强化新农合基金监管 维护参合群众利益 国家卫生计生委基层卫生司 聂 春 雷 2014. 11. 18.

主要内容 新农合制度进展 1 基金监管面临的形势 2 近年典型案例剖析 3 下一步工作思路 4

一、新农合制度进展

新农合制度进展 2002年《关于进一步加 强农村卫生工作的决定》作 出了建立新农合制度的重大 决策部署。 2003年开始试点，2007 年全面推进，2008年覆盖全 国。目前，新农合制度已成 为我国基本医保制度的重要 组成部分。

新农合制度进展 （一）参合人数稳步提升，参合率保持高位 1、覆盖县数稳步提升。 2004-2013年，全国开展新农合的县数从333个 增加至2489个。 2、参合率逐年提高。 2008年以来，全国新农合参合人数始终保持在8亿人左右，参合率逐步提高到99%。

图1 2004-2013年全国新农合参合人数及参合率变化情况 新农合制度进展 图1 2004-2013年全国新农合参合人数及参合率变化情况

新农合制度进展 （二）筹资规模逐步扩大 2013年，全国新农合当年筹资总额达2972亿元。 图2 2013年全国新农合筹资构成情况

图3 2004-2013年全国及各地区新农合基金支出变化情况 新农合制度进展 （三）新农合基金支出规模不断扩大，基金使用率 逐步攀升。 全国新农合基金支出由2004年的26亿元增加到 2013年的2908亿元，基金使用率逐步攀升。 图3 2004-2013年全国及各地区新农合基金支出变化情况

新农合制度进展 （四）保障程度稳步提高 2004-2013年，新农合实际补偿比从24.5%提高到 57%左右。另外还开展了大病保障工作，将儿童白血 病等22种重大疾病的补偿比提高到70%左右。截至 2013年底，全国新农合累计住院补偿了约5亿人次参 合农民，特别是2008年以来，住院补偿人次持续增长。 2013年全国参合农民的住院补偿受益面约为12%，与 试点启动时相比提高了8个百分点。

新农合制度进展 图4 2004-2013年全国参合农民住院补偿受益面变化

二、基金监管面临的 问题与挑战

新农合基金监管面临的问题与挑战 近年来，随着医药费用的快速增长和保障水平的 提升，加之由于人口老龄化等因素导致的刚性支出增 加，新农合基金使用率保持高位运行。2013年部分统 筹地区出现当期收不抵支，个别地区甚至出现累计超 支现象，给我们敲响了基金透支的警钟。

图5 2004-2013年全国分地区新农合当年基金使用率变化情况 新农合基金监管面临的问题与挑战 （一）基金支出压力巨大 2004-2009年，全国新农合基金使用率总体呈增长趋势， 自2010年始趋于稳定，但2012年又大幅增长。2013年达到98% 左右，基金支出压力巨大。 图5 2004-2013年全国分地区新农合当年基金使用率变化情况

新农合基金监管面临的问题与挑战 （二）资金流向不尽合理 新农合基金支出中以住院补偿支出为主，持续 保持在80%左右。但从住院补偿资金的流向看，近 年来流向县级和县外医疗机构的住院补偿基金占比 呈上升趋势，2013年，分别达到了43%和40%。流 向乡级医疗机构的基金比例呈下降趋势，2013年仅 为17%，明显偏低。

新农合基金监管面临的问题与挑战 图6 2004-2013年各级医疗机构住院补偿基金流向变化

新农合基金监管面临的问题与挑战 （三）新农合经办能力不足，监管手段和效果有限 新农合参合人数众多，基金总量大，管理经 办环节多、任务重，经办机构现有人员数量、素质 和结构明显不足，难以满足经办需求。定点医疗机 构点多面广，监管难度大，各级经办机构现有的监 管手段和能力捉襟见肘，监管效果有待提升。

