第九节 髌骨软化症

解剖特点: 髌骨外形略呈倒三角形，是人体最大籽骨，其后侧的软骨面与股骨滑车构成髌股关节，加强了股四头肌的伸膝力量。

病因和发病机制: 本病多发生在髌骨关节面中间区与内侧区交界部分。

分类： 一是关节力学异常，如Q角增大，髌骨高位等为致病因素。 二是生物化学因素，涉及到疾病过程、年龄因素和医源因素，必须治疗原发病，不是单纯手术能解决。

临床表现： 本病较多见于女性，起病缓慢。

半蹲痛是本病的重要征象。 常见体征有髌骨周缘特别是内侧关节面压痛，挺髌试验阳性

影像学及其他检查： 病变早期，X线检查往往无发现，如果配合关节造影，可以显示局限性软骨变薄或软骨面粗涩不整。髌骨负重下轴位片检查，可以显示髌股关节间隙变窄。通过关节镜检查或手术探查发现软骨面病变，可以明确病变范围和深度。

治疗 早期治疗十分重要

一、药物治疗 采取综合治疗的方法。 疾病缓解期，以功能锻炼及保养为主，配合理疗，按摩，针灸及药物。 急性发作期，以药物内服外用，理疗，适当休息及缓和得法的锻炼，也可配合按摩，针灸等。

二、功能锻练 股四头肌力量练习。保护关节，避免引起关节疼痛的动作，如深蹲、下跪、长时间爬山等。

三、手术治疗 手术目的：一是解除髌骨力学上的异常，二是治疗病变的软骨。

1、关节外手术： 主要目的是调整髌骨力线的手术有： (1)股四头肌外侧松解术 (2)髌骨支持带外侧松解术 (3)部分髌韧带内移术 (4)胫骨结节抬高术

2、关节内的手术： (1)髌骨软骨病灶磨削术 (2)钻孔减压术 (3)髌骨支持带松解术

3、髌骨切除股四头肌成形术 对严重的髌骨软化症，髌骨切除股四头肌成形术可能是最有效的办法，但股四头肌伸膝力量减弱15%，近年来此手术逐渐被放弃，而代之以髌骨假体置换术。

四、其他疗法 理疗：如热疗，电磁疗、超短波、电脑中频等，有消除炎性水肿，缓解疼痛的作用。

第十节 膝关节骨关节炎

解剖特点： 膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。

它虽为屈戍关节，但运动却是三维的。伸屈和旋转是主动的，而内外翻是被动的。 膝关节的关节囊及韧带系统是保护和维持稳定的重要结构。 它是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个负重关节。

病因和发病机制： 1、 年龄因素 2.性别因素 3．体重因素 4．饮食因素 5.气候因素 6．创伤 7．感染和炎症

临床表现： 主要症状：疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。 疼痛：多为钝痛;也有伴发肿胀红热呈急性炎症反应者。 肿胀：既可以由于关节积液所致，也可以由于软组织变性增生;

畸形：以膝内翻畸形最为常见。甚者伴有小腿内旋。另一个常见畸形是髌骨力线不正，或髌骨增大。 功能障碍：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。 体查：见关节肿胀，肌肉萎缩 ，关节间隙压痛，偶见关节运动受限。挺髌试验阳性。

影像学及其他检查： X线检查：骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可能没有异常表现。 检验室检查：病人血常规多正常。 关节液检查：白细胞不多（小于1．0 xl0E9／L），偶见红细胞和软骨碎片。

治疗： 采取综合治疗的方法。 疾病缓解期，以功能锻炼及保养为主，配合理疗，按摩，针灸及药物。 急性发作期，以药物内服外用，理疗，适当休息及缓和得法的锻炼，也可配合按摩，针灸等。

一、药物治疗： 1、内治法 2、外治法

四、功能锻练 （1）被动运动 （2）等长性肌肉收缩 (3)辅助运动 (4)主动运动 （5）抗阻力运动 （6）水下体操 （7）在器械帮助下主动运动

五、手术治疗

1.手术指征: （2）膝关节活动功能因骨赘或关节肿痛已有不同程度限制者。 （l）反复发作的膝关节肿痛、关节积液，非手术疗法疗效欠佳。 （2）膝关节活动功能因骨赘或关节肿痛已有不同程度限制者。 （3）因先天或后天性关节畸形导致膝关节骨性关节炎，症状呈进行性加重趋势。 （4）膝骨性关节炎伴关节内游离体。

