甲型H1N1流感 Influenza 田纯学 长阳县疾病预防控制中心 2009年5月

内容 引言 全球流行概况 流感大流行警示级别 病原学、流行病学特点 临床表现、诊断、治疗 预防 医务人员个人防护 学校传染病的发现与报告

引言 流行性感冒是一个古老的、第一个实行全球性监测的、病毒性急性呼吸道传染病，今后相当长一段时期仍然无法完全控制它的传播和流行。 随着近年来禽流感疫情的爆发和蔓延，流行性感冒已越来越成为人们关注的焦点。 近期墨西哥等国家先后发生的一种新型的变异的流感“H1N1甲型流感A\H1N1”疫情引起了全球新的恐惧，目前疫情正在以前所未有的速度漫延，世界卫生组织把流感预警提升到“五级”！香港已升至“六级” 中国卫生部已将该病纳入法定乙类报告传染病和检疫传染病，并按甲类传染病管理

H1N1甲型流感传播图

全球流行概况（截止5月5日） 墨西哥疑似感染近4000人，感染者达1070人，确认或疑似死于A（H1N1）型流感的人数为176人。其中确因感染该病毒的死亡人数为45人。 美 国至少642人确诊患者，2人死亡，来自美国20个地区，分别为亚利桑那州、加利福尼亚州、印第安纳州、堪萨斯州、马萨诸塞州、密歇根州、内华达州、纽约市、俄亥俄州以及得克萨斯州。 加拿大政府201例H1N1甲型流感确诊病例。 哥斯达黎加129人疑似病例，确诊1人。 新西兰6人，西班牙73人，韩国2人 英国疑似230人，确诊13人 中国香港确诊1人，无死亡。 总计全球至少5000人预计感染H1N1甲型流感，人数还会进一步上升，疫情前景难测。目前已在24个国家和地区发现确诊病例，2066人确诊，死亡47例。(截止5月5日) 5月3日加拿大已经从猪中检测出H1N1流感。

WHO和我国流感大流行警示级别 WHO 中国 流感大流行间期 1在人群中没有检测到新的流感病毒亚型。导致人感染的病毒可能来源于动物。如果与动物接触，人感染的危险较低。 2在人群中没有检测到新的流感病毒亚型。但是在动物中循环的流感病毒亚型对人构成显著的威胁。 0无应急反应阶段无新亚型流感病毒报告。 流感大流行预警期 Ⅳ蓝色预警在人类标本中分离出新亚型流感病毒，但未产生特异性抗体应答，或虽产生特异性抗体应答却未出现临床症状。

WHO和我国流感大流行警示级别 WHO 中国 3人中出现新病毒亚型的感染，但是尚未发生人间传播，或极个别情况因密切接触传播。 Ⅲ黄色预警人类感染新亚型流感病毒并发病，但未发生人间传播。 4发生非常局限的小范围的人间传播，提示病毒对人体内的环境仍适应不良。 Ⅱ橙色预警新亚型流感病毒发生人间传播，但传播范围相对局限 5更大范围的、但仍然有限的人间传播，提示病毒对人体内的环境适应得越来越好，但是尚未具备完全的传播力以引发大流行。

WHO和我国流感大流行警示级别 WHO 中国 流感大流行期 6在一般人群中发生大范围的、持久的传播。 Ⅰ红色预警出现下列两种情况之一，即为大流行阶段。1.      新亚型流感病毒在人群中持续快速地传播；2.      世界卫生组织宣布发生流感大流行。 0结束阶段全国流感大流行得到有效控制，由卫生部组织专家，并结合世界卫生组织的有关意见判定大流行结束。

流感病原学 流感病毒属正粘病毒科，是多形性有包膜病毒，多为球形，直径80～120nm，病毒颗粒结构由外至内分为三层，最外层有两种表面抗原，即血凝素（HA）抗原和神经氨酸酶（NA）抗原 ， 流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致，抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。 流感病毒NP(核衣壳)和M1(基质蛋白)抗原特异性及其基因特性的不同，分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型，甲型感染人类和多种动物，乙型感染人，丙型人和猪（致病性较弱），至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-H16），神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）。 对热敏感，冷冻干燥后可长期保存， 一般抗生素对流感病毒无效

