你是重要的 因为你是你 即使活到最后一刻 你仍然是那么重要 我们会尽一切努力 帮助你安然逝去 但也会尽一切努力 让你活到最后一刻 临终护理之母 桑得斯博士

第十七章 临终护理 王平 万杰医学院基础护理教研室

第一节 临终关怀 一、临终关怀的概念和意义 二、临终关怀的发展 三、临终关怀的研究内容 四、临终关怀的理念和组织形式 第一节　临终关怀 一、临终关怀的概念和意义 二、临终关怀的发展 三、临终关怀的研究内容 四、临终关怀的理念和组织形式 五、临终关怀机构的基本服务项目

一、临终关怀的概念和意义 （一）临终关怀的概念 又称安宁照顾、终末护理等。指由社会各层次人员组成的团队向临终患者及家属提供的生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。

一、临终关怀的概念和意义 （一）临终关怀的概念 目的在于使临终患者的生命质量得以提 高，能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途， 并使家属的身心得到维护和增强。

临终关怀人员所需要的素质 ①自愿从事临终关怀工作。 ②具有一定的专业理论水平和操作技能，并掌握多学科的知识。 ③具有解除晚期患者及其家属躯体和精神心理痛苦的能力。 ④具有良好的沟通技巧，能够与患者及其家属建立良好的关系。 ⑤接受死亡教育，对死亡和濒死的回避和恐惧程度较低，能够与患者及其家属坦然地讨论生命和死亡的意义。 ⑥通过临终关怀团队向晚期患者及其家属提供关怀。

一、临终关怀的概念和意义 （二）临终关怀的意义 －对临终患者的意义 －对患者家属的意义 －对医学的意义 －对社会的意义

二、临终关怀的发展 现代的临终关怀创始于20世纪60年代，创始人是桑德斯（D.C.Saunders）。1967年桑德斯博士在美国创办“圣克里斯多福临终关怀院”，被誉为“点燃了世界临终关怀运动的灯塔”。

Hospice Care Hospice的翻译 机构名称 中国大陆——临终关怀 中国台湾——安宁照顾 中国香港——善终服务 临终关怀院 老人医院 宁养院

二、临终关怀的发展 中国的临终关怀事业的发展大体经历了三个阶段： 理论引进和研究起步阶段 宣传普及和专业培训阶段 学术研究和临床实践全面发展阶段 17－10

我国临终关怀的发展 1988年7月，我国天津医学院（黄天中）成立了中国第一个临终关怀研究机构， 同年10月，在上海成立了我国第一所临终关怀医院——南汇护理院， 台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房 1992年，北京成立松堂医院从事临终关怀服务. 1993年成立“中国心理卫生协会临终关怀专业委员会”，1996年创办“临终关怀杂志”

天津医学院临终关怀研究中心附属的临终关怀病房外，还有肿瘤医院、肺科医院、民族医院、靖江医院等附设的临终关怀病房，鹤童公寓等。 北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院“临终关怀”病区和松堂医院。 浙江义乌市关怀护理医院 。 南京鼓楼安怀医院 。 沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属中心医院的临终关怀病房 。

松堂医院的李伟院长和临终老人

三、临终关怀的研究内容 －临终患者的全面照护 －临终患者及家属的需求 －临终患者家属的照护 －死亡教育 －临终关怀的模式 －其他 （1）临终患者的需求 （2）临终患者家属的需求 －临终患者的全面照护 －临终患者家属的照护 －死亡教育 －临终关怀的模式 －其他

死亡教育 1.死亡教育是探讨生与死的一个教学过程，是运用与死亡有关的医学、护理学、心理学及精神、经济、法律、伦理学等知识对人们进行教育，帮助人们树立正确的生死观、生命价值观、生命伦理观，使受教育者更加珍惜生命、欣赏生命、减少盲目的轻生和不必要的死亡，并正确对待和接受死亡。 2.死亡教育内容包括一切涉及濒死与死亡问题的知识与领域，分为三大类，即死亡的本质、对待濒死和死亡的态度及情绪及对残废与濒死的调适处理。 3.死亡教育的对包括临者及其家属。包括临终患者及其家属。对临终患者进行死亡教育的目的是帮助临终患者突破对死亡的恐惧，学习“准备死亡、面对死亡、接受死亡”。

四、临终关怀的理念和组织形式 （一）临终关怀的理念 －以照料为中心 －维护人的尊严和权利 －提高临终患者生命质量 －加强死亡教育以使其接纳死亡 －提供全面的整体照护

