2008我院医院感染控制工作要求 根据： 上海市综合医院管理评估标准（2007版） 卫生部医院管理评价指南（2008版） 上海市院内感染质控中心上半年督查方案
一、年度重点 （一）推行有效的干预方法，预防医院感染
（一）推行有效的干预方法，预防医院感染 内容 分值 评估方法 扣分标准 2．正确的口腔护理 3．尽量使用锁骨下静脉留置 1．重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 4 检查ICU或其他危重病人的体位，如无反指征，应采取半卧位（床头抬高30～45度） 没有禁忌症的病人中采取平卧位，每发现1例，扣1分，扣完为止 2．正确的口腔护理 至少检查5例ICU或其他危重病人的口腔卫生情况 没有按要求进行口腔护理或发现口腔卫生不佳者，每例扣1分，扣完为止 3．尽量使用锁骨下静脉留置 2 抽查5例留置深静脉导管超过72小时的病人，对于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺 没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现1例扣0.5分，扣完为止
（一）推行有效的干预方法，预防医院感染 内容 分值 评估方法 扣分标准 4．对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 4 至少抽查2例留置导尿的病人，了解抗菌药物膀胱冲洗情况 发现常规采用抗菌药物冲洗膀胱预防感染，每发现1例扣2分，扣完为止 5．超声波室感染控制措施与探头消毒方法 2 了解超声波室感染控制制度和实施情况；重点关注直接接触黏膜（如阴超）和结膜（眼科超声）的超声波探头的消毒方法 没有制度或按制度实施扣1分；直接接触黏膜和结膜超声探头消毒方法不当扣1分 6．对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚 从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA阳性的感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况 没有隔离制度和措施，扣4分。有制度没有实施，扣2分。ICU内没有MRSA标识，扣1分，扣完为止
一、年度重点 （二）加强医院感染 病原学诊断和耐药性监测
（二）加强医院感染病原学诊断和耐药性监测 内容 分值 评估方法 扣分标准 1．病原学检测：发现医院感染病例，要及时做病原学检验及药敏试验。 治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物的病人，微生物标本送检率必须达到80％以上。 4 随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。 5例中没有送检扣4分；仅1例送检扣3分；仅2例送检扣2分；仅3例送检扣1分。有4例或5例送检，不扣分。 2. 正确掌握血培养指征：住院病人出现发热>38℃，考虑感染所致，同时伴有以下一种情况，应抽血培养： (1)对于留置深静脉导管超过48小时的患者； (2)医院内肺炎患者。 到ICU或病区，查找发热伴深静脉留置导管超过48小时和医院内肺炎，各2例。 如果缺少病例，可以从出院病例中查找。 符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。 3．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。 到微生物室统计连续50例血培养数据 当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分
二、新增项目 （一）医院感染现患率调查 7月7日0:00-24:00住院患者 科室 兼职/参与医生 兼职护士 肾内科 王朝晖、严富洪 印影 外三 於平、唐晓健 倪娜 SICU 武钧 赵昱瑾 妇科 唐中园 陈燕
二、新增项目 （二）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括： 感染性疾病科、口腔科、手术室、消毒供应中心、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门等
三、完善项目 手卫生 统计各临床部门每月的皂液、酒精擦手液消耗量 统计连续3个月的消耗量 消耗量<10ml/床日，或ICU<20ml/床日，扣3分； 发现作假者，扣4分，并在总结报告里点名批评。 检查ICU（每张床旁）、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、输液室、治疗车共5处，了解是否配备酒精擦手液
三、完善项目 医院感染控制手册（即系列标准操作规程或SOP） 围手术期抗感染药物预防性应用 各有关部门需在医院内网“医院感染管理科－规章制度”查看或下载 瑞金医院医院感染控制标准操作规程目录 围手术期抗感染药物预防性应用 带入手术室使用率 围术期抗菌药物使用时间（目前仍不合格，外科科室继续加强） 医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV职业暴露和不明原因肺炎报告及处理制度 请参照相关SOP
医院感染管理科工作人员将于近期到各个相关科室对上述工作内容进行交流 谢 谢