卫生保健制度

医 疗 保 障 体 系      

医 疗 保 障 体 系

医 疗 保 障 体 系      

医 疗 保 障 体 系

横向公平——非歧视性 各类人群都有权参保 参保待遇更高选择 各险种相互留有接口 横向纵向公平 横向公平——非歧视性 各类人群都有权参保 参保待遇更高选择 各险种相互留有接口

纵向公平机制——负担与承受能力相适应 以适当不平等的方式对待处于不同经济地位的人 机会均等，结果均等 横向纵向公平 纵向公平机制——负担与承受能力相适应 以适当不平等的方式对待处于不同经济地位的人 机会均等，结果均等

以个人收入定起付线 设置最高自付封顶线 大病高额统筹支付费用不封顶 特殊病种起付线后无自付 横向纵向公平 以个人收入定起付线 设置最高自付封顶线 大病高额统筹支付费用不封顶 特殊病种起付线后无自付

第一节 卫生保健制度概述 一、概念 1.卫生保健制度（health care system):政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式，是卫生费用筹集、分配与支付方式以及卫生服务提高途径的总称。 ２、医疗保险是指劳动者（或公民）因患病、负伤、年老、生育、失业或其他原因收入中断时需要医疗费用，由国家或企业提供医疗和物质保障的制度。 意义——世界卫生组织和国际劳工组织提出：每个熟练劳动者都代表着一份“社会投资”，“保持健康，意味着社会受益”

二、医疗社会保险的特点 1、普通性：面向全体公民 2、涉及面广，具有复杂性 ： 3、短期的经常性的保险：

三、医疗社会保险的产生与发展 （一）产生：医疗保险制度起源于欧洲 1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。 1883年 德国 《疾病和社会保险法》 1、收入低于一定标准的人，必须参加疾病基金会。 2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。 3、医疗保险组织根据自治原则运作，他们仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理的法律上的独立的机构。

（二）发展 2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 3、二战后，在亚非拉的发展 1、英国的医疗保险模式：全民卫生服务 （National Health Service）又称贝弗里奇模式。 2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。 3、二战后，在亚非拉的发展 1978 WHO 在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”

１、由私营保险公司实施的医疗保险，如美国的“蓝十字——蓝盾”医疗保险公司。 ２、由国家实施的医疗保险，即对全体社会成员实行强制性的医疗保险。 ３、由企事业单位实施的医疗保险 医疗保险的类型 （按医疗保险承担的主体为标志分）

医疗保险的供给与需求 一、医疗保险系统 医疗保险最初的形成动因来自 1、医疗服务的提供者 2、医疗服务的消费者

早期医疗保险系统的两种形式 保险机构 提 供 补 偿 付 保 险 费 提供服务 保险人 （医生） 被保险人 付医疗费

医疗保险系统的基本结构 支付费用 医疗保险 机构 医疗服务 提供者 提供 服务 付保 险金 被保险人

现代医疗保险系统 被保险人 付费 选择 服务 补 贴 税 收 报 销 付 保 险 费 提 供 服 务 政府 分 配 补 偿 医疗保险机构 医疗服务提供者 确定服务项目 支付服务项目 监控服务质量

二、医疗保险系统中各方之间的关系及作用 1、保险方与被保险方 2、被保险方与医疗服务提供方 3、保险方与医疗服务的提供方 4、政府与各方

医疗保险的供给与需求 一、概念 医疗保险需求：在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意且有能力购买的医疗保险的服务量。 医疗保险供给： 医疗保险的需求与供给两种形式： 1、有形的经济保障形式 2、无形的心理保障形式

医疗保险需求的影响因素 1、疾病的风险 2、医疗保险的价格 3、参保人的收入 4、承保范围 5、医疗费用的负担方式 6、医疗服务提供 7、其它

医疗保险供给的影响因素 1、医疗保险的价格 2、承保能力 3、医疗保险成本 4、医疗保险机构的信誉度

医疗保险对医疗服务需求与供给的影响 1、风险选择 2、确定医疗保险范围 3、采用不同的费用分担方式制约 需方的行为 4、采用不同的费用支付方式制约 供方的行为

医疗费用分担方式 对医疗服务需求的影响 1、起付线保险 2、共付保险 3、限额保险和巨额保险 4、混合保险

混合保险示意图 患者支付的医疗费用 医疗保险机构支付的医疗费用 医疗费 扣除保险 共付保险 巨额保险

医疗费用的支付方式通常包括： 1、按服务项目支付 2、按服务单元支付 3、按病种支付 4、点数法 5、总额预付制 医疗费用支付方式 对医疗服务供给的影响 医疗费用的支付方式通常包括： 1、按服务项目支付 2、按服务单元支付 3、按病种支付 4、点数法 5、总额预付制

