 0.66 ALT 17 15 ALP 240 187 C-Reactive Protein

Objective - Lab & anthropometry Data 日期 03/09 03/10 03/11 03/12 03/13 時間 05:11 05:28 10:37 05:31 05:37 10:33 10:12 Sugar 121 123 162 126 199 122 213 138 身高 : 175 cm 體重 : 66 kg(下降(70-66)/70*100%=5.7%) BMI : 21.6 IBW : 67.4 kg estimated energy needs=2000kcal (30 kcal/kg) estimated protine needs=74g (1.1 g/kg)

Objective - Medication 藥名 劑量/途徑/頻率 功效 Magnesium Oxide 2 tab / PO / TIDPRN 緩解胃部不適或灼熱感、或經診斷為胃及十二指腸潰瘍、胃炎、食道炎所伴隨之胃酸過多 Atorvastatin Calcium 0.5 tab / PO / HS 可降低膽固醇、三酸甘油酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白, 減少中風及冠狀動脈疾病之發生率 Metformin HCl 1 tab / PO / TIDPC 雙胍類(Biguanides)，作用為增加周邊組織對胰島素的敏感性、減少肝臟葡萄糖的輸出以及減少腸胃道對葡萄糖之吸收而降低血糖 Metronidazole、Ceftriaxone Sodium、Acetaminophen

Objective – Energy Oral Food Ex Pro Fat CHO Energy B S L D HS Milk Veg   Veg 1.5 7.5 37.5 0.5 Fruit 1 15 60 Cereal 12.5 25 187.5 875 4 3 Meat 7 55 21 225 Oil 5 2 Total 54.5 43 210 1477.5  % 14.8 26.2 56.9

Assessment 熱量攝取不符合建議量(1477.5/2000*100%=73.9%) 主食類攝取符合建議量，但餐次分配不均勻 蔬菜類攝取量不符合建議(0.5份<1份 /餐) 蛋白質食物攝取量偏低(54.5/74*100%=73.6%)

Plan 主食類攝取量維持，但每餐至少要3~4份，點 心主食類不超過2份 水果份量維持 蔬菜類建議一餐至少要半碗，持續增加至一 天至少有吃到3碗的份量 豆魚肉蛋類建議多攝取，一天至少7~8份 點心的部分可以選擇無糖豆漿、豆花(有加糖 水不額外攝取澱粉類或水果) Food Ex Pro Fat CHO Energy B S L D HS Milk   Veg 3 5 75 1 Fruit 2 30 120  1 Cereal 13 26 195 910 4 Meat 8 56 40 600  2 Oil 6 270

SOAP-3 2015/03/31 住院追蹤

Subjective：飲食內容 早(8:00)清粥一碗、青菜約半碗、蛋一顆 -早點:水果(葡萄7~8顆/番茄7~8顆) 午(12:00~)白飯7~8分滿碗、青菜(高麗菜)7~8分滿碗、吳 郭魚(煎)3份(手掌大小) -午點(18:00):水果份量同早點，但水果不一定 晚:同午餐之份量/(B1擔仔麵)麵小碗、魚湯 -晚點:蘇打餅乾2~3片/麵包(無餡料)半個 朋友推薦對肝不錯的飲品配方[蘋果一顆+奇異果2顆打 成汁，一次喝半碗(約0.5份)，一天喝2~3次]

Objective - Lab Data Lab \ Date 03/26 WBC 5.18 HB 13.8 Seg 55.9 CRE 0.7 T-BIL 3.03 ALT 13 ALP 92 日期 03/19 03/21 03/23 時間 10:37 15:07 14:38 Sugar 152 189 209

Objective – Lab & anthropometry Data 身高 : 175 cm 體重 : 67.5 kg BMI : 22 IBW : 67.4 kg estimated energy needs=2000kcal (30 kcal/kg) estimated protine needs=74g (1.1 g/kg)

Objective - Medication 藥名 劑量/途徑/頻率 功效 Flomoxef Sodium 1000 mg / IV / Q6H 抗生素－頭孢子菌類 C.B. Strong Ointment 1XX / D / AS ORDER 治療皮膚搔癢、昆蟲刺螫、急慢性蕁麻疹、皮膚炎 Levocetirizine 1tab / PO / QDPRN 治療過敏性鼻炎所引起的各種症狀 Metronidazole、Ceftriaxone Sodium、Acetaminophen、

Objective - Medication 藥名 劑量/途徑/頻率 功效 Atorvastatin Calcium 0.5 tab / PO / HS 可降低膽固醇、三酸甘油酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白, 減少中風及冠狀動脈疾病之發生率 Metformin HCl 1 tab / PO / TIDPC 雙胍類(Biguanides)，作用為增加周邊組織對胰島素的敏感性、減少肝臟葡萄糖的輸出以及減少腸胃道對葡萄糖之吸收而降低血糖 Acarbose α-葡萄糖苷酶抑制劑(α-Glucosidase inhibitor)，作用為抑制多醣類的分解，減低糖份在小腸的吸收速率，主要是降低飯後的血糖濃度

