預防失智症 馬大元 大千綜合醫院南勢分院院長 大湖大順醫院兼任主治醫師(週三下午) 新竹市精神健康協會創會理事長 新竹和平醫院兼任主治醫師(週四下午) 前國軍新竹醫院精神科主任 前三軍總醫院精神醫學部主治醫師 mdy3521@yahoo.com.tw (037) 369936

他虛弱無力，全身充滿皺紋，頭髮沒有幾根，也完全沒有牙齒。只能吃流質的東西，但因為肌肉控制不佳，常弄得整個胸前都是，即使沒吃東西時，也總是流著口水。他無法控制自己的大小便，每隔幾個小時，就必須有人幫忙清理。他無法溝通，聽不懂別人說些什麼，只會發出啊啊的聲音。儘管如此，他對自己的形象卻毫不在意，也不管別人的感受，脾氣暴躁，即使是深更半夜，需要什麼時，便會大聲哭叫…… 你是否願意照顧他？

我國已進入高齡化社會 聯合國定義之高齡化社會係指65歲以上人口占總人口比率超過7％ 我國於民國82年正式步入高齡化社會 民國102年：65歲以上老年人口占11.5％，達269萬人 民國102年我國男性平均餘命為76.91歲，女性為83.36歲，兩性平均餘命為80.02歲 經建會研究推估在西元2031年老年人口約佔20%，每五人就有一位老人，至西元2051年老年人口將達30%，每三人就有一位老人，屆時整個社會將會面臨經濟、醫療及安養照護等龐大需求的衝擊

中華民國100年5月底各縣市65歲以上人口百分比(全) 資料來源：內政部戶政司。 百分比依現住戶籍登記統計。

老人常見之精神症狀 心情低落、哀聲嘆氣 渾身不舒服、這痛那痛 記憶差、重複抱怨同樣的事情 性格改變、固執不講理 暴躁易怒、胡亂罵人或打人 怪異行為、亂吃東西、收藏垃圾 幻覺干擾、被害妄想、胡言亂語 性慾高亢、亂吃豆腐 昏沉嗜睡、步態不穩、易跌倒與嗆傷

當老人出現精神症狀時一般人的反應 老番癲 食古不化 胡思亂想 鑽牛角尖 為老不尊 腦筋退化

為何老人常出現精神症狀？ 正常的心智運作，有賴健康、完整的腦細胞功能運作 腦部功能退化時，即易出現精神症狀 身體的疾病、體內荷爾蒙改變等也會干擾腦部正常運作 所服之藥物亦有可能造成精神症狀 長年病痛、生活失去重心等精神壓力

老人常見之身心問題 – 3D 憂鬱（Depression） 譫妄（Delirium） 失智症（Dementia）

失智症簡介

失智症 定義 慢性、廣泛之認知功能下降 病灶通常位於腦部 通常為退化性之病程

統計資料 「年邁」為失智症之主要危險因子 65歲以上人口約5-10%有失智症，80歲以上失智人口則提高到20%以上，90歲則將超過三成 安養機構失智症盛行率為26.8%、養護機構為61.8%、護理之家為64.5% 台灣之統計最常見之失智症種類為阿茲海默症及血管性失智症，二者皆占百分之三十幾，以阿茲海默症稍多 約15%之失智症為可逆性病因造成，應及早診斷及治療

失智症的流行病學 失智症多見於老年人，年齡越大越容易發生 失智症大多是慢性進展惡化的病程 失智症也可發生在年輕人 – 早發性失智症 台灣地區目前老年人口失智盛行率: ~5%

失智症的診斷 De-mentia = Deletion of Mental function 失智症的臨床診斷標準 - 多項認知功能缺損 : 記憶功能障礙 至少有另一項認知功能缺損 明顯造成社交及職業功能下降或障礙 並非導因於其他精神.神經.或全身性疾病 必須排除譫妄 (delirium) (心理疾病診斷統計手冊第四版 (DSM-VI))

診斷：4A1E 記憶力下降（Amnesia） 以下出現一者以上 Aphasia：失語症 Apraxia：失用症 Agnosia：失認症 Executive function disturbance：執行功能障礙 常用篩檢工具：AD-8 極早期失智症篩檢量表 Mini-Mental Status Examination (MMSE) Clinical Dementia Rating (CDR)

