浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室 盛吉芳 猪流感疫情基本情况及防治策略 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室 盛吉芳

一、呼吸道病毒 流行性感冒病毒 副粘病毒 其他呼吸道病毒

流行性感冒病毒 (influenza virus) 概述: 流行性感冒病毒是引起人类和动物流行性感冒(简称流感)的病原体；大约十年左右发生一次流感世界大流行； 1658年，意大利威尼斯城的一次流感大流行使六万人死亡，惊慌的人们认为这是上帝的惩罚，是行星带来的厄运所致，所以将这种病命名为“Influenza”，意即“魔鬼”。

美国在第一次世界大战中战死人数为50385人，而非战斗死亡人数为55868人，其中绝大多数是患流感死亡。 1918～1919年西班牙流感使欧洲2.5亿人患病，2000万人死亡，相当于第一次世界大战中死亡人数的两倍；1957～1959年德国死于流感的人约5.5万；1968～1969年德国死于流感的人约4万。

生物学性状 1.形态与结构： 多形性（球或丝状） ⑴.核心： 核糖核蛋白（ribonucleoprotein, RNP) RNA 核蛋白(NP)：型特异性抗原 RNA多聚酶: PB, PB1, PB2 ⑵.基质蛋白（M蛋白）： 型特异性抗原

抗原 ⑶.包膜 脂质膜 刺突：亚型特异 ① 血凝素（hemagglutinin, HA): 呈柱状 能凝集多种动物的红细胞（血凝） 其抗体能中和病毒并抑制血凝。

② 神经氨酸酶(neuraminidase, NA) 4条糖基化多肽组成的四聚体，具有酶活性： 蘑菇状 水解宿主细胞膜表面N-乙酰神经氨酸，有助于病毒释放。 液化细胞表面粘液，使病毒从细胞解离，有助于病毒扩散。

流感病毒电镜照片

2.分型与变异： ⑴.分型：（按RNP以及M蛋白） 甲型流行性感冒病毒 乙型流行性感冒病毒 丙型流行性感冒病毒

其中甲型流行性感冒病毒按HA、NA不同又分亚型，H可分为15个亚型（H1～H15），N有9个亚型（N1～N9）。 其中仅H1N1、H2N2、H3N2主要感染人类，其它许多亚型的自然宿主是多种禽类和动物。其中对禽类危害最大的为H5、H7和H9亚型毒株。一般情况下，禽流感病毒不会感染鸟类和猪以外的动物。但1997年香港首次报道发生18例H5N1人禽流感感染病例，其中6例死亡，引起全球广泛关注。 1980年，WHO公布了流感病毒新的统一命名法。甲型流感病毒的命名内容和顺序是：型别/宿主/分离地点/毒株编号/分离年代（血凝素抗原亚型和神经氨酸酶抗原亚型）。 有时为了叙述方便，国内还把H1N1、H2N2、H3N2亚型称为甲1、甲2、甲3型等习惯名称。

⑵.变异 抗原性漂移 (antigenic drift)：由于流感病毒HA、NA发生点突变（主要是HA1），并在免疫人群中被选择出来，变异幅度小，属于量变。可引起中小型流行。 抗原性转换 (antigenic shift)：由于不同流感病毒株或亚型发生基因重组，发生幅度大的抗原性变异，属于量变。可引起大型流行。

甲型流感病毒抗原转换引起的世界性流行 流行年代 亚型类别 代表株 1918 H1N1 可能为猪流感病毒 1947 H2N2（亚甲型） A/FM/1/47 1957 HN2（亚洲甲型） A/Singapore/1/57 1968 H3N2（香港甲型） A/HongKong/1/68 1977 H1N1 H3N2 武汉株 1998 H3N2 悉尼株

截至北京时间30日晨，全球已有89个国家报告有人感染猪流感的确诊病例，其中墨西哥美国报告有死亡病例。 墨西哥报告有152个疑似和确诊死亡病例，另有8个国家报告有确诊病例：美国64例、加拿大13例、新西兰3例、西班牙2例、英国2例、以色列1例、哥斯达黎加1例。 此外，13个国家和地区已报告发现有疑似病例，它们是韩国、丹麦、瑞典、希腊、捷克、德国、意大利、爱尔兰、奥地利、法国、波兰、荷兰和中国香港。

三、猪流感简介 猪流感是一种发生在猪身上的高度传染性急性呼吸道疾病，由猪流感病毒引起。 猪流感在猪中的发病率较高，但死亡率较低，仅为1％至4％。 猪流感在猪之间主要通过空气悬浮颗粒、直接或间接接触、携带猪流感病毒但无症状的猪传播。 猪流感常年都可能发生，在温带地区秋冬季节发病率会更高。许多国家采取注射疫苗的方法预防猪流感。