新农合基金监管面临的问题与挑战 （四）定点医疗机构主动加强监管的动力不足 在现有补偿机制下，公立医院过度追求经济 利益的现象尚未得到根本扭转。被纳入定点医疗机 构的公立医院主动加强医疗服务行为监管、控制不 合理费用的内在动力不足，进一步影响了基金监管 的效果。

新农合基金监管面临的问题与挑战 （五）个别不法分子为经济利益不惜铤而走险 个别不法分子，利用监管漏洞，采用“假发 票”、“假住院单”等形式套骗取新农合补偿资金 的情况时有发生，给基金造成一定损失。

三、近年典型案例剖析

近年典型案例剖析

近年典型案例剖析 1、卫生部办公厅转发《贵州省新型农村合作 医疗工作领导小组办公室关于对纳雍县新型农村合 作医疗试点工作管理不善、监管不力有关问题的通 报》的通知（卫办农卫发〔2006〕42号） 2、卫生部办公厅转发《陕西省卫生厅、陕西 省财政厅关于洋县妇幼保健院套取新农合基金情况 的通报》的通知（卫办农卫发〔2007〕136号） 3、卫生部办公厅转发《河南省卫生厅、财政 厅关于淅川县2006年违规开展新农合健康体检有关 情况的通报》的通知（卫办农卫发〔2007〕175号）

近年典型案例剖析 4、卫生部办公厅转发河南省人民政府办公厅关于固 始县杨集乡卫生院违规套取新农合资金情况通报的通知 （卫办农卫发〔2008〕120号） 5、卫生部办公厅转发陕西省卫生厅关于旬阳县新农 合基金贪污案情况的通报（卫办农卫发〔2008〕173号） 6、财政部、卫生部关于新型农村合作医疗基金监管 有关问题的通报（财监〔2009〕23号） 7、卫生部关于云南省部分地区骗套取新型农村合 作医疗基金情况的通报（卫农卫发〔2011〕50号）

近年典型案例剖析 8、国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“ 回头看”活动的通知（国卫基层发〔2013〕15号） （文中通报了河南濮阳、辽宁辽阳、浙江三门等地的典型案例）

近年典型案例剖析 06年以来的通报中： 河南 3起 云南 2起 陕西 2起 江苏 1起 辽宁 1起 贵州 1起 河南 3起 云南 2起 陕西 2起 江苏 1起 辽宁 1起 贵州 1起 其中：云南省文山州广南县被第2次通报。 通报涉及的单位，既有卫生行政部门，也有医疗卫 生机构；既有基层医疗卫生机构，也有综合性医院。

近年典型案例剖析 目前定点医疗机构存在的主要问题： 1、诊疗不规范。大处方、大检查，不合理费用还 不同程度的存在； 2、套取资金。通过“调包”将目录外药品纳入报 销范围等形式套取补偿资金。 3、骗取资金。通过虚假病例、虚报手术耗材等形 式，骗取补偿资金。

近年典型案例剖析 总体上，大型综合性定点医疗机构对本省 （区、市）参合患者的诊疗服务较为规范，能够 主动落实新农合相关管理政策，控制不合理费用 ，采取措施减少套骗取新农合资金的行为。但对 跨省就医的参合患者，由于监管措施不到位，诊 疗不规范、大处方、大检查的现象还较为普遍， 极个别医务人员甚至通过违规行为套骗取新农合 资金，基金监管亟待加强。

近年典型案例剖析 对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚 报门诊、住院、体检人次，挂床住院，伪造医疗文 书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现要严肃 查处，情节严重的要取消医疗机构新农合定点资格 直至依法吊销医疗机构执业许可证，对医疗机构主 要负责人要追究责任，对违规医务人员要依法吊销 执业资格，通报相关违规行为。 ——卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金 管理的意见》（卫农卫发﹝2011﹞52号 ）

典型案例 近年典型案例剖析 云南广南县套取“新农合”资金窝案披露 辽宁兴城：新农合资金成为一些基层医院“唐僧肉”暴监管漏洞 吉林洮南：部分医务人员违规套取新农合资金 云南广南县套取“新农合”资金窝案披露