（一）按服务项目支付 按服务项目支付指医疗保险机构根据医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费用标准进行支付。医疗保险机构支付费用的数量取决于提供服务的类型、数量和价格。 容易激励医疗服务提供者采取不规范的行为，而医疗保险人对医疗费用的控制力度很低，且需要承担费用增高或超额的经济风险。(过度医疗) 按服务项目付费的支付方式有利于先进医疗技术的应用和医疗技术的发展。

（二）按服务单元支付 按服务单元支付指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用标准支付病人的医疗费用。 医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费）无关，如果医院的单元成本高于支付标准，则经济风险由医院承担。 鼓励医疗服务提供者降低每诊次或每床日成本， 会采取延长病人住院日、分解门诊处方、降低服务质量等方法。保险机构虽然能够控制每诊次或每床日费用，如果控制不了医院的总诊次数和平均住院日，仍然控制不了总医疗费用。　　　　　

（三）按病种支付 病种是指与诊断相关的疾病分组（又称DRGs），它是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的严重程度、有无合并症和并发症分级。 疾病→分组→每组分级→每级定价 医疗保险机构根据预先规定的每病种费用标准支付医疗机构诊疗各病种的医疗费用。所支付的医疗费主要取决于医院对住院病例的诊断，而与诊疗每个病例的实际成本无关。如果每病例的服务费用超过了保险机构的支付标准，则经济风险由医院承担。 鼓励医院降低诊治每个病人的成本，控制住院时间 刺激医院降低服务质量、诱导病人住院、增加住院次数、对病例诊断升级、更愿意接受病情较轻患者和推诿病情较重患者等行为。过渡医疗 诊断升级 总医疗费用的控制力度不是很强。管理成本较高。

（四）总额预付制 医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人口数等情况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供合同中规定的医疗服务。如果医疗机构提供服务的总成本超出了保险机构的支付总额，则经济风险由医院承担。 可以鼓励医疗机构主动降低服务成本，少提供昂贵服务，多提供优质低价的服务，防止过度提供服务，还可提高医疗机构开展预防保健服务的积极性。医疗保险机构既可有效地控制医疗费用，又可以降低管理成本。 有时会抑制正常需求和降低服务质量。

按服务项目支付是一种典型的后付制，即在服务发生以后根据服务类型、数量和价格进行偿付的一种付费方法，而总额预付是一种典型的预付制，即在医疗服务发生之前就已经确定了支付标准。采用后付制，保险机构需要承担很大的经济风险，而预付制在提供服务之前已经明确了医疗服务提供者和保险机构各自的利益和风险承担水平。从按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付到总额预付，预付的成分逐渐加强，对医疗费用控制的力度也逐渐加强。搏弈论

几种付费方式的比较 工资制： “RBSVS”支付制： 直接提供医疗服务→服务下降，积极性下降。 以资源投入为基础的相对价值标准，可以降低费用。

第二节 发达国家 医疗保险制度及模式

卫生保健制度的分类

医疗保险模式 一、国家（政府）医疗保险模式 二、社会医疗保险模式 三、商业医疗保险模式 四、储蓄医疗保险模式

一、国家（政府）医疗保险模式 1、定义：是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗保险机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。

2、国家医疗保险的主要特征 （1） 基金来源：税收，并以预算拨款形式分配给医疗保险机构。 资金流向： 公民纳税 资金的二次分配 医疗 服务 为居民免费或低收费提供服务

2、国家医疗保险的主要特征 （2）政府卫生部门直接参与 （3）卫生资源的配置具有较高的计划性 （4）医疗保险的覆盖人群广泛

3、国家医疗保险的优缺点 优点： 1）政府控制医疗费用的总量 2）居民公平获得基本的医疗服务 缺点： 1）卫生资源配置效率低 2）卫生服务提供效率低 3）供需双方缺乏费用意识