失智症 類型 (I) 退化性 阿茲海默症 ( Alzheimer’s disease ) 路易體失智症 ( Dementia with Lewy bodies ) 額顳葉型失智症 ( Fronto-temporal lobar dementia ) 巴金森失智症 其他 血管性 中風後血管性失智症 小血管性失智症 可治療性 (Reversible) < 5~10%

失智症 類型 (II) 可治療性原因 合併其他疾病 Drug* 藥物影響 Emotion 精神病態 Metabolic* 代謝異常 Endocrine/Electrolyte * 內分泌/ 電解質 Thyroid function 甲狀腺功能 Nutrition 營養失調 Vit. B12, Folic acid 維他命B12、葉酸 Tumor/Trauma 腦瘤/ 腦傷 Infection/Inflammation 神經系統感染發炎 Neurosyphilis 神經性梅毒 HIV 愛滋病 Alcoholism 酒精性腦病變

失智症的臨床診斷 Who ? Where ? When ? 神經科醫師 精神科醫師 記憶門診 越早越好 AD8 失智症十大警訊 嚴重程度* 發生頻率* AD8: 1. 判斷力上的困難: 例如落入圈套或騙局、財務上不好的決定、買了對受禮者不合宜的禮物。 2. 對活動和嗜好的興趣降低。 3. 重複相同的問題、故事和陳述。 4. 在學習如何使用工具、設備、和小器具上有困難。 例如: 電視、音響、冷氣機、洗衣機、熱水爐(器)、微波爐、遙控器。 5. 忘記正確的月份和年份。 6. 處理複雜的財務上有困難。 例如:個人或家庭的收支平衡、所得稅、繳費單。 7. 記住約會的時間有困難。 8. 有持續的思考和記憶方面的問題。

失智症的十大警訊 記憶力減退並影響到日常工作 對過去熟悉的事物無法做好 說話表達的問題 喪失對時間、地方的判斷 判斷力、警覺性降低 抽象思考的困難 東西擺放的錯亂 行為與情緒的改變 人格的改變 喪失活動力、開創力

Physical ability身體功能 Aging老化 Mental ability智能 Aging老化 Dementia失智

老年性記憶缺損 (Age-Associated Memory Impairment; AAMI) 年齡50歲以上的人 抱怨記憶力日漸減退且成績遜於年輕人 (正式記憶測試證實) 其他知能正常 (Crook et. al.; 1986; NIMH) 盛行率: 18~85% “良性老化健忘” (Benign senescent forgetfulness)

輕微認知障礙 Mild Cognitive Impairment; MCI 客觀性的記憶障礙 記憶力較同年齡同教育層者差 一般知能及日常生活功能正常 尚未達到失智症的程度 ( R. Peterson; Mayo Clinic; 1999 ) 每年大約10%至15%的病患 會發展為失智症 失憶性(amnestic) 非失憶性(non-amnestic) 類型

憂鬱 （Depression） 假性失智症（ pseudo-dementia） 老年憂鬱症的患者可能同時有認知障礙，而與失智症症狀相似 冷漠、不快樂、失眠、記憶障礙、注意力無法集中、智能下降、焦躁不安等症狀 較多的身體症狀與抱怨 老年憂鬱症可能是失智症的早期症狀，或將來罹患失智症的危險因子 需優先治療憂鬱

失智有真假？！ 發作明顯，就醫早 發作不明顯，就醫晚 進展快 進展慢 之前即有精神功能異常 之前無精神功能異常 假性失智（Pseudodementia） 失智（Dementia） 發作明顯，就醫早 發作不明顯，就醫晚 進展快 進展慢 之前即有精神功能異常 之前無精神功能異常 常主動抱怨記憶差 少主動抱怨記憶差 會強調症狀 會隱瞞症狀 測驗時容易放棄 測驗時努力嘗試，使用輔助工具(如筆記、日曆) 挫折感明顯 通常不在乎 憂鬱症狀明顯且持續 情緒波動、表淺 早期即社交退縮 社交技巧早期未受影響 行為症狀與認知退化不一致 行為症狀與認知退化一致 夜間功能退化不明顯 夜間功能退化明顯 注意力尚可 注意力不集中 對問題多回答「不知道」 對問題多回答近似的答案或虛談 近期、遠期記憶皆受影響 近期記憶損失較明顯 常見對某一段時期之記憶缺失 少有對某一段時期之記憶缺失 同樣難度之測試表現不一 同樣難度之測試表現一致