近年典型案例剖析 （一）云南广南套骗取新农合基金案例 发现的问题： 原广南县卫生局副局长、新农合管理办公室主 任会同民营医院院长通过虚造病例、虚列支出、重 复报销等手段，骗取侵吞新农合基金及公款67万元。

近年典型案例剖析 查处情况： 1、经司法部门查处，广南县原卫生局副局长 因犯贪污罪、受贿罪，被判处有期徒刑15年；县合 管办下设办公室原主任被判处有期徒刑3年；民营医 院原院长被判处有期徒刑2年； 2、取消该民营医院新农合定点资格； 3、追回被骗资金，挽回基金损失。

近年典型案例剖析 （二）辽宁兴城新农合资金违法违规案例 《国内动态清样》第3596期：《网民：新农 合资金成为一些基层医院“唐僧肉” 暴监管漏洞》 刘延东副总理和委领导分别作出批示，要求 彻查，并严肃处理。

近年典型案例剖析 发现的问题： 兴城市城关医院是1所民营医院，于2012年初 成立，拥有床位30张，在职职工14人。自2012年5 月被确定为定点医疗机构以来，该院相关负责人相 互配合，指使医务人员通过诱导患者住院、虚开药 品、虚报手术量等手段，累计骗取新农合资金3.7万 余元。

近年典型案例剖析 查处情况： 1、2014年6月，经法院审理，城关医院原院长、 副院长、住院部主任被判定共同构成合同诈骗罪，3人 分别被判处6个月至1年6个月不等的有期徒刑（缓期执 行），并处2—4万元不等的罚金。 2、依法吊销城关医院《医疗机构执业许可证》。 3、对兴城市卫生局、合管办领导班子进行调整， 充实加强了领导和监管力量。

近年典型案例剖析 4、逐级通报。我委对相关情况在全国进行了 通报。辽宁省、市、县三级卫生行政部门也分别通 过不同形式对城关医院的情况进行了通报。

（三）吉林洮南部分医务人员违规套取 新农合资金案例 近年典型案例剖析 （三）吉林洮南部分医务人员违规套取 新农合资金案例 今年8月，我司接到群众关于吉林省洮南市部 分医务人员违规套取新农合资金的实名举报，立即 组织力量进行了现场核查，并责成吉林省卫生计生 委从快从严查处相关责任人。

近年典型案例剖析 发现的问题： 1、近年存在部分医务人员违规重复参保现象，其 中少数人员通过报销套取新农合资金。据调查，近两 年洮南市医院和2所社区卫生服务中心分别有173名和 161名职工在参加职工医保后又故意参加新农合，累计 报销192人次，报销补偿款达8.4万余元。 2、医院违规为非慢病患者办理慢病证。洮南市院 在为参合患者办理慢病证工作中管理混乱、诊断标准 把关不严，为一些不符合条件的患者办理了慢病证， 使其违规享受慢病报销待遇。

近年典型案例剖析 3、个别医务人员冒用他人的慢病证开药，骗 取新农合资金。如市医院护士谢某等人，数次利用 他人的慢病证开药报销，获取非法收入。

近年典型案例剖析

近年典型案例剖析 查处情况： 1、对卫生系统相关责任人给予行政处分。撤 销市卫生局局长、市医院院长、市合管办主任和副 主任职务，对市医院违规参合的其他12名行政人员 分别给予党内警告至行政撤职的处分。 2、将涉嫌违法的市医院护士谢某移交司法部 门，追究法律责任。对参与违规开处方、办理慢病 证的另外3名医务人员分别给予调离岗位和停止处 方权等处分。

近年典型案例剖析 3、逐一审核人员资质，停止违规参合及非慢 病患者的补偿待遇，追缴违规报销的补偿款，并处 罚金，挽回基金损失。 4、全国通报。近期，我委对洮南的案例在全 国进行了通报，吉林省卫生计生委也在全省开展专 项整治行动，全面加强基金监管。

