吴永佩 卫生部医院管理研究所药事管理研究部 中国医院协会药事管理专业委员会 2011年04月25日 处方点评与药物临床应用评价 吴永佩 卫生部医院管理研究所药事管理研究部 中国医院协会药事管理专业委员会 2011年04月25日

提 要 一.“处方点评”依据 二.“处方点评”的实施 三.关于“专项处方点评”

一、“处方点评”依据

处方点评是根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定 《处方管理办法》第四十四条规定： 医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预 《处方管理办法》第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法： 无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其处方权；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权

规定了“处方评价表”以及处方评价与填表说明 《处方管理办法》规定了“处方标准”： 规定了：处方书写规则 处方内容：前记、正文、后记 处方颜色：普通及“精二”：白色； 急诊：黄色； 儿科：淡绿色； “麻、精一”：淡红色 规定了“处方评价表”以及处方评价与填表说明

我国抗菌药临床使用尚存在一些值得重视的问题，据对全国三甲医院调查： 住院患者抗菌药使用率为68.9％，联合用为37％，使用强度80.1％DDD 门诊患者使用率为21.8％ 围手术期Ⅰ类切口预防用药率高达96.9％；预防用药：档次高；时间长：均值7.4天；给药时间不当 ：1/2以上术后给药 药品收入占医院总收入约为45％；抗菌药收入占药品总收入约为20％ 抗菌药是ADR发生率最多的一类药品

实施处方点评的目的 发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点： 为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量 为了促进合理用药，保障患者的用药权益 要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方” 最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全，体现了医药卫生事业是：重大的民生工程 为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量

二、“处方点评”的实施

属于“药物应用评价，DUE”，是属事后评价处方适宜性，是对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价 （一）处方点评的定位 属于“药物应用评价，DUE”，是属事后评价处方适宜性，是对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价 “药物应用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统 对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进

“药物应用评价”目的：促进、优化药物治疗 保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符合 促进药物临床应用的正确、适宜 防范药源性疾病的发生 促进医务人员或者患者采取优化治疗措施 加强医务人员在药品临床使用中的责仼感 控制药物治疗费用，合理使用卫生资源

处方点评（药物应用评价）步骤应包括： 确定职责任务 确定评价的范围与目标 建立药物使用评价标准 实施动态监测、收集数据 数据分析 反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警 检查评估结果与后续追踪改进情况

“处方点评与药物应用评价”应注意的几个问题： 须有医院领导支持与委任 要根据有关规章制度和技术规范相关规定 要依靠广大医务人员支持与参与 药物应用评价核心是干预和持续改进 对发现的问题、不宜过度强调“处罚” 评价中不宜采用 “药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等 工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估

（二）处方点评对象与责任 “处方点评”主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院 处方点评：是“医疗质量”和“药品临床应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施 规定：医院要建立“处方点评制度”，并应有组织实施措施

处方点评医院层面的责任 医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行为 医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导层面的责任，要在人力、物力提供支持 对医务人员进行持续的合理用药知织培训与教育 医院应当制订“处方开具和药品调剂”持续改进与落实措施

（三）处方点评的组织管理 负责领导和组织实施部门 在院长领导下、具体委托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医院医疗质量管理组织”负责领导 组织实施单位： 医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门

要成立专家组以及专家组成员、职责任务 在药事管理组织下成立“处方点评专家组” 组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成 专家组职责任务： 提供指导、咨询等技术支持 对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定

处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组” 处方点评小组主要成员应是调剂药师 处方点评主要是调剂药师的职责 处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足 从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方、干预与纠正

点评小组药师资质： 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力 熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度 有一定交流沟通技能 实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上 医师也参加处方点评小组

（四）处方点评的实施 处方点评抽样方法和抽样率： 抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量 门急诊抽样量：总处方量的＞1‰，点评总处方数＞100张／月 病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单＞1％，点评病例数＞30份病历 具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定

处方点评具体实施办法 点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历 门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表” 病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评 病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计 处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况

处方点评工作应坚持的基本原则 坚持科学、公正、实事求是的原则 处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则 每次处方点评后应有小结，并只少每年应进行一次较全面的总结 对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室 药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题

按规定将点评中发现的问题上报 上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题） 上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正 在药学专业技术上，应为医疗管理部门和临床科室提供技术支持与咨询

不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方 ①不规范处方，主要是指： （五）处方点评结果分析 处方点评结果分为：合理与不合理处方 不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方 ①不规范处方，主要是指： 未执行《处方管理办法》第二章“处方管理的一般规定”的有关事项 未按《处方管理办法》附件1：“处方标准”执行：规范书写前纪、正文、后记有关内容 调剂不规范，未按调剂流程进行操作

②用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括： 适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药、重复给药等 药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药 临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教育

③超常处方的含义与范围 主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象 包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的 未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害

点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置 （六）处方点评结果的应用与持续改进 点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量 点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置 定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况 根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告 及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患

点评结果处置程序 点评结果审核后→报告两个委员会→两个委员会制定改进措施→责成医疗管理部门和有关科室改进 处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师、药师考核指标体系 医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标