憂鬱與失智之關係

憂鬱症者罹患失智症的風險為一般人之二倍！

反覆壓力與憂鬱，會使腦細胞產生不可逆轉之損傷！

無聲的中風！反覆小中風容易合併憂鬱症狀！

早發型失智症 Presenile dementia 症狀較厲害 惡化較快 藥物反應差 遺傳性高 致病因 →

各類失智症簡介: Dementia disorders

阿茲海默症 Alzheimer’s disease (AD) 最常見之失智症類型 神經退化性疾病 多在65歲後發生 女性較常見 初期症狀:近期記憶減退 顳葉內側萎縮 臨床病程: 8~10年 家族遺傳性: 5%~10% APP (ch21) PS1 (ch14) PS2 (ch1)

阿茲海默症: 類澱粉假說 Amyloid cascade theory 主要病理變化 老斑 (Senile plaque) 神經纖維結節 (Neurofibrilary tangle) 過磷酸化Tau蛋白 Hyperphosphorylation Tau protein 神經細胞退化死亡 Bulbar degeneration

阿茲海默症的特點 漸行性的認知功能退化 常合併精神行為問題 常有慢性疾病（co-morbidity） 終至需人照顧 目前不能根治 藥物只能減緩病情 病程長達 8-10年 認知障礙逐漸由輕、中到重度 但並非所有認知功能的減退都一致

阿茲海默症的病程 初期 輕中期 重度 知能減退 生活功能障礙 行為問題 安養照護機構 死亡 Feldman H, Gracon S. In: Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease.1996:230-53

阿茲海默症的類型 家族性自體顯性遺傳阿茲海默症（FAD） 約佔5％ 其中APP, PSEN1, PSEN2佔了50％ 通常是早發型阿茲海默症< 65歲 散發性阿茲海默症 約佔95％ ApoEε4是相關的基因 通常是晚發型阿茲海默症 > 65 歲

阿茲海默症的基因檢查 對於某些特殊型（phenotype）的家族性失智症患者或其沒發病的家屬，可以預測發病的基因，以確定診斷 取得同意書：充分了解 神經遺傳諮詢：檢查結果對於個人和家庭在心理、法律、就業等的衝擊 檢查資料的保密：結果只能直接給受檢人，不可用郵寄、電話或電子郵件

台灣失智症患者精神行為症狀（BPSD） 1. 妄想 62.9％ 2. 睡眠問題 61.3％ 3. 暴力 54.7％ 4. 走失 45.3％ 1. 妄想 62.9％ 2. 睡眠問題 61.3％ 3. 暴力 54.7％ 4. 走失 45.3％ 5. 錯認 22％ 6. 聽幻覺 16.7％ 7. 視幻覺 14.8％

失智症的問題行為 攻擊行為、不潔行為、四處走動、外出迷路、無防範觀念(如煮菜忘記關火)、收集垃圾、亂買東西、不食、不實指控、 性騷擾、偷竊(誤拿)、大聲喧嘩、夜間吵鬧、重複行為(如重複要求上廁所等)等

臨床特徵：初期 語言表達較為困難 近期記憶變差 時、地之混淆，偶爾迷路 猶豫不決 失去興趣與動機 憂鬱與焦慮 性格改變

阿茲海默症初期症狀 經常健忘、找不到東西、 忘了關爐火或開關 重複問相同的問題、買相同的物品 忘記或叫錯一些事物的名稱 對時間的定向感開始有問題 不熟悉的地方找路有困難 對個人以往的嗜好或喜愛物品漸漸缺乏興趣 判斷力減弱，導致干擾工作或家務的完成 日常生活、食衣住行有時需要提醒

