預先存在的糖尿病 胎兒和嬰兒的風險 第二組

目前情況(S)： K.H.女性；27歲 60公斤； 12歲診斷出type1 DM 每天會嚴格執行血糖控制與監控並測量血糖1天2-3次，平常禁食血糖控制在90-140mg/dl 會耳鳴、腳趾痛 一天兩餐中間不會吃點心 檢驗數據(O) ： Bs=134 mg/dL HgbAa1c =7.8% Bp=145/94mmHg serum creatinine is 0.8 mg/dL，沒有蛋白尿 目前用藥： lisinopril 5 mg PO daily insulin glargine (Lantus) 16 units 皮下每天睡前 insulin lispro (Humalog) sliding-scale of 2 to 10 units 餐前.

49-1-1 How will diabetes affect the health of a child she would like to conceive? K.H想要知道如果她懷孕 ，糖尿病會如何影響她小孩的健康?

告知病人可能發生的情況： 1.糖尿病母親在嚴格的代謝控制、胎兒監測下，以及新生兒重症監護下： 嬰兒圍產兒死亡率會明顯下降 2.良好的血糖控制： 流產的機率與正常婦女相同 3.血糖如果控制不良易於36週產生死胎、巨大胎兒、母體血管疾病、 酮症酸中毒或子癇前兆。(巨大胎兒=體重>4KG) 4.糖尿病母親圍產期有9-14%的機率因為先天不正常而造成死胎，易出現在妊娠前期(前7個禮拜)，此期正屬於器官發育階段，如果此期間血糖較高易產生先天不良的小孩，而且在此階段很多女性其實都不知道自己已懷孕 圍產期是指懷孕28周到產後一周這一分娩前後的重要時期

5. HgbA1c=10% 不正常機率20-25% HgbA1c1>12% 產生畸胎的機率與接觸致畸胎藥品的機率是一樣的(EX：thalidomide) 6. Glucose會通過胎盤，會持續刺激胎兒B cell分泌insulin 造成胎兒脂肪過度生長及分布異常，造成肩、胸等部位脂肪堆積，經產道生產易造成胎兒創傷，而且小孩易有低血糖及呼吸窘迫等症狀

處置(P) 要衛教病人在懷孕前幾個月及妊娠前期做好嚴格的血糖管控，尤其是在妊娠前期，血糖控制是預防早期流產重要關鍵 她生下健康寶寶的機會大大增加

49-2-2 K.H.想知道她懷孕時可能有什麼健康問題，有什麼措施可以盡量減少這些風險？

1.調閱病史跟身體檢查，對診斷懷孕的風險跟禁忌都是必要的。 2她要評估缺血性心臟疾病，神經疾病，視網膜病變和腎功能情況。 懷孕會加重糖尿病的血管併發症，例如，視網膜病變惡化；有輕、中度腎功能不全的女性進展至末期腎臟病(例如，肌酸酐>1.5毫克/升 或 蛋白尿>3克/24小時)。 3.要注意胃輕癱，因為會增加血糖控制難易度。 4.在懷孕之前良好的血糖控制，有利於她的高血壓和神經病變，將最大限度地減少母親和胎兒的問題。良好的代謝控制可以減少她的糖尿病惡化。 胃輕癱(gastroparesis)這種疾病，類似老一輩醫師口中所指的胃下垂，係指在沒有機械性阻塞的情形下，食物在胃中停留過久，造成不適的一種疾病

49-2-3：若K.H.試圖懷孕，根據他的健康和糖尿病狀況在懷孕之前應做什麼樣的準備?

1.若K.H.想懷孕應於前6個月開始產前照護 2.患有糖尿病的婦女想懷孕建議先節育直到： 可以確實地嚴格的控制血糖 可諮詢營養師，制定具體的營養飲食達到健康的體重之目標 3.自我實施血糖監測控制，並維持在90～120 mg/dL ，糖化血色素小於6%

4.舒張壓需控制在80左右，可減少子癲前症發生 5.更換ACEI至另一種降壓藥(即methyldopa, labetalol,或CCBs(鈣離子阻斷劑)： 在妊娠第一期中使用ACEI可能會增加先天性心臟畸形的風險，需要進一步研究來確認 在妊娠第二期和第三期中使用ACEI是絕對禁忌。