4、国家医疗保险的代表：英国 1948年颁布《国家卫生服务法》建立国家卫生服务制度（National Health Service, NHS）

英国 瑞典 构成 医疗保健费用的来源：主要是政府（地方、个人很少） 英国医疗保健费用的分配 英国医疗保健费用增长过快 英国政府加以干预 国民医疗保健服务制度私人医疗保健服务制度 构成 医疗保健费用的来源：主要是政府（地方、个人很少） 英国医疗保健费用的分配　　 英国医疗保健费用增长过快　 英国政府加以干预　 英国 初级医疗保健服务县级医疗保健服务医院的服务 医疗保健服务内容 以国家为主体的医疗保健服务私人医疗保健服务 瑞典 有机结合 医疗保健制度 医疗保险制度：全民性＋强制性 医疗保险制度内容：

二、社会医疗保险模式 1、定义：国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，是社会保险系统中的一个子系统。 社会保险包括：老年退休社会保险、医疗社会保险、伤残社会保险、失业社会保险、生育社会保险等

2、社会医疗保险的主要特征 1）资金的筹集有保证 2）保险金由医疗保险机构统一筹集、管理与使用 3）基本原则：以支定筹，以收定付，属现收现付 4）提供的医疗服务的内容主要取决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务提供水平 5）部分项目需自己付一部分费用

3、社会医疗保险制度的突出问题 1）导致医疗保险基金收与支的循环上升 2）无法解决医疗费用的代际转移问题

社会医疗保险模式的代表—德国 1、世界上第一个建立医疗保险制度的国家，1883年《疾病保险法》，较为完善的医疗保险体系 2、德国医疗保险由三部分组成：法定的社会医疗保障、私人医疗保险和其他保险中的医疗保险（例如事故保险、退休保险、社会救济等）

德国法定医疗保险主要特点 1、多元化保险 2、筹资 3、提供服务及付费 4、管理 5、费用控制

德国 分类： 基金来源 医疗保险费 的支付范围 医疗保险管理机构及管理体制 法定医疗保险和自愿医疗保险 （主体、强制性） （私人健康保险） 　　　　法定医疗保险和自愿医疗保险 分类： （主体、强制性） （私人健康保险） １、工薪收入税（其中雇员和雇主各缴纳50%）２、取代工薪收入税的私人保险费　　　　　　３、就医时直接支付的部分费用　　　　　　　４、向雇主征收的财务税　　　　　　　　　　５、其他一些税收 基金来源 德国 １、医疗补助　　　　　　２、丧葬费　　　　　　　３、生育补助　　　　　　４、家庭补助 医疗保险费　的支付范围 医疗保险管理机构及管理体制

三、商业医疗保险模式 1、商业医疗保险是由保险公司承办的、以营利为目的的一种医疗保险形式。又称为自愿保险，资金流向： 被保险人交纳 医疗保险费 医疗保险 机构 医疗 服务 为被保险人提供免费或部分免费的医疗服务

2、商业性医疗保险的主要特征 1）经济共担 2）缔结契约关系，履行权利和义务 3）供求关系由市场进行调节 4）多以盈利为目的 5）自由、灵活、形式多样、多层次

3、商业性医疗保险的弊端 （1）社会医疗总费用较高 （2）公平性较差 （3）对保险人进行风险选择， 健康不能得到保障

4、商业性医疗保险模式代表 ——美国 （1）蓝盾（blue sheild)和蓝十字(blue cross)是美国最大的两家民间医疗保险公司 （2）健康维持组织（HMO） （3）提供者优先组织(PPO)

四、储蓄医疗保险模式 1、依据法律规定，通过储蓄的形式强制性地筹集医疗经费的一种医疗保险形式。 其资金流向： 医疗保险金 医疗 服务 机构 一定比例的工资储蓄 医疗保险金 医疗 服务 机构 为居民提供免费或部分免费的医疗服务

2、特点 主要特点为采用“纵向”积累的方法 （1）费用意识 （2）解决老龄人医疗费用的问题

3、模式代表——新加坡 采取一套以保健储蓄为主题的综合保障措施 1）保健储蓄（medisave）：全国性、强制性、有工作的人 2）健保双全(medshield)：大病保险 3）保健基金(medifund)：捐赠基金,为贫苦居民医疗救助

新加坡 说明 医疗保险制度内容 医疗保险的管理体制 政府补贴 保健储蓄计划大病保险计划保健基金 政府补贴　　保健储蓄计划大病保险计划保健基金 医疗保险制度内容 一级是初级综合诊所，负责管辖区内的医疗、预防保健社会卫生等工作，负责向病人推荐医院。 二级是医院，接受综合诊所转诊病人治疗，只有经过基层转诊才能享受政府津贴 医疗保险的管理体制 新加坡 新加坡的卫生服务和医疗保险制度，是市场机制和政府的宏观调空相结合的成功案例。 说明