（１）以照料为中心 临终关怀是针对各种疾病的末期、晚期肿瘤、治疗不再生效，生命即将结束的患者。

（１）以照料为中心 对这些患者不是通过治疗免于死亡而是通过全面的身心照料提供临终患者适度地姑息性治疗，控制症状，解除痛苦 ，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。

（2）维护人的尊严和权利 临终患者是临近死亡而尚未死亡者，只要他没有进入昏迷状态就仍有思维、意识、情感仍有个人的尊严和权利。

临终患者的权利 我有权被人以活人看待直到死亡。 我有持抱希望的权利。即使我的希望是变化无常的。 我有权利以自己的方式表达对接近死亡的感受和情绪。 我有权参与决定照顾我的方式。 我有权预期持续性的医疗和护理照顾，即使“治愈”的目标以转为“舒适”的目标。 我有权免于痛苦。

临终患者的权利 我有权要求我的疑问得到忠实地回答。 我有权不被欺骗。 我有权在“接受死亡”这件事上从我的家人处得到帮助或是给予我的家人帮助。 我有权与具有共同宗教信仰的人讨论或扩充自己的宗教信念。 我有权希望死亡后的遗体能受到尊敬。 我有权由那些细心、敏感、有知识且试着要了解我的需要，并从照顾我面对死亡的过程中得到一些满足的人们来照顾我。

（2）维护人的尊严和权利 医护人员应注意维护和保持人的价值和尊严，在临终照料中应允许患者保留原有的生活方式，尽量满足其合理要求，保留个人隐私权利，参与医护方案的制定等。

（3）提高临终患者生命质量 临终关怀不以延长生存时间为重而以丰富患者有限生命，提高其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终患者一个舒适、有意义、有尊严、有希望的生活

（3）提高临终患者生命质量 让患者在有限的时间里能有清醒的头脑在可控制的病痛中接受关怀，享受人生的余晖。 临终关怀充分显示了人类对生命的热爱

（4）加强死亡教育以使其接纳死亡 把健康教育和死亡教育结合起来，从正确理解生命的完整与本质入手，完善人生观，增强健康意识，教育临终患者把生命的有效价值和生命的高质量真正统一起来，善始善终，以健全的身心走完人生的旅途。

（5）提供全面的整体照护 对临终患者的生理、心理、社会等方面给予关心和照护，为患者提供24小时护理服务，照护时也要关心患者家属，既为患者提供生前照护又为死者家属提供居丧照料。

四、临终关怀的理念和组织形式 （二）临终关怀的组织形式 １.独立的临终关怀院 ２.综合性医院内附设临终关怀病房 ３.居家式临终关怀 4 .癌症患者俱乐部

五、临终关怀机构的基本服务项目 1．姑息性医疗照护 2．临终护理 3．临终心理咨询和辅导 4．临终关怀社会服务

第二节　濒死与死亡 一、濒死与死亡的定义 二、死亡的标准 三、死亡过程的分期

一、濒死与死亡的定义 濒死—即临终。 即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。因此，濒死是生命活动的最后阶段

死亡（death） －传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布拉克（BLACK）法律辞典将死亡定义为：“血液循环全部停止及由此导致的呼吸，心跳等身体重要活动的终止。”即死亡是生命活动不可逆的终止。 －死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。

临终的原因 根据国内外资料统计，目前人类主要死于循环系统疾病、癌症和呼吸系统疾病。由心脏病发作和中风导致死亡的人数比其他任何疾病都要多，1996年占全球总死亡例数的30%左右，癌症则占12%左右。 我国近年“中国统计年鉴”公布的死亡率显示：循环系统疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病等三类疾病造成的死亡人数超过了所有因其他疾病所导致的死亡人数的50%左右，另外从1990年起，癌症死亡率已居城市之首位、农村第二位。当然，自然衰老，其他疾病的末期，由于全身新陈代谢衰退，脏器功能的衰竭所导致的死亡也占有一定比例。

二、死亡的标准 传统死亡 个体生命活动和新陈代谢的永久停止。 临床上，当患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心电波平直，即可宣布死亡。

脑死亡（brain death） 随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持。因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。 如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束，医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。 即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不可逆死亡。

