结核感染T细胞检测在 结核病/潜伏感染中的临床应用 遵义医学院附属医院呼吸二科 陈 玲 2015.07.10 遵义

内容 流行病学 1 结核病的诊断技术与IGRA检测 2 IGRA的临床应用 3

流行病学 WHO：在20亿人中逐步消除大量存在的潜伏性感染 减少活动性结核病新发病例需要控制潜伏感染 全球：20亿人感染结核分枝杆菌 每年新发病例达800~1000万 每年死亡人数300万 每年新发病例仅冰山一角 我国：5.5亿人感染结核分枝杆菌 潜伏感染是活动结核的“后备库” 300万 900万 20亿 WHO：在20亿人中逐步消除大量存在的潜伏性感染 减少活动性结核病新发病例需要控制潜伏感染

2012 International travel award from the Bill &Melinda Gates Foundation 结核分枝杆菌的四性： 潜伏性（Latency) 持留性（persistence) 休眠性（dormancy) 耐药性 （resistance) 193 participants from 39 countries 20120513-18,非洲乌干达，坎帕拉

国家“十二五”科技重大专项

结核病发生、发展和转归与机体的免疫状态密切相关 感染与免疫 “一旦感染，终生感染” 结核病发生、发展和转归与机体的免疫状态密切相关 1882年 柯赫：细菌不是结核病的全部病因

潜伏感染的再认识 WHO 2014年《结核潜伏感染管理指南》： 潜伏感染： 结核分技杆菌刺激人体后出现的持续免疫反应， 但没有活动性结核临床依据的一种状态。 结核感染的演变过程： 感染-不形成病灶-潜伏感染 感染-病灶形成-自愈-潜伏感染 感染-病灶形成-治愈-潜伏感染 问题：1. 如何诊断？2. 如何区别潜伏与活动？

内容 流行病学 1 结核病的诊断技术与IGRA检测 2 IGRA的临床应用 3

结核病常规诊断技术 病史和症状/体征 影像学检查 病原学检查 结核菌素皮肤试验（TST） γ-干扰素释放试验（IGRA） 支气管镜检查

结核分枝杆菌潜伏感染的诊断方法 结核皮肤试验（Tuberculin skin test, TST):PPD 重症结核、免疫下降、HIV、激素等检测水平低下； 不能区分BCG 接种和环境分枝杆菌感染，假阳性率高； 阳性率30-45%。TST阳性可能是远期感染。 γ-干扰素释放试验（Interferon Gamma Release Assays，IGRA）,检测效应T淋巴细胞，统称结核感染T细胞检测，区别BCG接种和大多数非结核分枝杆菌感染；敏感性/特异度70-95%；成年人IGRA对近期感染有优势。 诊断结核潜伏感染的一种新技术。

IGRA国内外现状 2011年以前，全球只有澳大利亚和英国两种 γ干扰素释放试验试剂盒被批准用于临床检测。 美国、英国、加拿大：将IGRA全面替代TST 2012年卫生部将“结核感染T细胞检测”增补为 临床检验项目。 我院：2013年3月在省内率先开展。

IGRA检测原理 原理： IGRAs阳性可能是近期感染。 初次感染结核菌后体内会存在致敏的淋巴细胞； 再次接触结核分技杆菌抗原（ESA-6、CFP-10） 时，致敏淋巴细胞活化为效应性淋巴细胞，释 放γ干扰素； γ干扰素的水平可以作为诊断潜伏感染的指标。 IGRAs阳性可能是近期感染。

体液免疫和细胞免疫的过程

IGRA检测方法 两种IGRAs：统称“结核感染T细胞检测” 酶联免疫吸附试验（ELISA）:对全血中致敏T细胞再次受到结核特异性抗原刺激后所释放的IFN-Y水平进行检测。 酶联免疫斑点技术（ELISPOT）: 在特异性抗原刺激下，测定外周血单个核细胞中能释放IFN-y的效应T细胞数量。 试剂盒包括： T-SPOT-TB（酶联免疫斑点试验） QFT-GIT（QuantiFERON-TB GOLD In Tube) TB-IGRA（酶联免疫吸附） A.TB-IGRA

标本要求 血:肝素抗凝血（5ml绿头管抽1管） 成人4-6ml;儿童2-3ml 常温送检（不可冰浴、冰冻） 4h内送达实验室 注意：输血及PET-CT（2周后） 浆膜腔积液样本（胸水，腹水，脑积液, 心包积液等）： 50ml离心管（无菌）加0.2ml肝素抗凝剂 与血标本同时送检。

酶联免疫斑点试验（T-SPOT-TB） （ESA-6） （CFP-10） 血标本：

酶联免疫斑点试验（T-SPOT-TB） 阴性对照 A抗原 B抗原 阳性对照 血液 胸水 胸腔积液中IFN-γ水平显著高于外周血（＞4倍）

酶联免疫吸附（TB-IGRA） 质量标准 每个样本均设有阳性及空白对照 每批检测用标准品制作标准曲线

ELISPOT检测结核分枝杆菌感染 T-SPOT-TB在筛查结核潜伏感染人群中的应用价值 监狱人员 92 60 65.22% 医务人员 23 组别 总例数 临床诊断结核 结核潜伏感染情况 结核感染情况 感染人数 感染率 监狱人员 92 60 65.22% 医务人员 23 6 26.09% 涂阳患者 4 0.00% 100.00% 其它肺病 1 总 数 120 67 55.83% 70 59.17%