臨床特徵：中期 剛發生的事即忘記 較複雜之事情無法自行完成 自我照顧變差，日常生活需人協助 走失 行為異常（暴食、攻擊、收集垃圾、性慾亢奮等） 精神症狀（被偷妄想、嫉妒妄想、「有人在家中」妄想、幻覺等）

阿茲海默症中期症狀 無法辨認或說出親朋好友的姓名； 常常四處遊走（wandering）、甚至走失（lost） 忘記如何完成日常的事務，如穿衣服或刷牙等； 言語內容貧乏或有虛談（confabulation）之情形 常有妄想（delusion）、幻覺（hallucination）、或誤認（misidentification）之情形 被偷妄想 / 被害妄想 / 嫉妒妄想 黃昏症候群 (Sun-down phenomenon) 困惑感增加、焦慮，個性上有大的轉變 日夜顛倒、睡眠障礙

臨床特徵：晚期 無法自我進食 無法辨認家人、朋友或熟悉的事物 理解力與判斷力喪失 大小便失禁 行走困難 臥床

阿茲海默症晚期症狀 無法記得任何東西或處理事務 無法辨認家人 無法了解文字或語言 對音樂、觸摸、視覺接觸仍有些反應 吞食食物有困難 無法自己穿衣、洗澡、上廁所 大小便失禁 長期臥床 安寧照護 最後死因: 意外：如異物梗塞、跌傷，感染

路易體失智症 Dementia with Lewy Bodies; DLB 退化型失智症：10% 平均好發年齡：70歲之後 初始症狀: 智能逐步減退， 特別是注意力與視覺空間感 智能與意識起伏變化（fluctuated） 巴金森症狀：動作緩慢、僵硬， 步態不穩 特殊症狀: 對巴金森藥物反應不佳 明顯的幻覺與妄想 抗精神藥物易起副作用 睡眠運動障礙 （REM sleep disorder） 家族病史 (-) 路易體

帕金森失智症 (I) Parkinson disease dementia 根據臨床研究指出， 帕金森病患者比一般同齡者得到失智症的危險性是6倍 帕金森失智症發生的主要危險因子為下列幾項： 老年人 帕金森病發病年齡較大 較嚴重的帕金森症狀，特別是僵硬(rigidity)、姿態不穩(postural instability)與步態問題(gait disturbance) 男性(阿茲海默症則是女性常見) 部分精神症狀，如憂鬱、幻覺、妄想等 輕微認知障礙(Mild cognitive impairment；MCI)

帕金森失智症 (II) 帕金森失智症的心智功能缺損，主要是注意力(attention)、執行功能(execution)與視覺空間功能(visuo-spatial function)的問題 精神行為症狀方面，視幻覺與動眼期睡眠行為疾病(rapid eye movement sleep behavior disorders)亦常見 帕金森失智症的平均病程約8年，相對於沒有失智症狀的帕金森病患者，死亡率大約是2-5倍 運動障礙症狀的出現必須早於失智症狀 (一年黃金條款) 與路易體失智症之區分

額顳葉失智症 (Frontotemporal Lobar Degeneration, FTLD) 退化型失智症：10% 平均好發年齡：50歲之後 初始症狀: 個性改變、失禁性或負面性行為 語言表達不能或理解困難 臨床亞型： 漸發性失語症（Primary progressive aphasia） 語意性失智症（Semantic dementia） 額葉行為症狀亞型 (Frontal variant) 臨床上可合併發生運動神經元疾病或巴金森症 常有家族病史 (~50%)

血管性失智症（Vascular Dementia） 中風後血管性失智症 （Post-stroke vascular dementia） 失智症狀出現於中風後3個月內 小血管性失智症 （Dementia with small vessel diseases） 第二常見之失智原因 中風病人若存活下來，每年約有5%病人會有失智症狀，追蹤五年，得失智症之機會約25% 臨床症狀則依其腦血管病變而定 (patch lesion) 一般呈階梯式退化的現象 早期常出現動作緩慢、反應遲緩、步態不穩與精神症狀