三、关于“专项处方点评”

目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究 专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评 要重视超药品说明书用药问题，应有规定 规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”

应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定“专项处方点评”范围与内容 专项点评内容以：国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药 在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等 某些用药风险高或有潜在用药风险的药品 较易发生用药问题的特殊人群

建立标准：正确用药的评价指标 (运用循证医学) 使用：适宜的用药适应证，无禁忌症 选择：选用适宜的药品 剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程 适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂 相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮料间的相互作用 设定目标 药物应用评价的步骤

重点监控项目 抗菌药物 中药注射 围手术期用药 血液制品 辅助治疗药物 激素类 单独使用的静脉营养制剂 肿瘤患者 超说明书用药

容易发生问题的高风险药物 使用频率高、用量大的药物 严重ADR发生率高的药物 治疗窗窄的药物 价格昂贵的药物 抗菌药物（预防、治疗） 高风险药品 高危患者的用药 中药静脉用注射剂 其些疗效不确切的药物 某些复方制剂

应关注容易发生问题的特殊人群 老年患者 儿童 特别是新生儿、幼儿 孕妇 哺乳期 肝功能损害的患者 肾功能损害的患者 高危患者的用药 器官移植患者 抗凝治疗的患者 高过敏患者 其它

“阿米卡星” 药物应用评价（DUC）数据表 （1）患者的基本情况（可以有很多的患者） 参考案例 “阿米卡星” 药物应用评价（DUC）数据表 （1）患者的基本情况（可以有很多的患者） 患者编号 1 2 3 4 数据收集者姓名 患者表格编号 诊断 年龄 性别 体重 治疗时间 标准（指标)

“阿米卡星” 药物应用评价（DUC）数据表 （2）用药指证 用药指征 阈值 是/否 平均值 1.怀疑是对庆大霉素和妥布霉素耐药的革兰氏阴性菌引起的严重感染 2.怀疑是对庆大霉素和妥布霉素耐药的严重的院内革兰氏阴性菌引起的严重感染 3.联合使用抗假单胞青霉素治疗严重假单胞杆菌感染

“阿米卡星” 药物使用评价（DUC）数据表 （3）治疗过程指标 阈值 是/否 平均值 4.在治疗前或治疗开始的24小时内获得血清肌酐样本 5.根据理想体重予以负荷剂量7.5mg/kg（IV/IM） 6.每天按理想体重给予每天15mg/kg的维持剂量（肾功能不全者除外） 7.换用庆大霉素、妥布霉素或其他细菌培养敏感的较为便宜或更为合适的药物

“阿米卡星” 药物应用评价（DUC）数据表 （4）治疗结果指标 阈值 是/否 平均值 8.患者医疗记录显示症状改善 9.72小时内体温降至正常

万古霉素DUE指标和评价标准 适应证 适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者

注意事项 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 不宜用于：预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者的常规性经验用药；局部用药 本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时应监测听力 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天

万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时，需进行血药浓度监测，并依此及时调整给药方案，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 应避免将本药物与各种具有肾毒性药物合用 与麻醉药合用时，可能引起血压下降，必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴速，注意观察血压

下列情况不宜使用万古或去甲万古霉素 选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物 消除MRSA帶菌者 不宜用于抗生素相关腹泻的首选治疗药 不宜选用于常规治疗或预防用药 低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药 连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药 肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染 不宣用于局部使用或冲洗用

美国应用万古霉素适应证 治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌严重感染 对β-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人 对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者 按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者的预防用药 在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。

环丙沙星DUE指标和评价标准 (1) 指标 目标 剂量 复杂的、慢性的、或复发的泌尿系统感染 90％ 下呼吸道感染 骨关节感染 指标 目标 复杂的、慢性的、或复发的泌尿系统感染 90％ 下呼吸道感染 骨关节感染 皮肤和软组织感染 吸入性炭疽 剂量 复杂的，慢性的，或复发泌尿系统感染: 400–800mg q12h 95% 下呼吸道感染 800 mg q12h 骨关节感染 800 mg q12h 吸入性炭疽 400 mg bid 肾脏病 减量如下: 肌酐清除率 30–50 ml/min – 250–500mg q12h 5–29 ml/min – 250–500mg q18h 血液透析患者 – 500 mg q24h

环丙沙星 DUE 指标和评价标准（2） 指标 目标 治疗时间 95% 泌尿系统感染：7–14 天 下呼吸系统感染：7–14 天 指标 目标 治疗时间 95% 泌尿系统感染：7–14 天 下呼吸系统感染：7–14 天 骨髓炎：4–6 周 胃肠感染：3－5 天 禁忌症 100% 妊娠期 小于18岁的儿童 喹诺酮类过敏史 药物相互作用 90% 氨茶碱, 华法林, 环孢菌素, 优降糖, 丙磺舒 饮食: 与牛奶同服可以减少药物吸收 预后 90％ 培养结果阴性 改善临床症状

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