心理学系 李晓茹 lixiaoru@fudan.edu.cn 焦虑障碍1—广泛性焦虑障碍 1 1 心理学系 李晓茹 lixiaoru@fudan.edu.cn 2017/2/26

请用一个词或短语描述焦虑（包括体验感受等） 2 请用一个词或短语描述焦虑（包括体验感受等） 2017/2/26

焦虑定义 焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。 核心症状 恐惧 失眠 胸闷 不安 过度担心 紧张 心率增加 3 焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。 核心症状 恐惧 失眠 胸闷 不安 过度担心 紧张 焦虑是指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。 焦虑的症状有很多，包括精神症状和躯体症状两部分。很多患者直到出现严重躯体症状时才去就诊，因此耽误了治疗时间。早发现、早诊断、早治疗才不会导致严重后果。 心率增加 出汗 肌紧张 26.02.2017 3

4 多种类型的焦虑 26.02.2017 4

正常焦虑 焦虑是一种有用的情绪 焦虑是一种情感表现，当人们面对潜在 的或真实的危险或威胁时，都会产生的 情感反应。 绝大多数因一定原因引起、可以理解的 、适度的焦虑，属于正常焦虑 2017/2/26 5

正常焦虑 有一定原因 可以理解 反应适度 案例1职场焦虑.docx 2017/2/26 6

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根据：精神障碍诊断和分类手册（DSM-V） 成年人常见 广泛性焦虑障碍 恐惧症：社交焦虑症、广场恐惧症、特殊恐惧症 惊恐障碍 儿童常见 选择性缄默症 分离焦虑 8 26.02.2017

焦虑症（Anxiety Disorder）的调查 焦虑症比其他类型的心理失调更普及 女性（31% ）比男性（19%）更易患焦虑症 焦虑导致生活质量及生产力下降，造成社会及经济上的影响 9 2017/2/26 2017/2/26 9 9

10 2017/2/26 2017/2/26 10 10

病理焦虑 无明确致焦虑因素 致焦虑因素和反应不相称 程度严重 持续时间过长 案例2：王俊（化名）的个案 2017/2/26 11 11

思 考 12 12 何谓焦虑的广泛性？ 主要表现是什么？ 尝试了哪些种治疗？ 2017/2/26

病理焦虑 不适当的焦虑表现（担心是过度的） 显著干扰心理社交功能 担心的内容更广泛，明显，令人痛苦，病程 更长 没有明确的促发因素下频繁发生 伴随躯体症状严重 他们本人、亲属或周围人，也能觉察到这类 反应/状态，非同寻常 2017/2/26 13

状态焦虑和特质焦虑 Spielbeger（1966） 状态焦虑(State anxiety) 14 Spielbeger（1966） 状态焦虑(State anxiety) 对于意识或非意识知觉威胁的一种立即性生理和心理的反应 特质焦虑(Trait anxiety) 是一种人格特质，指的是将事件评估为具有威胁性的倾向 Spielbeger(1977) 状态-特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory) 2017/2/26 2017/2/26 14 14

神经症的共性 起病常与心理社会因素有关 病前多有一定的素质和人格基础 症状没有相应的器质性病变为基础 一般没有明显或持续的精神病性症状 15 起病常与心理社会因素有关 病前多有一定的素质和人格基础 症状没有相应的器质性病变为基础 一般没有明显或持续的精神病性症状 社会功能相对完好 一般自知力完整，有求治要求 2017/2/26 2017/2/26 15 15

什么是广泛性焦虑 广泛性焦虑障碍 （Generalized Anxiety Disorder：GAD） 诊断标准：p106（DSM-V） 16 16 广泛性焦虑障碍 （Generalized Anxiety Disorder：GAD） 大部分时间内过度或持续地焦虑和担忧 个体很难控制焦虑情绪 焦虑和烦恼一般与以下至少3种症状表现有关（儿童只需1项）： 坐立不安或者紧张、急切；容易疲劳；难以集中注意力、大脑一片空白；易激惹；肌肉紧张；睡眠障碍 焦虑、担忧或身体症状给个体造成明显的痛苦和伤害 症状持续6个月以上 诊断标准：p106（DSM-V） 2017/2/26

鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑 药源性焦虑 广泛性发育障碍 精神疾病所致焦虑 甲状腺疾病、心脏疾病等 在中毒、戒断或长期应用后所致典型焦虑 17 17 鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑 甲状腺疾病、心脏疾病等 药源性焦虑 在中毒、戒断或长期应用后所致典型焦虑 广泛性发育障碍 精神疾病所致焦虑 精神分裂症病人、抑郁症等（先考虑抑郁症） 2017/2/26

焦虑障碍的主要临床表现 有植物神经系统反应,如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体表现。 表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现。 2017/2/26 18

焦虑障碍的特征 抑郁症 焦虑障碍是慢性疾病，容易 复发和再发，难以自愈，完 全缓解的概率低 焦虑障碍的患者容易合并抑 郁症和物质滥用 发达地区更易感 女性比男性更易患焦虑障碍 (高达1.5–3倍) 焦虑障碍可导致患者受教育 程度低、收入低甚至失业 广泛性焦虑 抑郁症 社交焦虑症 惊恐障碍 特殊恐惧症 广场恐惧症 2017/2/26 19

流行病学调查 其他国家12个月患病率0.4%-3.6% 美国（2013） 一般社区青少年12个月，0.9%，成人2.9%； 男 2%，女 4.3% 终生患病率5.1%(Wittchen, et al.)，9.0%（DSM-V） 患病率在中年达到高峰 男女比例1：2 慢性化：大约80%的患者报告终生感到焦虑(Butler et al., 1991) 应激性生活事件是发病的一个重要诱因 2017/2/26

病因和发病机制—生物学因素 遗传因素 - 遗传对GAD有中度的影响，其遗传影响约为30%(Kendler et al., 1992) 21 21 遗传因素 - 遗传对GAD有中度的影响，其遗传影响约为30%(Kendler et al., 1992) 正方：一级亲属中约有15%患GAD，远大于普通人群的4%(Comer, 2002) 女性双生子研究(N=1033)，同卵同病率明显高于异卵? - 反方：访谈法获得对3100对双胞胎在GAD方面一生的历史资料，发现同病率相当低，GAD的遗传力大约只有15%-20%(Hettema et al.,2001) 遗传对GAD的产生还是有一定影响的。但是实证研究得到的证据不尽一致。大概有这样两种结论。 2017/2/26 21

病因和发病机制—生物学因素 22 22 生物化学因素 慢性焦虑可能与隔海马核系统和帕佩兹回路等大脑系统的过度激活有关—行为抑制系统（behavioral inhibition system: BIS Gray, 1983） 帕佩兹回路：海马-穹隆-乳头体-丘脑-扣带皮质-海马 去甲肾上腺素和5-羟色胺的功能不足？ GAD与大脑尤其是大脑边缘系统的γ-氨基丁酸（GABA）不足或GABA受体不足有关 去甲肾上腺素对GAD的作用目前尚不清楚 2017/2/26

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病因和发病机制—心理学因素 精神分析 人本主义 童年经历中过于严厉的惩罚 童年经历中过度的保护-防御机制未建立 - 父母控制与广泛性焦虑障碍 24 24 精神分析 童年经历中过于严厉的惩罚 童年经历中过度的保护-防御机制未建立 人本主义 - 父母控制与广泛性焦虑障碍 - 有条件的积极关注与价值条件化 - 不断否定或者曲解自己真实的想法或 体验 2017/2/26

病因和发病机制—心理学因素 a × b c ＋ d 贝克（Beck, 1997） 认知行为理论 焦虑≈ —————— 25 25 贝克（Beck, 1997） 先假设事情是最糟糕的才是明智的 没有被证实为安全的情境或个人都是危险的 焦虑≈ —————— a：可怕后果发生的可能性 b：可怕后果的重大性 c：应对危险的能力的自我认知 d：防止危险发生的可利用的外部资源 认知行为理论 - 病理上的焦虑是认知评价的结果 - 高估了害怕事件的强度，低估了个人应对的能力 - 对焦虑有关的生理症状有很大的误解 a × b c ＋ d 2017/2/26