猪流感病毒大多是A／H1N1型，但其他亚型也会在猪中传播，例如H1N2、H3N1、H3N2。其中，H3N2型被认为最初是由人传播到猪身上的。 除猪流感病毒之外，猪也会感染禽流感病毒和人流感病毒。有时，猪会同时感染不止一种类型的流感病毒，使得来自不同类型病毒的基因融合，产生所谓的“重组”流感病毒。 　通常，猪流感病毒具有“物种特异性”，只感染猪，但有时也会跨越物种障碍，使人感染发病。

猪流感病毒A型HN背景

猪流感病毒电镜图片 来自美国CDC

猪流感病毒结构示意图

猪流感病毒基因编码图示

猪流感A（H1N1）病毒诊断基因序列更新 本次全球感染、新分离的猪流感病毒A/California/04/2009A(H1N1)的全基因序列已由美国CDC在亚特兰大的WHO合作中心通过GISAID序列库进行共享，可通过下列编号检索获得。 HA： 序列ID： EPI176470 ，序列名称：2009712049_seg4， 长度：1701 ，分离：A/California/04/2009 NA： 序列ID：EPI176472 ，序列名称：2009712049_seg6 ，长度：1410 ，分离：A/California/04/2009 M： 序列ID：EPI176471 ，序列名称：2009712049_seg7 ，长度：972 ，分离：A/California/04/2009 PB2： 序列ID：EPI176486 ，序列名称：2009712049_1 ，长度：2280 ，片段：PB2 ，蛋白：N/A ，分离：A/California/04/2009

猪流感A（H1N1）病毒诊断基因序列更新 PB1： 序列ID：EPI176485 ，序列名称：2009712049_2 ，长度：2274 ，片段：PB1 ，蛋白：N/A ，分离：A/California/04/2009 PA： 序列ID：EPI176484 ，序列名称：2009712049_3 ，长度：2151 ，片段：PA ，蛋白：PA (716aa) ，分离：A/California/04/2009 NP： 序列ID：EPI176482 ，序列名称：2009712049_5 ，长度：1497 ，片段：NP ，蛋白：N/A ，分离：A/California/04/2009 NS： 序列ID：EPI176483 ，序列名称：2009712049_8 ，长度：838 ，片段：NS ，蛋白：N/A ，分离：A/California/04/2009

猪流感病毒基因整合简史 近40多年来，随着人类的活动、畜牧业和养殖业的发展，猪流感病毒发生了多次基因整合。截至目前，本次发生的感染人的猪流感病毒就是这种多次基因整合的结果。

由于多次的基因整合，此次全球范围内的猪流感病毒感染，就是这种基因整合的结果，以致于……

猪流感、普通流感、禽流感的异同

猪流感病毒复制模式 猪流感病毒无论感染猪、禽类或人后均存在相似的病毒复制模式。

人类感染猪流感病毒的变迁史 此次全球范围内的感染也是以H1N1为主。

人感染猪流感病毒的症状 潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长。 人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。

人感染猪流感病毒的症状 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。

人感染猪流感病毒的体征 人感染猪流感病毒的预后 肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。 人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。

实验室检查 外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低； 血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等； 反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等； 病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。

影像学检查 合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。

人感染猪流感病毒的诊断标准 医学观察病例：曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。 疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

人感染猪流感病毒的诊断标准 临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。 确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。

人感染猪流感病毒的鉴别诊断 注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。

猪流感病毒的传染源 主要为病猪和携带病毒的猪。 感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。 感染这种病毒的动物均可传播。

猪流感病毒的感染途径 禽类、猪和人之间的感染途径

人感染猪流感病毒的可能途径和症状

传播途径 猪流感病毒的传播途径，世界卫生组织认为，该病毒非常活跃，可由人传染给猪，猪传染给人，也可在人群间传播。 食用七十摄氏度以上烹调过的猪肉和猪肉制品并不会导致感染。 人群间传播主要是以感染者的咳嗽和喷嚏为媒介，在人群密集的环境中更易发生感染。 如果接触带有猪流感病毒的物品，而后又触碰自己的鼻子和口腔，也会受到感染。

人群易感性 世界卫生组织称，这次爆发的流感病毒已被证实为猪流感，禽流感和人类流感经过“洗牌效应”产生的新病毒。不同的病毒相遇后交换基因，变异为新型的混种病毒，因此人类对其缺乏免疫力。 这将使得此次猪流感疫情的波及范围和后续影响难以估测。 但该病毒的攻击性，人体免疫力的个体差异和人类从对抗各种流行性感冒中所获取的综合抵抗力都是决定这次疫情状况的决定性因素。

高危人群 从事养猪业者。 在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者。 接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员。 

预防措施

预防措施 墨西哥城要求公民在公共场合彼此距离最少1.8米 。

治疗 （一）对症支持。 对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。 对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。