血管性失智症 Vascular Dementia

失智症的預防 Prevention of Dementia

趨吉( 增加大腦保護因子) 保護因子 說明 相對風險 多動腦 下降6成 多運動 下降5成 地中海飲食 下降7成 多社交互動 保持好奇、學習新事物、閱讀、益智活動、旅遊、擔任職務等 下降6成 多運動 333運動習慣，競賽類、娛樂交際類、體適能類、肌力類、柔軟伸展類、平衡類等 下降5成 地中海飲食 蔬果、堅果、豆類、粗糙穀類、不飽和油類、魚、少量紅酒等 下降7成 多社交互動 退而不休、擔任顧問、參加公益團體、志工、社團、宗教活動等 下降4成、孤單者增加2倍 維持健康體重 BMI保持於18到25之間，太胖太瘦皆不宜 過重者增加2至3倍

避凶( 遠離失智症危險因子) 危險因子 建議 相對風險 三高(高血壓、高血糖、高血脂) 增加5倍 頭部外傷 增加4倍 抽菸 增加2倍 憂鬱 健康飲食、運動習慣、放鬆技巧、每日量血壓、定期體檢等 增加5倍 頭部外傷 騎機車、單車及激烈運動時須保護頭部 增加4倍 抽菸 立即戒菸，可尋求戒菸門診服務 增加2倍 憂鬱 正向思考、壓力調適技巧、運動、戒除壞習慣、建立支持系統、心理輔導、確診憂鬱症者需積極接受治療

失智預防口訣 活到老 學到老 老友老伴不可少  多動腦 沒煩惱 天天運動不會老  深海魚 橄欖油 蔬果豆穀來顧腦  保護頭 控體重 血壓血糖照顧好  不抽菸 不鬱卒 年老失智不來找

失智症的治療 Treatment of Dementia

失智症患者的照顧 - 治療 病因治療 症狀治療 - ABC 病因根治 減緩治療 藥物 非藥物 生活功能 (Ability) 阿茲海默症 巴金森失智症 非藥物 症狀治療 - ABC 生活功能 (Ability) 行為症狀 (Behavior) 智能狀況 (Cognition)

阿茲海默症: 藥物治療 乙醯膽鹼酶抑制劑（Cholinesterase inhibitor） 愛憶欣 donapezil (Aricept®)* 5-10mg HS 憶思能 rivastimine (Exelon®) * * 3-6mg Bid 利憶靈 galantamine (Reminyl®) 4-8mg Bid 適應症：輕至中度阿茲海默症 * 愛憶欣也用療重度阿茲海默症患者 * * 憶思能輕用於治療輕到中度巴金森失智症 NMDA受體拮抗劑（NMDA anatagonist） Memantine 10mg Bid 憶必佳 Ebixa® 威智 Witgen ® 減擾 Manotin ® 適應症：中至重度阿茲海默症

備註：未治療的阿茲海默氏症病人，其知能一年平均的退化程度是7分 藥物的治療效果：延緩疾病發展 2 1 –1 –2 –3 –4 –5 用藥 * * * D = 4.94 ADAs-Cog 改善 Exelon®對認知 : 在 ADAS-Cog分數上平均高達 4.94分: 在一個為期半年、雙盲的臨床實驗中證實，Exelon® 明顯改善輕及中到重度病患的知能 例如：word recall,字的認知 word recognition, 方向感orientation and 記憶測驗remembering test instructions. 從phase III study B352的結果看出 (Corey-Bloom,1998) (n=699) 以ADAS-Cog scores評估， 安慰組的病患在這半年時期知能不斷惡化.， 但 服用 Exelon® 3–6 mg b.i.d. (6–12 mg/day)的病患則不斷進步 (p<0.05 compared with placebo) 注意, 雖然認知的圖形還是往下衰退, 那是疾病必然的發展 重要的是, 治療仍然比placebo有意義的差別, 亦即不應放棄病人治療的機會 . 在第26週時,兩組的平均差異 在 ADAS-Cog分數上高達 4.94分. 這是目前為止所有 anti-alzheimer agent發表過的文獻中最大的！. 4.94這個分數的相對意義是病人的惡化時間減緩了 6-month 備註：未治療的阿茲海默氏症病人，其知能一年平均的退化程度是7分 參考 : Aricept的仿單, 它們自己作seminar所提供的文獻 Aricept 5mg 只能差別 2.8分 Aricept 10mg只能差別 3.2分 沒有用藥 12 18 26 Study week Study B352: ADAS-Cog mean change from baseline *p<0.05 vs placebo Corey-Bloom et al., 1998

