中国阴道炎诊治 卫生部生殖道感染继续教育

阴道微生态 外阴及阴道的解剖及生理 正常菌群 内分泌 局部免疫

阴道解剖生理 性交器官、经血排出和胎儿娩出的通道 黏膜为复层鳞状上皮，无腺体；有周期性变化 有丰富静脉丛

阴道内正常微生物群 正常状态下, 阴道内存在着多种微生物, 包括细菌、真菌、病毒、原虫。 阴道内最重要的成员是乳杆菌。 正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为5~10:1。

乳杆菌 革兰阳性杆菌 厌氧或兼性厌氧菌 生长最适温度：30～40℃ 最适pH3.0～4.8

健康妇女阴道内能检出产H2O2乳杆菌。 主要产H2O2的菌种为卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。

乳杆菌的作用机制 分解糖原，维持阴道酸性环境 产生多种抑菌物质 竞争粘附 竞争营养物 刺激免疫系统

阴道微生态环境的评价 ----形态学检测：革兰染色镜检 真菌 滴虫 病原微生物 优势菌 菌群的多样性 菌群的密集度 菌群中细菌种类的多少。 分级标准 I级 （记为“+”） 能辨别1～3种细菌； II级 （记为“++”） 能辨别4～6种细菌； III级 （记为“+++”） 能辨别7～10种细菌； IV级 （记为"++++"） 能辨别11种以上细菌。 标本中细菌分布、排列的密集程度， 即每克或每毫升标本中的菌落数。 分级标准 (放大倍10×100观察每视野平均细菌数) I级 （记为“+”） 1个～9个 II级 （记为“++”） 10个～99个 III级 （记为“+++”） 100个以上 IV级 （记为“+ +++”） 细菌聚集成团

阴道微生态环境的评价 乳杆菌功能：过氧化氢 厌氧菌：唾液酸苷酶 白细胞功能：白细胞酯酶 阴道pH值 ----功能检测 乳杆菌功能：过氧化氢 厌氧菌：唾液酸苷酶 白细胞功能：白细胞酯酶 阴道pH值 现在有更多的预成酶检测正在进入阴道微生态评价体系中

常见感染 其他 细菌性阴道病(BV) 需氧菌阴道炎 外阴阴道念珠菌病(VVC ) 混合感染 滴虫性阴道炎(TV) 幼女性阴道炎 老年性阴道炎 常见阴道感染 常见感染 其他 细菌性阴道病(BV) 需氧菌阴道炎 外阴阴道念珠菌病(VVC ) 混合感染 滴虫性阴道炎(TV) 幼女性阴道炎 老年性阴道炎

中国滴虫阴道炎诊治规范 中华医学会妇产科分会 感染性疾病协作组

滴虫性阴道炎 病原：阴道毛滴虫 主要通过性交直接传播。 属性传播感染

诊断要点 症状：阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感，部分患者有尿频等症状。少数女性表现轻微，甚至没有症状。 体征：外阴阴道黏膜充血，阴道分泌物多呈泡沫状、黄绿色

实验室诊断方法---任一可确诊 悬滴法 ：敏感性仅为60%-70%。 培养法 ：准确率达98％。对于临床可疑而悬滴法结果阴性的女性，可做滴虫培养。

治 疗 硝基咪唑类药物 不推荐局部用药。 推荐方案 甲硝唑, 2 g,单次口服 或 替硝唑, 2 g,单次口服。 治 疗 硝基咪唑类药物 不推荐局部用药。 推荐方案 甲硝唑, 2 g,单次口服 或 替硝唑, 2 g,单次口服。 替代方案： 甲硝唑, 400mg,口服, 2次/天,共7 天。

治疗中的注意事项 对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。 服用甲硝唑24 小时内或在服用替硝唑72 小时内应禁酒。 应治疗性伴,并告知治愈前应避免无保护性交。 治疗后无临床症状者不需随访。

特殊处理 妊娠期：治疗方案：可选择甲硝唑, 400mg,口服, 2次/天,共7 天。 哺乳期： 方案同正常人。 服用甲硝唑者，服药后12-24小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药3天内避免哺乳。

滴虫阴道炎关键点 属STI 主要分泌物性状及症状体征 治疗原则及药物 特殊期的处理

中国外阴阴道念珠菌病 诊治规范 中华医学会妇产科分会 感染性疾病协作组

外阴阴道假丝酵母菌病（VVC） 是最常见的阴道感染。 病原菌：白假丝酵母菌为主，少数为光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌等。 多为内源性感染。 多有好发因素

临床表现 症状 体征 外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。 外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状 白带增多 体征 外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。

VVC的临床分类 单纯性VVC：指正常非孕宿主发生的散发由白假丝酵母菌所致的轻中度VVC。 复杂性VVC：

几个定义 重度VVC：指临床症状严重，外阴或阴道皮肤粘膜有破损，按VVC评分标准，评分7分为重度VVC。

VVC评分标准 评 分 项目 0 1 2 3 瘙痒 无 偶有发作，可被忽略 能引重视 持续发作，坐立不安 疼痛 无 轻 中 重 评 分 　　项目 0 1 2 3 　　瘙痒 无 偶有发作，可被忽略 能引重视 持续发作，坐立不安 　　疼痛 无 轻 中 重 充血、水肿 无 <1/3阴道充血 1/3-2/3阴道壁充血 >2/3阴道壁充血 抓痕、 皲裂、糜烂 无 有 分泌物量 无 较正常稍多 量多，无溢出 量多，有溢出  