脑死亡（brain death） 1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会议上提出的脑死亡标准为： 1．对刺激无感受性及反应性； 2．无运动、无呼吸； 3．无反射； 4．脑电波平直。 上述标准24h内反复复查无改变，并排除体温过低（低于32℃）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。

我国的脑死亡标准（草案） 20世纪90年代末，中华医学会组织召开了我国脑死亡标准（草案）专家研讨会，提出了脑死亡的判断标准。脑死亡应该符合以下6个标准： 自主呼吸停止，需要不停地进行人工呼吸。由于脑干是心跳呼吸的中枢，脑干死亡以心跳呼吸停止为标准。但脑干死亡后的一段时间里还有微弱的心跳，而呼吸必须用人工维持。 不可逆性深昏迷。无自主性的肌肉活动；对外界刺激毫无反应，但此时脊髓反射仍可存在。

我国的脑死亡标准（草案） 脑干神经反射消失。包括瞳孔对光反射、角 膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。 脑电图呈平直线。 脑血液循环完全停止。经过脑血管造影或经 颅脑多普勒超声诊断呈脑死亡图形。 脑死亡的诊断必须持续12小时以上。如果符 合以上各条标准，而且这种状态经过12小 时的反复检查都相同，就可以诊断脑死亡。

三、死亡过程的分期 濒死期 分期 临床死亡期 生物学死亡期 1、尸冷 (algor mortis) 2、尸斑 (livor mortis) 3、尸僵 (rigor mortis) 4、尸体腐败(postmortem decomposition) 濒死期 分期 临床死亡期 生物学死亡期

（一）濒死期（agonal stage） 濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。 这时各系统的功能严重紊乱，中枢神经系统脑干以上部位的功能丧失或处于深度的抑制状态。

（一）濒死期 （agonal stage） 此期持续时间因人而异，患者生命尚处于可逆阶段，若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏 反之，则进入临床死亡期

（二）临床死亡期 （clinical death stage） 中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮层以下部位，延髓处于极度抑制状态 此期的主要指征为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失 此期一般持续5~6min，但在低温下，可延长达1h或更长

（三）生物学死亡期 （biological death stage） 此期是死亡过程的最后阶段，中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体不能复活。 随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。

尸 冷 因死亡后，体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低。 尸 冷 因死亡后，体内产热停止，散热继续，尸体温度逐渐降低。 尸体温度逐渐减低，死后10h内每小时下降1℃，10h为0.5 ℃，24h后与环境温度相同。测量尸温常以直肠温度为标准。 尸体本身的因素，主要是指死者的年龄、身体状况、死亡原因等。外界环境的因素，包括周围环境的温度、衣着或覆盖物的厚薄等情况。

尸 斑 因死亡后血液循环停止，血液坠积到身体的最低部位。 死亡2~4h以后，出现在尸体最低部位的暗红色斑块或条纹。

尸 僵 因死亡后肌肉中的ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。 尸 僵 因死亡后肌肉中的ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。 死亡后1～3h开始出现，４～６h扩展至全身，12～16h发展至高峰，24h以后开始缓解。

尸体腐败 死亡后机体组织的蛋白质，脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。 死亡24h后出现，表现为尸臭、尸绿等。 一般死后24小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹，最后波及到全身。

安乐死（euthanasia），起源于希腊文，原意为“快乐地死亡”或“尊严的死亡”。我国学者给安乐死的具体定义为：患不治之症的患者在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在患者及其亲友的要求下，经过医生的认可，停止无望的救治或用人为的方法使患者在无痛苦状态下渡过死亡阶段而终结生命全过程。 根据采取安乐死的方式不同，可将安乐死分为主动安乐死和被动安乐死两种形式： 主动安乐死 指医务人员或其它人员采取措施加速患者死亡。 被动安乐死 指对患者停止一切治疗与抢救，中止维持患者生 命的医疗措施，任凭其自行死亡。 安乐死涉及到社会经济、伦理道德、传统习俗、哲学法律、宗教信仰、人的价值观等一系列问题，因而在世界范围内引起普遍的关注与讨论，大多数人认为被动安乐死比主动安乐死在道德上更容易接受。安乐死不仅帮助那些疾病确实不可逆转的患者减轻了肉体上痛苦的折磨及心理上治愈无望的悲哀，也有利于减轻患者家属沉重的心理和经济负担，有利于节约医疗费用，节约稀有、贵重资源，使有限的社会资源合理分配。应该说，安乐死是人类历史发展到一定程度而高度文明化的表现。