合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见 解 放 军 304医 院 黎 沾 良 合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见 解 放 军 304医 院 黎 沾 良

外科医生的困惑 ★ 围手术期应用抗生素是预防什么感染？ ★ 哪些情况需要抗生素预防？ ★ 怎样选择抗生素？ ★ 什么时候开始用药？ ★ 抗生素要用多长时间？

我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范 中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.4成立《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》编写委员会，着手制定并从2003年第6期起在两杂志连载发表

名誉主任委员 盛志勇 顾 问 王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭 陈民均 主任委员 黎沾良 委 员 黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲 汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那彦群 张宝仁

其中第二部分《手术部位感染的预防》已发表于中华外科杂志和中国实用外科杂志2003年第7期 欢迎提出批评建议

★围手术期使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 约占外科病人医院感染的35%40%

SSI诊断标准

切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至 少具备下述情况之一者： 1．切口浅层有脓性分泌物 2．切口浅层分泌物培养出细菌 3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4．由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染

切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温> 38℃；②局部疼痛或压痛  3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：  器官／腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染 ＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等

不同种类手术部位的器官/腔隙感染 头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿 胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎 腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿） 生殖道：子宫内膜炎 骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染 血管：静脉或动脉感染

在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染 [Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-280]

SSI发生率 1986年 1996年美国593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62%

不同种类手术的SSI发生率 手术类别 手术数 SSI数 感染率(%) 冠状a架桥术 10936 456 4.2 血管手术 4056 318 7.8 胃手术 264 29 11.0 肝、胆管、胰手术 120 15 12.5 胆囊切除术 82 2 2.4

小肠手术 646 66 10.2 大肠手术 711 691 9.7 子宫切除术 7127 172 2.4 骨折开放复位 2978 123 4.1 截肢术 1284 190 14.8 人工髋关节 26781 830 3.1 人工膝关节 13352 259 1.9

不同种类手术的SSI类别 手术类别 SSI数 SSI类别（%） 切口浅部 切口深部 器官/腔隙 冠状a架桥术 456 68.4 25.8 血管手术 318 78.3 16.9 4.8 胃手术 29 71.4 21.4 7.1 肝、胆管、胰手术 15 53.3 13.3 33.3 胆囊切除术 2 100.0

小肠手术 66 52.3 35.4 12.3 大肠手术 691 58.4 26.3 15.3 子宫切除术 172 78.8 13.5 7.6 骨折开放复位 123 79.7 12.2 8.1 截肢术 190 69.0 28.9 2.1 人工髋关节 830 73.6 16.9 9.5 人工膝关节 259 77.9 14.2 7.9

需要进行抗生素预防的指征 *易感因素多 *手术创伤大，时间长 *术中污染重

容易导致手术部位感染的危险因素（1） 病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症

容易导致手术部位感染的危险因素（2） 术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防

容易导致手术部位感染的危险因素（3） 手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底

SSI危险指数 （美国国家医院感染监测系统制定） ★病人术前已有≥3 种危险因素 ★污染或污秽的手术切口 ★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2 h)

★“手术特定时间”因手术种类而异 ★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T ★ 超过T越多，SSI机会越大

大肠手术 SSI发生率 危险指数

长骨骨折开放性复位术 SSI发生率 1 1 2 3 危险指数

Ⅰ类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 手术切口分类 类别 标 准 Ⅰ类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者 Ⅱ类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术   

Ⅲ类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 Ⅳ类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术

★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口—1% 清洁-污染切口—7% 污染切口—20% 污秽-感染切口—40% ★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据

预防性应用抗生素的适应证 ★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） ★使用人工材料或人工装置的手术 ★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） ★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防

全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）

全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）

预防用抗生素的选择 ★选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 ★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 ★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢

★头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防 ★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 ★一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌 孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定

经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） ＋甲硝唑 经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） ＋甲硝唑 腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉； (包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛 钢板、金属关 革兰阴性杆菌 节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢 （食管、肺） 呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌） 头孢曲松 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） ＋甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；＋甲硝唑 泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑 注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起

用药时机：SSI发生过程 → ★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 ★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 ★感染：细菌大量繁殖引起炎症

预防用药时机 ★用药时机极为关键 ★应赶在污染发生之前，“严阵以待” ★过早给药无益，属无的放矢 ★应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（> MIC 90） ★在手术室给药而不是在病房应召给药

应用方法 ★应静脉给药，2030 min滴完 ★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 ★常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次 ★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天

Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59） 手术时间长短与用药对SSI的影响

★择期手术后一般无须继续使用抗生素 ★大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率 ★Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势 ★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次

北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373） [杨志英 等，2000年]

248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不 比单次用药好 抗生素 用药期限 感染发生率 头孢尼西 单次 14% 5天 头孢孟多 11% P>0.05

用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日 ★ Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 < 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）

用药时机不同，用药期限也应有不同 一次性用药 用药24 h 用药4872 h 感染 细菌污染 定植 数小时 从十数小时 到数十小时

短时间预防性应用抗生素的优点 ★减少毒副作用 ★不易产生耐药菌株 ★不易引起微生态紊乱 ★减轻病人负担 ★可以选用单价较高但效果较好的抗生素 ★减少护理工作量

预防用药易犯的错误 ★时机不当 ★时间太长 ★选药不当 缺乏针对性

抗菌药物的局部预防应用 ★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 ★不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） ★必要时可用新霉素、杆菌肽等 ★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处

★手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生率 ★毛发稀疏部位无须去毛 ★用电推去毛比用剃刀剃毛好 ★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