病因和发病机制—个体及环境因素 气质与人格： 环境：不确定但 行为抑制 负面情感，神经质 对伤害的回避 儿童期负性事件 养育中的过度保护 26 26 气质与人格： 行为抑制 负面情感，神经质 对伤害的回避 环境：不确定但 儿童期负性事件 养育中的过度保护 2017/2/26

病因和发病机制—社会文化因素 社会经济地位较低的人群更容易患GAD （Blazer et al., 1991） 27 27 社会经济地位较低的人群更容易患GAD （Blazer et al., 1991） 城市中GAD患者的比率高于农村（Compton et al., 1991） GAD可能由生活中的不利或者创伤性事件引起（Blazer et al., 1987） 随着应对日常生活的需求变得越来越复杂，GAD的患病率也越来越高 - 美国从1975年的2.5%上升到90年代的4.0%（Regier et al., 1998） 2017/2/26

评估你的压力源 评估压力源可以帮助你预测接下来一年中你患身体疾病的几率 43项生活事件 >300分 80% 200-299 50% 28 评估压力源可以帮助你预测接下来一年中你患身体疾病的几率 43项生活事件 >300分 80% 200-299 50% 150-199 37% 8

鉴别诊断 躯体疾病导致的焦虑障碍（如：嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进） 物质/药物导致的焦虑障碍（如：咖啡因所致的焦虑障碍） 29 29 鉴别诊断 躯体疾病导致的焦虑障碍（如：嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进） 物质/药物导致的焦虑障碍（如：咖啡因所致的焦虑障碍） 社交焦虑障碍（局限于社交情境） 强迫障碍（非现实的闯入性的强迫思维） PTSD（与创伤相关的焦虑） 适应障碍（在应激源后产生，非优先诊断） 抑郁、双相和精神病性障碍（发生在病程中） 2017/2/26 29

广泛性焦虑障碍的治疗 药物治疗 苯二氮卓类药物的广泛使用 总体治愈率35%（Davidson, 2001）;40%的患者情况有所好转 30 30 药物治疗 苯二氮卓类药物的广泛使用 - 安定、氯硝安定（长程）；阿普唑仑（中程） 三唑仑、劳拉西泮（短程） - 发作性焦虑：短程；持续性焦虑：中、长程；入睡困难： 短、中程；易惊醒：中、长程 总体治愈率35%（Davidson, 2001）;40%的患者情况有所好转 治愈2-6周后逐渐停药 停药过程>2周 副作用：认知机能受损、嗜睡、药物依赖和抗药性，停药后出现抑郁、复发（Davidson, 2001） 2017/2/26

广泛性焦虑障碍的治疗 药物治疗 三环抗抑郁剂和选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs）更加安全，疗效显著 治疗中断率31%：17% 选择性5-羟色胺重吸收抑制剂被认为是治疗GAD最有效的药物 2017/2/26

广泛性焦虑障碍的治疗 药物治疗 疗效对比（Power et al., 1990）：中后期 抗抑郁剂：多虑平（doxepine）; 32 32 药物治疗 抗抑郁剂：多虑平（doxepine）; SSRIs： 氟西汀（百忧解，优刻）fluoxetine ； 帕罗西汀（赛乐特）paroxetine 舍曲林（左洛复）sertraling 疗效对比（Power et al., 1990）：中后期 显著康复：85%(认知疗法) >68%(地西泮) >37%(安慰剂) 完全康复：70%(认知疗法) >40%(地西泮) >21%(安慰剂) 复发情况：药物治疗组很多患者复发 2017/2/26