药物治疗 由于H1N1猪流感病毒不同于H1N1人类流感病毒，因此，现有的流感疫苗并不能预防H1N1猪流感病毒。 但四种治疗季节性流感的药物可预防猪流感：金刚烷胺（amantadine），金刚乙胺（rimantadine），奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir)。 尽管其均为治疗流行性感冒的有效药物，但近期从猪流感患者体内检测出的病毒特征来看，它已对金刚烷胺（amantadine），金刚乙胺（rimantadine）有了抗药性。 因此在治疗和预防时，采用奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir)将更为有效。 出现细菌感染时，可以选用抗生素治疗。

药物治疗

中医辨证治疗 毒邪犯肺 毒犯肺胃 毒邪壅肺

四、应对措施 世界卫生组织（ WHO ） 2009.04.27世界卫生组织在日内瓦宣布，将流感大流行警告级别从目前的三级提高到四级，而“第四级”意味着一种新病毒在人际间传播，可以引起“群体性”疫情的暴发。

流感大流行警告六大级别 一级：流感病毒在动物间传播，但未出现人感染的病例。 二级：流感病毒在动物间传播，这类病毒曾造成人类感染，因此被视为流感流行的潜在威胁。 三级：流感病毒在动物间或人与动物间传播，这类病毒已造成零星或者局部范围的人感染病例，但未出现人际间传播的情况。 四级：流感病毒在人际间传播并引发持续性疫情。在这一级别下，流感蔓延风险较上一级别“显著增加”。　 五级：同一类型流感病毒在同一地区（比如北美洲）至少两个国家人际间传播，并造成持续性疫情。尽管大多数国家在这一级别下仍不会受显著影响，但五级警告意味着大规模流感疫情正在逼近，应对疫情采取措施的时间已经不多。 六级：同一类型流感病毒的人际间传播发生在两个或者两个以上地区。这一级别意味着全球性疫情正在蔓延。

各国应对措施 美国CDC应对措施 2009.04.26美国进入公共卫生紧急事态 启动CDC应急中心 与WHO、加拿大和墨西哥密切联系获取信息 针对美国病例开展溯源调查 在家庭成员和密切接触者中开展血清学调查 开展健康宣教和风险沟通 要求CDC工作人员进行自我监测和报告

墨西哥应对措施 墨西哥总统卡尔德龙24日在总统府召开紧急会议 宣布全国进入卫生紧急状态 关闭学校 全民发放口罩 首都取消一切公共活动 总统授权强制隔离 救援人员发放防治药具

加拿大应对措施 在国内各部门通报疫情 加强异常流感样病例的报告，尤其是从墨西哥返回的人员 要求地方上送所有未分型流感病毒及重症不明原因呼吸道患者的标本 风险沟通和健康宣教 及时共享和发布信息

日本应对措施 在首相官邸的危机管理中心设置情报联络室 召集相关部门的科长级官员会商对策

我国CDC近期工作 保持与WHO和美国CDC的密切联系，随时获取信息 加强与农业部门的信息沟通和共享 公众和媒体风险沟通 技术准备：与WHO和美国及墨西哥联系获取详细流行病学和实验室信息；请求美国、加拿大共享毒株、序列、引物和疫苗原株等；疫苗研发技术储备

卫生部对猪流感防控应对和应急准备提出具体要求 各地要加强病例监测报告，医院要设立专门的感染性疾病科或发热门诊，加强对不明原因肺炎和流感样病例的症状监测。 要扎实做好应急准备工作，指定定点医院，集中收治可能出现的人感染猪流感病例。

卫生部对猪流感防控应对和应急准备提出具体要求 加强医务人员在诊断治疗等方面的培训。 各地卫生部门、疾控中心和医疗机构要安排24小时专人值班，卫生应急队伍24小时待命。

国内部分省份的应对举措 北京：把防止输入作为现阶段工作重点 上海：不疏一个环节，不漏一个疑点 广东：确保检疫查验设备正常和物资储备 辽宁：加强对重点地区和人员的监测 广西：建立相关部门的有效协作机制 重庆：建立不明原因肺炎监测网络 海南：加强对公众的健康教育 福建：发现一例疑似病例，已经排除

浙江省的应对举措 制定《浙江省卫生系统人感染猪流感疫情应急处置预案》及5个配套技术方案。 扩大部分医院建立我省的猪流感应急监测网络 我省原有的人禽流感定点救治医院全部承担猪流感救治任务 省疾控中心公共卫生应急实验室探索建立A/H1N1的检测技术和方法，开展猪流感防控知识宣传。

浙江省的应对举措 确定浙医一院为全省防治猪流感指导医院，并成立省级猪流感医疗救治专家组，要求各市也要成立专家组。 保证设备、设施特别是负压病房、负压救护车处于备用状态。 进一步加强发热门诊和预检分诊管理。 加强人感染猪流感疫情监测，特别是要加强不明原因肺炎病例和流感样病例监测。 建立疫情直报制度，切实做到早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗。

谢谢