实验室检查 悬滴法：10%KOH镜检，菌丝阳性率70%-80%。生理盐水法阳性率低，不推荐。 涂片法：革兰染色法镜检，菌丝阳性率70%-80%。 培养法：RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏感试验。

中国VVC标准诊断流程 症状 体 征 实验室检查 单纯性VVC 复杂性VVC 重度VVC 复发性VVC 妊娠期VVC 轻、中度VVC ·外阴瘙痒、灼痛 ·尿痛、性交痛 ·白带增多 · 外阴潮红、水肿 ·阴道粘膜附着白色膜状物 ·阴道内白色豆渣样分泌物 ·悬滴法:10%KOH镜检阳性 ·涂片法:革兰染色镜检阳性 ·培养法:RVVC或多次镜检阴 性者做 单纯性VVC 复杂性VVC 重度VVC 复发性VVC 妊娠期VVC 轻、中度VVC 临床症状较轻 发作频率低 VVC评分<7分 临床症状严重 皮肤粘膜破损 VVC评分7分 治愈后症状再出现 一年内发作 4次 ·妊娠期发作

VVC治疗原则 积极去除VVC的诱因 规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期 性伴无需常规治疗; RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗。 不主张全部、持续阴道冲洗

VVC治疗原则 VVC急性期间避免性生活 同时治疗其他STI 强调治疗的个体化 长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副作用

单纯性VVC的处理 单疗程用药 局部用药 口服用药 咪康唑：400mg，每晚一次，共3日；或200mg，每晚一次，共7日。 制霉菌素：泡腾片 10万U，每晚一次，共14日；或片剂 50万U，每晚一次，共14日。 口服用药 氟康唑： 150mg，顿服，共一次。 伊曲康唑：200mg，2次／日，共1日。

重度VVC的处理 首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。 阴道用药：应在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。 如：氟康唑： 150mg，顿服，三日后重复一次。 阴道用药：应在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。

妊娠期VVC的处理 早孕期权衡利弊慎用药物。 选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选用口服抗真菌药物治疗。 具体方案根据VVC病情。

RVVC的处理 治疗原则 目前国内、外没有成熟方案。 包括强化治疗和巩固治疗。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。 根据培养和药物敏感试验选择药物。 目前国内、外没有成熟方案。

VVC治疗后随访 对VVC在治疗结束后7-14天和1个月进行随访。 对RVVC在治疗结束后7-14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。

VVC的关键点 VVC的主要症状体征，分泌物特点 主要致病微生物 VVC评分标准 VVC的分类 不同VVC的处理 好发因素的去除

中国BV诊治规范 中华医学会妇产科分会 感染性疾病协作组

细菌性阴道病 是以阴道乳杆菌减少或消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。 与BV发病相关的微生物包括：阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。

临床表现 症状： 大约半数BV患者无临床症状 有症状者可表现为白带增多伴腥臭味 体征： 外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应 阴道分泌物均质稀薄

诊断标准 主要根据临床诊断（Amsel标准），下列4项临床特征中至少3项阳性可诊断为BV： 有条件者可采用阴道涂片Nugent评分诊断。 线索细胞阳性（必备条件） 氨试验阳性 阴道pH值大于4.5 阴道均质稀薄分泌物。 有条件者可采用阴道涂片Nugent评分诊断。

BV的治疗 治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者、无症状孕妇。 具体方案 无须常规治疗性伴 治疗后若症状消失，无需随访。 首选方案: 甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7d；或甲硝唑阴道片（栓） 200mg，每日1次，共5-7 d。或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，共7d 。 替换方案:氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d 。 无须常规治疗性伴 治疗后若症状消失，无需随访。

妊娠期及哺乳期BV 妊娠期 哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。 无需对全部孕妇进行BV筛查，对有早产高危因素的孕妇筛查BV，以便及早治疗BV和预防早产。 首选方案: 甲硝唑400 mg，口服，每日2次，共7d 。替换方案: 氯洁霉素300mg，口服，每日2次，共7d 。 妊娠期应用甲硝唑需采用知情选择原则。 哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。

BV关键点 致病因素 主要表现 常用检验方法 诊断标准 处理

其他阴道感染 混合性阴道炎 需氧菌阴道炎 老年性阴道炎 幼女性阴道炎

混合性阴道炎 同时存在至少2种病原; 两种都可造成异常的局部环境，而引起相应症状和体征; 两者都需要治疗以完全根治急性的症状和体征

常见类型 BV + 滴虫 BV +假丝酵母菌 滴虫 +假丝酵母菌 滴虫 + BV +假丝酵母菌 以上所有类型 + 其他生殖道病原

治疗原则 明确各种存在的病原体 针对所有致病原的治疗 可以单一用药或联合用药治疗 尽早恢复阴道微生态环境

混合性阴道感染诊治中存在问题 实验室检测内容和检测水平各异 经验用药，病原体覆盖不足 忽视阴道生态平衡破坏问题 未重视各种阴道炎的相关因素