目前的甲型H1N1流感病毒特点 毒株包含有H1N1甲型流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型H1N1甲型流感病毒

流行病学特点 目前疫情有四个特点：一是由新的变异株引起，人群普遍易感，已经引起跨国跨州传播，二是可以人传人，三是出现了较多重病病例和死亡病例，四是发病前一天已经开始排毒，有些人感染后不发病，但有传染性，隐性感染率较高。 传染源：病猪和携带病毒的猪，感染H1N1甲型流感病毒的人(包括携带者) 传播途经：主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途经传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。 易感性：普遍易感，患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。

临床表现 潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长。 人感染H1N1甲型流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等，部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。 肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。 人感染H1N1甲型流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。

实验室检查 外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低； 血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等； 反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于H1N1甲型流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等； 病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离H1N1甲型流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间 目前中国CDC已经研究出一种新的检测方法

诊断 原则：人感染H1N1甲型流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。 医学观察病例：曾到过H1N1甲型流感疫区，或与病猪及H1N1甲型流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。 疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及H1N1甲型流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

诊断 临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。 确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有H1N1甲型流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染H1N1甲型流感。

流感样病例诊断标准 发热(38℃)； 咳嗽/咽痛等上呼吸道症状.

不明原因肺炎病例诊断标准 同时具备以下4条且不能作出明确诊断的肺炎病例： 发热（≥38℃）； 具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； 经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善

人感染H1N1甲型流感诊疗流程

治疗 对症支持：对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗，主要是综合对症支持治疗，注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。 抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对H1N1甲型流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg  Bid, 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的H1N1甲型流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。 中医辨证治疗

预防 控制传染源：开展人间和猪类流感疫情监测，一旦发现猪类或其它动物感染H1N1甲型流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。 切断传播途经：对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒；标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。

预防 保护健康人群：养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等），应立即就医（就医时应戴口罩），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。 H1N1甲型流感疫苗：目前只有用于猪的H1N1甲型流感疫苗，还没有专门用于人类的。就目前情况看，普通的流感疫苗对预防人类H1N1甲型流感没有明显效果。

预防 加强院感控制措施：严格预检分诊，做好不明原因肺炎和流感样病例的监测;对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。

医务人员个人防护 一级防护 　　1、适用于发热门(急)诊的医务人员。 　　2、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。 　　3、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1—3分钟。

医务人员个人防护 二级防护 　　1、适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。 　　2、进入隔离留观室和专门病区必须戴医用防护口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。 　　3、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1—3分钟。 　　4、对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。 　　5、注意呼吸道及粘膜防护。

医务人员个人防护 三级防护 1、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。 2、除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。 三级防护 　　1、适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。 　　2、除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。 注：防护用品要求 防护服：符合GB19082-2003《医用一次性防护服技术要求》，可为联体或分体式结构，穿脱方便，结合部严密。袖口、脚踝口应为弹性收口，具有良好的防水性、抗静电性、过滤性效率和无皮肤刺激性。 防护口罩：符合GB19083-2003《医用防护口罩技术要求》，口罩可分长方型和密合型，应当配有鼻夹，具有良好的表面抗湿性，对皮肤无刺激，气流阻力在空气流量为85L/min情况下，吸气阻力不得超过5mmH2O，滤料的颗粒过滤效率应当不小于95%。也可选用符合N95或FFP2标准的防护口罩。 其他：应当满足实际使用需要。

学校传染病预防的基本原则 早发现、早报告 每所学校的校长都是责任疫情报告人 建议1000人以上的学校要配备一名专职医生

早发现(一) 学校和托幼机构应当建立学生晨检、因病缺勤病因追查与登记制度。学校和托幼机构的老师发现学生有传染病早期症状、疑似传染病病人以及因病缺勤等情况时，应及时报告给学校疫情报告人。学校疫情报告人应及时进行排查，并将排查情况记录在学生因病缺勤、传染病早期症状、疑似传染病病人患病及病因排查结果登记日志上。