失智症的非藥物治療 音樂治療 光照治療 懷舊治療 芳香治療 運動治療 (Exercise) 認知訓練 (Cognitive training) 多感官刺激治療 地中海式飲食 非飽和性油脂 BMI 過高 血管性失智症 過低 阿茲海默症

精神行為問題的藥物治療 乙醯膽鹼脢抑制劑 (ChEI) NMDA受體拮抗劑 (Memantine) 抗精神藥物 神經穩定劑 抗憂鬱劑 安眠解憂藥物 療效佳 低劑量 見好就收

照顧者的角色 維持功能，有尊嚴的生活 隨著病程變化，調整照護方法 用熟悉、簡單的語言，提前告知，避免碎念 熟悉長者的肢體語言：大腦退化，仍然會痛 維持熟悉的居住環境 作息規律，照表操課 走入長者的時光隧道，創意的巧思 掌握失智症的相關訊息和社會資源 適當的喘息，良好的抒壓管道 維持功能，有尊嚴的生活

失智症照護的基本原則 熟悉的環境與規律的作息 盡量維持病患的自主生活 發掘仍存在的能力 引導參與生活事務 維持病患的尊嚴與價值感 親友鄰居的了解 隱私保護 適切溝通避免衝突：轉移注意是最簡單的方法 注意安全、防止意外：跌倒、食物梗塞、走失等

照 護 原 則 與 方 法 1. 維持衛生、營養與身體健康 2. 溫暖信任尊重關係 3. 開發長輩能力 4. 符合長輩需求的溝通方式 5. 有成就與意義的生活 6. 熟悉安全有意義的環境 7. 與家屬建立伙伴關係 8. 團隊參與

失智症患者的照顧與社福資源 社會福利 重大傷病 身心障礙手冊 外籍看護 保護約束 藥物約束 監護制度 照護資源 臨托 居家服務 安養護機構

身心障礙手冊 第10項 失智症 極重度：記憶力極度喪失，僅剩殘缺片斷記憶，語言能力瓦解，僅餘咕嚕聲，判斷力喪失，對人、時、地之定向力完全喪失，大、小便失禁，自我照顧能力完全喪失，需完全依賴他人養護者。 重度：記憶力重度喪失，近事記憶能力全失，判斷力喪失，對時、地之定向力喪失，對親人之認知功能開始出現障礙，大、小便失禁，自我照顧能力喪失，開始出現簡單之日常生活功能障礙，需完全依賴他人養護者。 中度：記憶中度喪失，近事記憶困難，判斷力障礙，對時、地之定向力喪失，自我照顧能力缺損，且有明顯複雜性日常生活功能障礙，需部份依賴他人養護者。 輕度：記憶力輕度喪失，近事記憶局部障礙，判斷力障礙，對時間之定向力障礙，自我照顧能力部份缺損，且複雜的日常生活功能開始出現障礙，需在監督下生活者。

自殺、自我傷害、暴力等 安全問題處理原則 保護自己 保護病人、家屬及其他患者 即時通報：110、119 維持病人生命徵象、傷口處理 適當約束 護送就醫 病史及目前用藥之交班

暴力徵象 激動、呼吸及心跳加快、發抖 聳肩握拳、肌肉緊繃 說話越來越大聲、結巴 請個案坐下，個案不願意時… 注意是否攜帶武器 ** 遇到上述狀況請儘速離開現場並尋求支援！

THE END Thanks! 馬大元 大千綜合醫院南勢分院院長 大湖大順醫院兼任主治醫師(週三下午) 新竹市精神健康協會創會理事長 新竹和平醫院兼任主治醫師(週四下午) 前國軍新竹醫院精神科主任 前三軍總醫院精神醫學部主治醫師 mdy3521@yahoo.com.tw (037) 369936