（5）原发性膝关节骨关节炎及各种疾病所致的继发性膝关节骨关节炎，关节严重损坏，已改变肢体负重力线，如膝外翻、膝内翻等。 （6）关节肿痛严重，且已呈持续性，影响日常工作及生活，久治不愈者。 (7）X线片显示受累关节已呈晚期改变者。

2．手术方法 手术方法的选择要按病人的年龄、性别、职业、生活习惯等因素而定。

(1)关节清理术： 包括关节镜下清理术和切开直视下清理术。 适用于40岁以上肥胖妇女，关节肿胀、 疼痛、关节边缘骨赘比较明显，关节内有游离体，但负重关节比较完整，经保守疗法效果不佳者。

(2）胫骨高位截骨术： 适用于膝内侧关节间隙骨关节炎，而外侧关节间隙较为正常的病例，且同时具有关节疼痛及功能受限者。

（3）股骨髁上截骨术： 膝外侧间隙骨关节炎应采用股骨髁上截骨，或股骨髁上及胫骨高位联合截骨。

（4）对老人应采用人工假体置换术。

六、其他疗法: 1．按摩治疗 2．针灸疗法 3．理疗

第十一 膕窝囊肿

解剖特点: 膕窝囊肿多数发生在半膜肌腱滑囊和腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊。 常与关节腔相通。 还可发生于股二头肌、半腱肌、韧带韧带和关节囊。

病因和发病机制： 膕窝囊肿有的是滑囊无菌性炎症积液膨胀而由深部向后膨出；有的是继发于关节内疾病而产生的滑膜腔的渗出物，如骨性关节炎、类风湿性关节炎及半月板损伤等，成人多见。 儿童的膕窝囊肿多属先天性，原因不明，切除后有复发倾向。

临床表现： 中年以上发病率高，男多于女，有时为双侧。 囊肿位于腘窝后部偏内侧。患者可觉膕窝部不适或行走后胀感，疼痛较轻。最后导致膝屈曲或伸膝受限。 偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流，引起小腿水肿。

检查时可见膕部囊性肿物，大小不等，最大限度伸膝时明显，屈膝时缩小或消失，活动后可增大，休息一段时间后可缩小。 若属继发于其他疾病，则兼表现出原发的基本病理征象。 穿刺可抽出粘稠的液体。

X线片：可见到腘窝有一个球形的软组织阴影。经关节内造影可以显示囊肿有无与关节腔相通。   影像学及其他检查： X线片：可见到腘窝有一个球形的软组织阴影。经关节内造影可以显示囊肿有无与关节腔相通。

治疗： 对于继发于膝关节内其他疾病的，首先查明原发病并治疗。 治愈后，有的囊肿可自消，否则可再手术将囊肿切除。

一、手法治疗 应用挤压法。 患膝屈曲位，术者尽量将囊肿推挤在硬的骨性壁上并予加压挤破，揉挤使粘液分流，囊壁闭锁，最后予局部加压包扎。

二、药物治疗 手法后局部外用红花油或万花油，亦可外用双柏膏、消瘀止痛膏。 单纯膕窝囊肿者，可穿刺抽液并注入醋酸氢化可的松，疗效较好。

三、手术治疗 非手术疗法无效，囊肿较大影响关节活动者，需手术切除。 发于儿童者常能自行消散，如果4~5岁以后仍不消者，可行手术切除。

手术要点： 硬膜外麻，止血带，俯卧位，膕窝内侧“S”形切口。 注意：分离过程注意保护血管神经，囊肿壁切除应彻底。根部如与关节囊相通，应作荷包缝合，将残端埋入闭合，开口大者，甚至行修补缝合。

术后处理： 长腿石膏托固定于伸膝位2周。 第二天开始行股四头肌收缩。 1周可扶拐下地行走。除去石膏后逐步锻练膝关节伸屈功能。