近年典型案例剖析 以上案例，可谓性质恶劣、影响严重、教训深 刻。同时也让我们思考，定点医疗机构在新农合基 金监管工作中到底应该承担哪些责任？ 我们认为，各级定点医疗机构，尤其是综合性 公立医院的负责同志，应该转变发展理念，更加注 重社会效益，履行社会职责。要勇于担当，主动提 升管理水平，切实规范诊疗行为，走内涵发展的道 路。要注重节约，减轻患者负担，在控制不合理医 药费用上有所作为，做行风建设的排头兵，为深化 医改做出应有的贡献。

近年典型案例剖析 （一）认真核验患者身份 定点医疗机构有责任加强参合患者身份核验， 防止冒名就诊，套骗取新农合补偿资金情况的发生。

近年典型案例剖析 （二）规范提供诊疗服务 定点医疗机构是发生诊疗行为的主要场所， 也是为参合群众提供医药服务的主要场所。作为定 点医疗机构，要加强对医务人员的培训与监管，督 促其严格遵守诊疗规范，主动控制医药费用，保证 服务质量，为参合群众提供安全、有效、方便、价 廉的医药卫生服务。

近年典型案例剖析 （三）严格把握诊断指征 一是要严格把握住院标准，坚决防止门诊转住 院现象的发生。二是要严格把握诊断标准，防止过 度检查、过度开药、过度治疗等现象的发生。三是 对慢病患者实行特殊报销政策的地区，具有确诊资 质的定点医疗机构要加强诊断证明的管理，防止不 符合条件的患者享受特殊报销待遇。

近年典型案例剖析 （四）严格补偿资金发放 提供即时结报服务的定点医疗机构，要先行垫 付新农合补偿资金，参合地区经办机构审核报销后 拨付垫付资金。此类定点医疗机构要严格按照补偿 资金发放流程，认真核验信息，严格遵循补偿政策 计算补偿金额及自负金额，最大限度保障基金安全

近年典型案例剖析 （五）协助异地就医核查 一是做好信息统计上报工作，保证信息真实、 完整、准确、及时。二是主动配合新农合经办机构 对异地就医患者就医信息的查询与核对，为异地就 医核查提供协助。

四、下一步工作思路

下一步工作思路 （一）进一步加强对定点医疗机构监管 明确定点医疗机构的监管责任。强化机构内 部监管，规范服务行为。完善定点医疗机构内部结 报流程，落实监管措施。广泛宣传全国人大常委会 《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解 释》，骗取医保金或其他社会保障待遇的，属于刑 法规定的诈骗公私财物的行为。对违规行为发现一 起处理一起，绝不姑息。

下一步工作思路 （二）加大支付方式改革力度 配合公立医院改革的推进，将支付方式改革 作为完善新农合制度的重点，大力推进由后付制向 预付制转变。增强新农合对医疗行为的激励约束作 用，加强对再入院率等核心指标的监控。推动各级 经办机构建立和完善与医疗机构的谈判机制。通过 支付方式改革完善对医疗机构的监管。

下一步工作思路 （三）加快推进信息化建设，开展异地就医结报试点 积极协调有关部门进一步加大对新农合信息化建设 的投入，逐级建立完善高效的新农合信息管理平台。积 极创造条件，实现各省级新农合平台与国家级平台的互 联互通，实现参合群众异地就医信息的互联共享。启动 新农合跨省就医费用核查和结报试点。二级以上定点医 疗机构都要定期上报患者就诊信息，协助做好跨省就医 患者费用核查和结报工作。

下一步工作思路 （四）开展专项督查 拟于年底前联合相关部门组织开展2014新农 合定点医疗机构监管专项督导检查。重点是各地对 定点医疗机构的管理情况、定点医疗机构对相关政 策的落实情况、参合患者诊疗行为规范合理性等。 通过督导推动各地提升监管水平，完善措施，堵塞 漏洞，对套骗取新农合资金行为保持高压态势。

谢谢 ! 52