早发现(二) 晨检应在学校疫情报告人的指导下进行，由班主任或班级卫生员对早晨到校的每个学生进行观察、询问，了解学生出勤、健康状况。发现学生有传染病早期症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）以及疑似传染病病人时，应当及时告知学校疫情报告人，学校疫情报告人要进行进一步排查，以确保做到对传染病病人的早发现、早报告。

早发现(三) 因病缺勤班主任应当密切关注本班学生的出勤情况，对于因病缺勤的学生，应当了解学生的患病情况和可能的病因，如有怀疑，要及时报告给学校疫情报告人。学校疫情报告人接到报告后应及时追查学生的患病情况和可能的病因，以做到对传染病病人的早发现。

疫情报告(一) 报告内容及时限： 发生以下情况时，学校疫情报告人应当立即报出相关信息。 在同一宿舍或者同一班级，１天内有３例或者连续３天内有多个学生（５例以上）患病，并有相似症状（如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等）或者共同用餐、饮水史时。 当学校和托幼机构发现传染病或疑似传染病病人时。 个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状时。 学校发生群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件时。

疫情报告(二) 报告方式 当出现符合规定的报告情况时，学校疫情报告人应当以最方便的通讯方式（电话、传真等）向属地疾病预防控制机构（农村学校向乡镇卫生院防保组）报告，同时，向属地教育行政部门报告。

学生的个人卫生 饭前便后要洗手，一定要用肥皂和流动的水。 不随地吐痰，不乱扔垃圾 培养均衡饮食习惯，多吃水果、蔬菜等绿色食品，有足够的休息 坚持体育锻炼，不吸烟，增强身体抵抗力 不要与别人共用毛巾、手巾、牙刷、餐具或其它个人物品 勤洗澡，勤换内衣

正确的洗手方法 打开水龙头冲洗双手；加入洗液或肥皂，用手擦出泡沬；注意手指、指甲、手掌、手臂和手腕，洗擦时切勿冲水；洗擦后用清水彻底冲洗干净；用干净毛巾或纸巾擦干双手，不再接触水龙头

环境卫生 公共卫生间应提供洗手设备，洗手液或肥皂 呕吐物及排泄物要及时清洗和消毒，确保卫生间排水系统畅通 确保室内空气流通，经常开窗和使用抽气扇，课间应该打开窗户，使空气流通 保持教室及楼道整洁 垃圾应放置于垃圾桶内，用盖盖好，并及时清理

学校发生传染病后的停课标准 当传染病在学校出现以下情况时，疾控机构可提出停课建议，报辖县卫生局和教育局会商同意，发病学生所在班及宿舍的学生应停 课一周，并采取相应防控措施。但学生所患传染病为疫苗可预防疾病(甲肝、麻疹、流脑、风疹、流行性腮腺炎、流感水痘)，且患病学生所在班和宿舍 85％以上学生已接种过预防该病的疫苗时，则与患病学生同一班级和同一宿舍的学生 不需停课，只对未接种疫苗的学生及时补种相关疫苗。 当一周内一个班，甲肝、戊肝、伤寒和副伤寒、流脑、麻疹发生 2 例，或者痢疾、猩红热、风疹、流行性腮腺 炎、水痘 3 例，或者流感、感染性腹泻、其它上呼吸道感染发生，或者食源性和水源性疾病发生 10 例时； 当一周内一个学校，流脑、麻疹、甲肝、戊肝、伤寒和副伤寒发生 2 例，痢疾、猩红热、风疹、流行性腮腺炎 水痘发生 5 例，感染性腹泻发生 10 例，流感、食源性和水 源性疾病、其它上呼吸道感染发生 15 例时。

手足口病停课或关园标准 小学和托幼机构以班或宿舍为单位，发现 1 例手足 口病例，该班和同一宿舍停课一周，并将每名学生家长的通 讯方式告知县级疾控中心； 托幼机构同一班级或同一宿舍，3 天内发生 2 例及 以上手足口病病例，或 1 例重症病人或死亡病例，全园停课 ，直至发出解除停课通知。 经检查，达不到卫生要求的小学或托幼机构作停课处理。

谢谢