Objective – Energy Oral Food Ex Pro Fat CHO Energy B S L D HS Milk Veg   Veg 4 20 100 1 1.5 Fruit 2.5 37.5 150 Cereal 9 18 135 630 2 3 Meat 7 5 75 6 42 330 Oil 35 315 Total 71 58 192.5 1600  % 33 49

Assessment 熱量攝取沒有達到建議量(1600/2000*100%=80%) 蔬菜攝取符合建議量 主食類攝取量不符合建議量(9份<13份/天) 蛋白質食物攝取符合建議(71/74*100%=96%) 油脂類攝取偏高(33%)

Plan 一天主食類：12 ~13Ex/day；水果：2 Ex/day-> 分次吃 肉類選擇非油炸、油煎，或是記得去皮 指導高低血糖發生的處理及預防方法，像是隨 身攜帶糖果或是自我監測血糖 指導出院後飲食控制，依建議份量攝取 指導外食技巧，多選擇各式蔬菜，過油的菜色 可以先過油 介紹各式澱粉類食物份量 因應出院後可能發生問題進行衛教

SOAP-4 2015/04/17 電話追蹤

Subjective：飲食內容 早：地瓜粥一碗、青菜1碗、荷包蛋一顆、魚肉2兩 -早點(9:00):水果(葡萄7~8顆或番茄7~8顆) 午：(自助餐便當)白飯1碗、青菜1碗、煎魚一條(約4份) -午點(18:00):水果份量同早點，但水果不一定 晚：自助餐便當(同午餐)/ (家中)湯麵(一碗)+肉(3份)+青 菜<半碗(0.5份) -晚點(21~22點)麵線一碗 沒有額外的活動 未在家中監測血糖

Objective - Lab & anthropometry Data 日期 04/03 04/10 時間 06:36 14:14 Sugar 123 133 Lab \ Date 04/15 WBC 7.15 HB 14.9 Seg 53.1 CRE 0.7 T-BIL 0.65 Cre ALP 92

Objective - Anthropometry Data 身高 : 175 cm 體重 : 67.5 kg BMI : 22 IBW : 67.4 kg estimated energy needs=2000kcal (30 kcal/kg) estimated protine needs=74g (1.1 g/kg)

Objective - Medication 藥名 劑量/途徑/頻率 功效 Acarbose 1 tab / PO / TIDPC α-葡萄糖甘酶抑制劑(α-Glucosidase inhibitor)，作用為抑制多醣類的分解，減低糖份在小腸的吸收速率，主要是降低飯後的血糖濃度 Linagliptin 1 tab / PO / QD DPP-4(二肽基胜肽酶-4)抑制劑抑制，腸泌素(incretin)之水解作用，可增強腸泌素作用進而增加胰島素分泌，達到降血糖的效果 Metformin HCl 雙胍類(Biguanides)，作用為增加周邊組織對胰島素的敏感性、減少肝臟葡萄糖的輸出以及減少腸胃道對葡萄糖之吸收而降低血糖 DPP-4抑制劑作用機轉：這類藥物是DPP-4 (二肽基胜肽酶-4；dipeptidyl peptidase-4)的抑制劑，能抑制DPP-4，避免餐後腸泌胰素(incretin)快速被DPP-4分解。腸泌胰素是腸道分泌來調控血糖的內分泌素，由GLP-1 (glucagon like peptide 1)和GIP (glucose dependent insulinotropic polypeptide)組成，能夠藉由抑制升糖素(glucagon)的釋放，增加胰島素(insulin)分泌，最後降低血糖。

Objective - Medication 藥名 劑量/途徑/頻率 功效 Cefixime 2 cap / PO / BID 抗細菌感染製劑Antibacterial agent Levocetirizine 1 tab / PO / QD 治療過敏性鼻炎所引起的各種症狀

Objective – Energy Oral Food Ex Pro Fat CHO Energy B S L D HS Milk Veg   Veg 4.5 22.5 112.5 2 0.5 Fruit 1 15 60 Cereal 10 20 150 700 4 Meat 6 42 18 330 4  28 300 1  3 Oil 8 40 360 Total 94.5 78 187.5 1862.5  % 20.7 38.3 41

Assessment 主食類攝取量不符合建議量(10 份 < 13份/天)，且 三餐份量不固定 蛋白質食物攝取量偏高(94.5g > 74g) 蔬菜量攝取量(4.5份)足夠 油脂比例攝取比例偏高(38%)

Plan 依照主食建議量攝取(13份/天)，每餐份 量固定3~4份、點心1份 蛋白質食物一天8~9份 建議外食挑選肉類選擇非油煎的或是要 記得去皮 建議可以在家自我監控血糖值

Thank you for listening