49-2-4 在她1天2次口服使用labetalol 200 mg後，血壓下降至125/80 mm Hg和7.3%的糖化血色素。此後她停止使用口服避孕藥，在5個月後回診，發現已懷孕大約4週。這時候她的糖尿病應該如何管理？

治療目標 1.治療的目標是減少產婦和胎兒的發病率和死亡率。 2.糖尿病的治療應該包括： 飲食管理(巨嬰症與餐後高血糖有關連，因此降低餐後高血糖是重要的目標。) 母體體重適當增加 胰島素療法控制在正常血糖範圍 運動

血糖&糖化血色素監測 當他感覺低血糖時，要更積極的自我餐前餐後睡前血糖監測，但要排除黎明現象、Somogyi效應 目標是維持空腹血糖低於90mg/dL 、餐前血糖小於100mg/dL、1小時餐後血糖介於100~120mg/dL。 維持糖化血色素在正常範圍內並避免低血糖的發生。 根據餐後血糖值調整治療方法可減少巨嬰症、新生兒低血糖、剖腹產的風險。 懷孕期間每三個月檢驗糖化血色素，可顯示過去三個月的血糖控制狀況。 黎明現象:睡前血糖正常，但到了凌晨或清晨時血糖卻變高了。 Somogyi效應:可在午夜出現低血糖後，反常性地引起清晨血糖增高

胰島素治療 1.文獻證實孕婦使用lispro或aspart等胰島素較少通過胎盤及抗體產生，且對孕婦及胎兒無害 3.Glagine通常用於對胰島素較為敏感的第一型糖尿病患，但只有少數證明在孕婦安全的 4.NPH對禁食血糖控制效果比Glagine好 5.妊娠前期因為受到賀爾蒙影響，所以血糖控制比較困難 (補充何謂滑尺量度胰島素注射法：SSI是一種依照病患測量血糖的值，對照胰島素劑量的胰島素給予方式，此方法在醫院被大量使用，但由於 SSI的方式可能會導致病患血糖波動大(發現血糖高了才給藥)

處置 1.KH應該以NPH取代Glagine(1:1)以得到更好的血糖控制，且在餐前先服用lispro 2.妊娠前期三個月內胰島素治療需要嚴格監測，每2~3個禮拜向上調整 3.滑尺量度胰島素注射法在孕婦使用上較少，因此 AACE&ADA並不建議長期使用。

49-3-1 V.W.是一個36歲的孕婦，type B糖尿病，目前已孕期第1 5週，去年曾發生兩自發流產。 5年前一次例行體檢中，她被診斷出患有糖尿病。 她有病態性肥胖以及她的身體質量指數（BMI）為49公斤/平方米，身高5英尺5英吋和體重295磅。 最近，發現懷孕且一直沒有任何產前檢查。 她目前的用藥包括metformin 1000毫克PO每天兩次和glipizide 5毫克，每天。 她依從性很差，無確實血糖檢查、維持糖尿病飲食和服用的藥物。2個月前她最後一次糖化血色素為8.3％。 type B糖尿病:年紀大於20 糖尿病史小於10年 沒有血管併發症 適合以insulin治療

胰島素療法 2. 目標模擬健康孕婦的血糖水平。懷孕前期(前三個月)快速的血糖控制是最重要的，此時期為器官重要發育期 1.胰島素是在懷孕期間降血糖用藥的首選 (不會穿過胎盤且對母親和胎兒雙方有確立的安全記錄) 2. 目標模擬健康孕婦的血糖水平。懷孕前期(前三個月)快速的血糖控制是最重要的，此時期為器官重要發育期 3. 懷孕早期的特點是不穩定的血糖，之後會趨於較穩定。懷孕時胰島素的需要量因人而異。 4.在懷孕早期，胎兒身體吸收葡萄糖和糖異生物質，會導致母體胰島素需要量減少並增加低血糖發作率 5.妊娠前期 胰島素劑量範圍為0.7～0.8單位/ kg /天(若此期間發生的噁心和嘔吐，血糖控制可能會不穩定，應進行密切監測)