ELISA检测结核分枝杆菌感染 TB-IGRA在筛查结核潜伏感染人群中的应用价值 监狱人员 214 6 130 60.75% 136 组别 总例数 临床诊断结核 结核潜伏感染情况 结核感染情况 感染人数 感染率 监狱人员 214 6 130 60.75% 136 63.55% 医务人员 87 26 29.89% 涂阳患者 0.00% 100.00% 其它肺病 9 总 数 336 32 156 46.73% 188 56.25%

安全性与有效性 安全性：无风险，无并发症及不良反应。 有效性： 特异性好，不受卡介苗（BCG）接种影响； 灵敏度高，几乎不受个体免疫功能低下影响； 国内临床数据：灵敏度95.3%；特异性94.1%； 阳性预测值95.4%；阴性预测值93.9% 减少医疗纠纷。 快速，24小时报告结果

内容 流行病学 1 结核病的诊断技术与IGRA检测 2 IGRA的临床应用 3

IGRA的临床应用 不能区分结核活动性与潜伏感染。 诊断结核分枝杆菌潜伏感染； 对疑似结核病患者具有辅助诊断作用，尤其临床高度怀疑结核病，但缺乏细菌学/病理学证据； 阴性结果有较好的鉴别诊断价值：肺炎、肺癌、不明原因胸腹腔积液/心包积液/脑积液等鉴别诊断； 原因不明发热（FUO）患者的结核感染排筛； 特殊与高危人群结核病的筛查。 不能区分结核活动性与潜伏感染。

IGRA的临床应用：诊断潜伏感染 + - TST 皮试 IGRAs 检测 临床意义 建议 即便是结核感染低危因素人群，仍应怀疑结核感染 按结核潜伏感染处理 - 假阳性可能性大 （BCG接种） 结核分枝杆菌感染可能性大，建议暂时不给药物治疗， 增加随诊。 常出现在HIV感染 或免疫抑制者 需结合临床症状，如怀疑结核分枝杆菌的感染，按结核潜伏感染处理 基本不考虑结核分枝杆菌感染 除非高度怀疑患者细胞免疫被强烈抑制，否则不考虑抗结核分枝杆菌治疗，必要时8-10周后再次随访。 注：以上数据仅限于抗酸杆菌培养阴性且临床不能排除结核分枝杆菌感染的患者。

IGRA的临床应用：辅助诊断结核病 对疑似结核病患者具有辅助诊断作用，尤其临床高度怀疑结核病，但缺乏细菌学/病理学证据。 病例一： 女，26岁，因“早孕2月，少许阴道 流血2天”于2013-12-03入院； 入院18小时出现发热，体温最高达39.6℃，行头孢呋辛皮试阳性，交待 后拒绝使用其他抗生素； 2013-12-06出现阴道流液，找到羊齿 状结晶，考虑难免流产，放弃保胎； 2013-12-07 排出死婴，仍高热； TB-IGRA（+）； 2013-12-20病理诊断：子宫内膜结核； HRZE/Lfx抗结核药物治疗18月。 2013-12-08 2013-12-16 2013-12-16 2014-03-18 2015-05-25

IGRA的临床应用：鉴别诊断 阴性结果有较好的鉴别诊断价值：肺炎、肺癌、不明原因胸腹腔积液/心包积液/脑积液等鉴别诊断。 病例二：男，60岁，因“间断发热1年，加重2月”入院。 午后低热为主，最高体温40.2℃，伴畏寒、咳嗽、白痰。 胸部CT：双肺感染伴多发结节，双侧胸腔少量积液与胸膜增厚。 常规检查（-）， T-SPOT（-）， 曾予“泰能+万古霉素+ 伏立康唑”抗感染治疗 症状无缓解。 肺部弥漫性大B淋巴细胞瘤

IGRA的临床应用：发热原因排筛 定义：发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃， 经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 原因不明发热（FUO）患者的结核感染排筛； 定义：发热持续2～3周以上，体温几度超过38.5 ℃， 经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 室检查不能明确诊断者。 病因：感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 5～10%

IGRA的临床应用：特殊人群常规筛查 特殊人群结核病的筛查： ① HIV患者； ② 与活动性结核病患者密切接触的青少年和儿童（包括在 ② 与活动性结核病患者密切接触的青少年和儿童（包括在 密闭环境中集体生活的学生人群）； ③ 试管婴儿术前； ④ 血液透析患者； ⑤ 器官移植或骨髓移植前； ⑥ 尘肺患者…

IGRA的临床应用：高危人群必要时筛查 高危人群结核病的筛查： ① 监狱服刑者； ② 结核病专业健康工作者； ③ 无家可归者； ④ 静脉吸毒人员；

IGRA的临床应用：假阳性 操作过程中的污染：增加干扰素的分泌； 少数非结核分枝杆菌感染（堪萨斯分枝杆菌、 海分枝杆菌、戈登分枝杆菌、苏氏分枝杆菌） 近期输血等。

IGRA的临床应用：假阴性 感染阶段不同（窗口期） 少数免疫系统功能不全、 基础疾病的情况，如艾滋病 患者、肿瘤患者、婴幼儿等 特殊肺外结核：结脑灵敏度相对较低 实验非正常操作：细胞计数不够等 样本：不正确保存与运输、温度、存放时间、溶血等

IGRA的临床应用：年龄特征 儿童：儿童结核的诊断目前仍基于TST；小于5岁的儿童，TST和IGRA的诊断价值无差异。 老年人：敏感性/特异性均显著低于中青年。 总之，IGRA在临床上已经成为诊断结核病/潜伏感染的重要手段之一。

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