广泛性焦虑障碍的治疗 心理治疗（psychotherapy） 催眠疗法：寻找内心冲突 33 33 心理治疗（psychotherapy） 催眠疗法：寻找内心冲突 精神分析疗法：回顾患者当前各种关系和个体发展的整个阶段，并根据患者在治疗关系中出现的移情和阻抗现象来探察和理解个体存在的问题。 来访者中心疗法：识别他人强加的价值条件，寻找真实的自我 疗效： 较好或相当显著的恢复：72%(认知行为)＞42%(精神分析) 能够正常生活：66%(认知行为) ＞20%(精神分析) 中断治疗：24%(精神分析)＞10%(认知行为) 2017/2/26 33

广泛性焦虑障碍的治疗 心理治疗（psychotherapy） 34 34 心理治疗（psychotherapy） 行为疗法：让个体意识到刺激条件和他们所设想的负面结果之间没有必然的联系，恐惧反应即可消除 行为+认知疗法： 放松练习 对引发焦虑的思维进行认知重构 焦虑暴露任务 疗效： 42%(认知行为)＞5%(行为疗法) (Butler et al., 1991) 治疗结束12个月后：58%(认知行为) ＞33%(放松训练) ＞22%(非指导性咨询) (Borkovec & Costello, 1993) 2017/2/26

认知重构—合理情绪控制 例： 改变态度、内外皆柔软 我必须做完这件事 我在允许的时间内尽量做 我必须干好 我能干好 35 例： 我必须做完这件事 我在允许的时间内尽量做 我必须干好 我能干好 别人应付压力的能力都比我强 每个人都会受到压力的影响，并不是只有我一个人 改变态度、内外皆柔软

调整自律神经的自律训练法 —自我催眠 Step1: 背景公式 Step2: 四肢重感 Step3: 四肢温感 Step4: 心脏调整 调整自律神经的自律训练法 —自我催眠 36 Step1: 背景公式 Step2: 四肢重感 Step3: 四肢温感 Step4: 心脏调整 Step5: 呼吸调整 Step6: 腹部温感 Step7: 额部凉感 Step1: 背景公式（身体放松，身体放松，心情平静，心情平静） Step2: 四肢重感（右臂很重，左臂很重，右脚很重，左脚很重） Step3: 四肢温感（右臂暖暖的，左臂暖暖的，右脚暖暖的，左脚暖暖的） Step4: 心脏调整（心脏均匀地，有规律地跳动） Step5: 呼吸调整（呼吸十分顺畅） Step6: 腹部温感（腹部特别暖和） Step7: 额部凉感（额部凉凉的感觉） 31

调整自律神经的自律训练法 —自我催眠 想像手脚特别重的感觉 想像肌肉很放松，血液循环顺畅，手脚渐渐地变得暖暖的 心脏有规律地跳动着 调整自律神经的自律训练法 —自我催眠 37 想像手脚特别重的感觉 想像肌肉很放松，血液循环顺畅，手脚渐渐地变得暖暖的 心脏有规律地跳动着 呼吸十分顺畅，舒适 腹部感觉特别的温暖 额头很清凉 32

本讲小结 广泛性焦虑障碍（GAD）是一种过度的，长期的，具有弥散性的不适宜的焦虑体验 38 38 广泛性焦虑障碍（GAD）是一种过度的，长期的，具有弥散性的不适宜的焦虑体验 GAD的程度随不同人群，不同时间社会和经济压力的改变而改变 GAD部分地受遗传影响，受去甲肾上腺素，5-羟色胺和γ-氨基丁酸水平的影响 精神分析认为：GAD是由于患者在童年受到了过度的惩罚或过度的保护，导致本我冲动受到歪曲或其防御机制不够完善 人本主义认为：GAD的产生原因在于他人强加的价值条件扭曲了理想自我进而扭曲了实现自我，使得个体偏离了自我实现的正常轨道 认知行为治疗+药物治疗 可收到较好的效果 2017/2/26

使用哪些策略可以增加或者降低 广泛性焦虑障碍患者的焦虑程度？ 借酒浇愁有无道理？ 为什么心理疗法要优于药物疗法？ 思考： 39 39 2017/2/26

40 课后阅读参考： 1. 杨智辉 王建平 广泛性焦虑个体的注意偏向 心理学报 2011（43-2），164−174