6. 妊娠第24週，胰島素需要量增加到0. 8～1單位/ kg /天，且胰島素劑量每5至10天可能需要調整 7. 在妊娠後期繼續增加到0 6.妊娠第24週，胰島素需要量增加到0.8～1單位/ kg /天，且胰島素劑量每5至10天可能需要調整 7.在妊娠後期繼續增加到0.9～1.2單位/ kg /天。(孕前的兩倍，部分是因為胎盤荷爾蒙拮抗胰島素的作用) 8.劑量以體重為基準，在肥胖族群的孕婦可能無法準確評估所需的胰島素入考慮) 9.胰島素配方須個別量身打造，劑量調整必須考慮到其他會影響血糖控制的因素 (教育水平、順從性和執行力、使用類固醇、壓力、感染）

10.有些孕婦可能妊娠前期選擇住院治療，因為： （一）迅速獲得血糖控制 （二）準確地評估其胰島素的需求 （三）建立個人胰島素治療及小心監測血糖 11.治療以每天的注射(時間3～4天)來維持良好血糖控制最為有效 12.合成的人類胰島素(regular and NPH insulin)是孕前糖尿病的常規治療，因為與人類胰島素有等效性，證實有最佳安全性，但它們在用餐的時序上有嚴格的要求

Which medication and treatments should V.W. be started on?

治療方案 一、藥物使用 1.V.W.應該將她的口服降血糖藥換成胰島素療法(regular insulin and NPH insulin)。 Metformin and glipizide應該停至使用。 2.每日胰島素總劑量可透過孕齡及實際體重來計算。 她每天的總劑量為每天１０７單位(0.8單位/公斤×134公斤) 3.教導她去只注射於皮下腹部區域(懷孕期間胰島素吸收最好的部位) 施打方式為： 47單位的NPH insulin加上24 單位的 regular insulin於早餐前30分鐘 18單位的regular insulin於晚餐前30分鐘 18單位的NPH insulin睡前

二、衛教與飲食管理： 1.懷孕期間基於病態肥胖所導致的孕婦體重增加給予適當的輔導 2.說明如何制定使用胰島素來治療，使血糖控制在正常範圍 3.以及於每餐後適當的運動及走路20~30分鐘 4.給V.W.血糖儀並且教導她如何自我監控血糖每日四次 目標：在空腹以及餐後一小時以空腹血糖值低於90mg/dL和餐後一小時血糖值低於120ｍｇ/dL

49-3-2 應該要將口服降血糖藥加到V.W. 的胰島素療法嗎? 答案： 如果V.W.’的每日胰島素總需求超過了250~300單位，才能加入Metformin。 如果加入了Metformin，因為預期到胰島素敏感度會增加，所以胰島素的劑量應該至少減量一半。

1. J. B. 是位第一次懷孕，且懷孕第24週的22歲亞洲女人。 2 1.J.B.是位第一次懷孕，且懷孕第24週的22歲亞洲女人。 2.她高5尺2吋(約155cm)，重75公斤(懷孕前)，且BMI是30 3.在她的定期產檢時，她的婦產科醫師建議以口服葡萄糖檢查試驗來檢測GDM(妊娠性糖尿病)。她的糖化血色素為5.8%。 4.雖然她的母親有糖尿病，但J.B於懷孕期間並無糖尿的現象。

49-4-1 為什麼J.B有GDM的風險呢? 1.J.B.有得GDM的風險，因為她是亞洲人，肥胖且有糖尿病家族病史。 2.J.B.必須以50g-1小時的葡萄糖耐受試驗來檢測妊娠性糖尿病，且不必在檢測前禁食。 3.此GDM的診斷對母親與胎兒都很重要，因為會有高胰島素血症及巨嬰症提高的風險。

在 J. B. 投予葡萄糖一小時後，所測得的血糖值為161 mg/dL 。為了診斷 J. B 在 J.B.投予葡萄糖一小時後，所測得的血糖值為161 mg/dL 。為了診斷 J.B.是否有妊娠期糖尿病，隔天給予口服葡萄糖耐受性試驗(OGTT)，並且要求禁食。測試結果為，空腹血糖值96 mg/dL ，第一個小時183 mg/dL，第二個小時140 mg/dL，第三個小時126 mg/dL

49-4-2 可知 J.B.有妊娠期糖尿病，我們該如果處理呢？ 2.她必須要開始 每天測四次血糖(空腹和三餐飯後一小時)。 一周後回診評估使否需要使用藥物來治療(使用insulin或glyburide)。 患有妊娠期糖尿病能夠透過飲食調節及規律運動來控制血糖 透過調節飲食仍無法有效控制血糖時(空腹高於90 mg/dL ，或是飯後一小時高於130 mg/dL)，就必須要藉由藥物來控制血糖了。