小结 外国医疗保险的发展趋势： 结 束 （１）强化医疗费用的控制机制。 （２）重视和建立基础的初级医疗服务。 （３）重视老年人的医疗服务。 （４）加强医疗保险管理，提高医疗及服务效率。 结　束

第三节 我国卫生保健制度

我国现行的医疗保险 一、中国城市职工医疗保障制度的建立、发展与问题 50年代初在计划经济体制下建立的，包括： 类型 享受对象 经费来源 公费医疗制度 政府保险 机关、事业单位的工作人员、伤残军人和大学生 各级财政拨款 劳保医疗制度 社会保险 国有企业的职工，部分集体企业参照执行 企业按工资总额的一定比例提取的福利金

经济体制的改革 暴露出现行职工医疗保障制度的问题 1、供需双方缺乏有效的制约机制 2、缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源 3、医疗保险的覆盖面，社会化低 4、效率低 5、没有积累，不能解决老龄化问题 6、缺乏科学有效的医疗保障体系

二、城市职工医疗保障制度改革回顾 1、城市职工医疗保障制度改革进程 （1）按服务项目付费方式（国家预算补偿为主、收费补偿为辅的低收费的价格政策） （2）经济体制改变、卫生领域内的改革、居民收入水平提高、疾病谱改变、医疗服务成本提高等等

（3）改革经历的阶段 ① 1992年以前，以控制费用为中心 ② 1992年至今，以提高社会化程度为主，兼顾控制费用 1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施 1985~1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束 （支付方式、基本药品目录和公费医疗用药报销目录、加强医疗保险管理） ② 1992年至今，以提高社会化程度为主，兼顾控制费用 （两江模式） 江西省九江市 江苏省镇江市

2、医疗保障制度的改革 改革存在问题： 卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低 不能解决人口老龄化问题

三、医疗保险试点内容 （一）思路与内容 思路：建立社会统筹医疗基金与个人账户相结合的医疗保险制度。（横向、纵向、T型医疗保险结构） 1、低水平：基本医疗保障。 2、广覆盖：所有城镇用人单位及其职工 覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

内 容 1、筹资水平与方式 2、统帐结合：建立社会统筹基金与个人账户 3、职工医疗费用的支付程序及负担水平 4、对医疗机构的支付方式及管理 内 容 1、筹资水平与方式 2、统帐结合：建立社会统筹基金与个人账户 1、统：住院、大病医疗费在起付标准与最高限额之间由统筹账户支付。 2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。 3、职工医疗费用的支付程序及负担水平 4、对医疗机构的支付方式及管理

实行三段通道式 在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来支付。

◆主要问题： 一、层次单一，多层次的医疗保障体系尚未确立。 二、医疗费用机制不健全。 三、配套的医疗改革严重滞后。 1、医疗单位不规范，不合理的医疗行为导致医疗资源严重浪费。 2、药政管理混乱。

四、下一步医疗保险制度改革的总体思路 1、改革目标建立多层次医疗保障体系 2、改革重点控制基本医疗保障的水平 3、改革探索社会统筹与个人账户相结合的多种形式 4、改革难点医疗机构配套改革

我国农村合作医疗制度及改革 一、农村合作医疗制度的兴起与发展 （一）合作医疗的萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现的医药合作社（卫生合作社）。 （二）建立：（农业合作化发展） （三）发展： （四）大发展： （五）解体：

二、农村合作医疗的重建与改革 （一）重建： 1994：“中国农村合作医疗制的改革”试点：开封市，林州市。 1997：《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，掀起了合作医疗的高潮。 合作医疗的作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。1998：城市居民自费医疗比重为44.13%；农村自费率为87.44%。

（二）改革：大病统筹制度 1、福利型合作医疗 ：保小不保大 。 2、风险性合作医疗利用风险机制，保大不保小。 3、福利—风险性合作医疗：需要经济条件好。 4、合作医疗健康保险：

办好新型农村合作医疗 促进全面小康社会建设

小结 从各国医疗保险制度改革的趋势看，社会医疗保险有 逐渐向以国家医疗保险为主体的方向发展。 我国在过去实行的“公费医疗”和“劳保医疗”制度， 实质上都属于国家医疗保险。

讨论：各集团对我国医疗保障制度改革的态度 行政事业单位 国有、大集体企业的干部和职工 城镇小集体 个体工商劳动者 民营企业职工 三资企业职工 农民 （以小组为单位，可课下准备，课上讨论）