JB在懷孕第30週時帶著血糖計與血糖評估記錄返回診所，過去4週裡，她一直符合她的糖尿病飲食和血糖監測，她能夠控制自己的血糖飲食和適度的飯後散步。然而她已經注意到在過去1週裡她的空腹血糖已經上升至平均98 mg/dL，餐後血糖上升至平均139 mg/dL

這次JB該如何控管血糖? 妊娠糖尿病的胰島素治療與未懷孕時的糖尿病治療類似，妊娠糖尿病的最佳胰島素治療尚未確定。 胰島素治療方案必須專門為女人量身訂制才得以成功達成目標的血糖值。

Glyburide v.s Insulin 1.治療GDM的口服降血糖藥，其重要性增加。傳統上，口服降血糖藥還未曾在懷孕期間使用過，因為早期的動物研究中，有些製劑為致畸胎。 2.該研究未能顯示出，致畸胎是因為藥物本身或是高血糖的影響，變了母體的代謝。 3.Glyburide已在數項研究中，作為輕度高血糖的妊娠糖尿病婦女的替代治療。

4.Glyburide 成功使飲食治療失敗的妊娠糖尿病婦女，在胎齡超過30週時，其空腹血糖值小於110 mg/dL，餐後血糖值小於140 mg/dL。 5.在一項只靠飲食而未能達成目標血糖值且介於11至30週妊娠期糖尿病婦女的隨機試驗中，Glyburide的治療與密集的Insulin治療方案做比較。 6.Glyburide或Insulin的治療都達到了等效的血糖控制，兩者皆有類似對妊娠的影響，包括剖腹產、子癇前症、巨嬰和新生兒低血糖的機率。 7.雖然在這個隨機選擇的小樣本中，新生兒的臍帶血清分析裡，沒有監測到任何Glyburide，但該藥曾顯示會穿過胎盤。

Metformin v.s Insulin 最近，Metformin在GDM的試驗研究Metformin的治療是否能提供和insulin相同的效果。具有GDM的婦女在妊娠期20-33周時，隨機被分配到open-label treatment with Metformin(titrated up to 2,500 mg，若未達血糖控制的話，可以選擇加上insulin的補充)或是單獨用insulin 治療。兩組已達到相似的成果(新生兒發病率綜合分數)。

資料顯示，GDM患者單獨使用Metformin，降血糖的效果不顯著。Metformin通常是預留給第二及第三孕期大量補充insulin(>300 units daily)的病人。更多隨機試驗還需要進一步確定。

最佳治療 1.J.B.是glyburide治療很好的人選，她的妊娠期超過30周且有快速血糖上升超過110 mg/dL的現象。每天於晚餐前30分鐘口服Glyburide 2.5 mg。劑量應該隨低血糖控制的目標增加或減量。 2.如果已使用Glyburide的最大劑量，但仍未達降血糖目標，J.B.應該改用皮下注射胰島素的治療。

-條列式重點- 1.妊娠糖尿病GDM的胰島素治療與未懷孕時的糖尿病治療類似，妊娠糖尿病的最佳胰島素治療尚未確定。 2.Glyburide，第二代硫醯基尿素類，為輕度高血糖的妊娠糖尿病婦女的替代治療。 3.Metformin通常是預留給第二及第三孕期大量補充insulin(>300 units daily)的病人。 4.每天於晚餐前30分鐘口服Glyburide 2.5 mg。如果已使用Glyburide的最大劑量，但仍未達降血糖目標，應該改用皮下注射胰島素的治療。

為什麼J.B.生產後會有得到糖尿病的風險？

1.肥胖者、懷孕24週內診斷出有GDM、懷孕期間或懷孕之後有高血糖的女性是高危險群，預估有50%-70%在未來得到GDM。 2.J.B.應盡量多運動與維持正常體重來降低胰島素抗性的風險。於產後6周也應該作2小時的口服葡萄糖耐受性試驗(OGTT)測血糖濃度，並且至少每隔1至3年監測空腹值或糖化血色素。 3.此外J.B應遵從指示使用有效的節育方法來防止意外懷孕。並且需要定期看醫生檢查。