社区康复新趋势 广东省江门市残联康复医院 冯尚武

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WHO《残疾，包括预防、管理和康复》决议 残疾康复的核心理念 残疾人是社会的总要贡献者，为他们的 康复分配子资源是一项投资； 为残疾人提供有关残疾预防、康复和护 理各方面可靠信息对卫生和康复服务进行投 资具有十分重要的意义，它可以确保残疾人 机会均等并具有良好的生活质量。 《

国际社会残疾与康复发展理念和行动计划对中国康复发展的几点启示: 《 1.树立残疾人是社会的重要贡献者、为其康复分配资源是一项投资的观念; 2.建立与残疾有关的数据和信息的收集、分析和发布机制; 3.为残疾人发展卫生和康复服务。

康复(Rehabilitation)概念 词源及演变 源于中世纪的拉丁语 re：重新，恢复 habilis： 与人相称，为人所期望 英语 最早出現在1533年 第一次世界大战 治疗身心伤残者 第二次世界大战 侧重于 恢复功能 恢复生存权利 回归社会

康复概念的演变:WHO 综合协调 地应用医学、社会、教育、职业以及其他措施，对病、伤、残者进行训练或再训练，以提高其活动能力 采取一切措施，减轻病、伤、残的影响，提高病伤残者的功能，重返社会

康复概念的演变:WHO 90年代 综合协调地应用各种措施 最大限度地发展病、伤、残者的潜能 目的 身体、心理、社会 职业、娱乐、教育 周围环境相适应 目的 回归社会(socia1 integration) 提高生存质量 （quality of life）

康复概念的进展：对象 对象：躯体功能障碍 骨关节 神经疾患 心肺疾患 内分泌 骨关节 疾患 骨关节疾患 神经疾患 一切疾患 骨折 颈肩腰腿痛 损伤 脑卒中 脑外伤 神经损伤 三瘫 包括 器官移植后 肿瘤 临终 心肌梗死 COPD 糖尿病

康复概念进展：介入时间 现在 过去 早期 慢性期 急性期 后遗症期 例如 例如 病情稳定 ICU,CCU 中风 中风 心肌梗死 心肌梗死 骨科手术后 过去 慢性期 后遗症期 例如 中风 心肌梗死 骨科手术后

全面康复( comprehensive rehabilitation )

医疗康复 康复工程 利用各种医学方法和手段(药物、手术、非手术)来预防和治疗病、伤、残。 利用工程学原理和现代科技治疗病、伤、残 “三项康复” 颅脑外伤手术 康复工程 利用工程学原理和现代科技治疗病、伤、残 假肢 支具 计算机的应用

教育康复 职业康复 社会康复 通过各种教育手段使病、伤、残者受到应有的教育 对病、伤、残者进行专门的技能培训，使其获得独立的经济能力。包括 如 专门学校，特教班 职业康复 对病、伤、残者进行专门的技能培训，使其获得独立的经济能力。包括 职业评定、职业培训、职业介绍，就业后的随访 社会康复 从社会角度促进医学、教育和职业康复的实施 社会福利 制定有关法律法规 改造环境

康复医学(rehabilitation medicine） 医学的一个重要分支 研究有关功能障碍的预防、评定和处理（治疗、训练）等问题，促进病伤残者康复的医学 与保健、预防、临床医学共同组成 全面医学(comprehensive medicine)

康复医学 对象:功能障碍者 先天发育 损伤 急慢性疾病 老龄化 亚健康状态

康复医学与医学康复的区别 医学康复 康复在医学上的应用，对象广泛，所用技术无特异性 康复医学 具有特定的学科内涵，明确的技术体系

康复的工作方式： WHO提出的方式 机构内康复 上门康复服务 社区康复 (institution-based rehabilitation，IBR) 上门康复服务 (out-reaching rehabilitation service，ORS) 社区康复 (community-based-rehabilitation，CBR）

机构内康复(IBR) 在医院和中心内实施的康复 特点 不足 有比较完善的康复设备 有经过正规训练的各类专业人员 有比较高的专业技术 可以开展 早期康复治疗，如重症监护室（ICU,CCU） 相关临床科室的床边治疗 提供康复科（门诊或住院）的治疗 不足 病、伤、残者必须来机构内，或是住院或是在门诊方能接受康复服务。

上门康复服务(ORS) 介于机构内康复和社区康复之间的一种过渡形式，由具有一定水平的康复人员，走出机构到病、伤、残者的家庭或居住的社区中开展康复服务。 特点 病、伤、残者不用住院或到门诊便可以得到基本的康复服务。 不足 时间及专业人员有限，服务内容受到一定的限制。

社区康复(CBR) 概念（WHO） 特点 立足社区 利用社区资源 多方参与 是社区发展的一项策略，是使所有残疾人得到康复、具有平等的机会和达到社会一体化。 特点 立足社区 社区管理，社区支持，社区受益 利用社区资源 管理、技术、信息、经济资源 多方参与 社区参与 鼓励伤、残、病患者及其家庭参与 为社区伤、残、病患者及其家庭服务

社区康复：目标 按照全面康复的原则，为社区伤、残、病患者提供综合性的康复服务 充分利用社区资源，鼓励伤、残、病患者及其家庭的积极参与 使伤、残、病患者及其家庭受益

三种康复服务方式的关系 机构康复 上门康复 社区康复 没有良好的机构康复，就难有良好的社区康复 没有社区康复，机构康复也难以持久 基础，强调早期介入，早期开始 上门康复 过渡，机构康复 社区康复 社区康复 伤、残、病患者得到全面康复的保证 转诊系统是关键 没有良好的机构康复，就难有良好的社区康复 没有社区康复，机构康复也难以持久

康复医学组成 理论基础 康复功能评定 康复治疗

康复医学基础 人体发育学 功能解剖学 运动学 运动生理学 教育学 心理学 残疾学 等等

康复评定/功能评定 在临床检查的基础上,对伤,残,病患者的功能状况进行客观的定性和/或定量的描述(评价),并对结果作出合理解释的过程

康复评定与临床检查的区别 临床检查 康复评定 对象 广泛，一切病人 局限，有功能障碍者 病情 多变：簡單，复杂 穩定，波动小 　　　　临床检查 康复评定 对象 广泛，一切病人 局限，有功能障碍者 病情 多变：簡單，复杂 　 穩定，波动小 目的 找出病因、 找出功能障碍，包括： 了解病理过程 性质、部 位、范围、程度 治疗疾病本身 发展趋势、预后及转归 范围 局限在个体內 由个体外延 器官-组织-細胞-分子 个人-家庭-社会 处理 药物，手术 功能训练、代偿、适应

康复评定内容 躯体功能 认知功能 言语功能 心理精神 社会活动能力

康复评定 内容 躯体功能 认知功能 言语功能 心理功能 社会功能 方法 临床检查 查体 专用量表 ADL 言语 仪器 平衡仪 Cybex

躯体功能评定 测量关节活动

电子量角器测量关节活动

等速测试仪： 关节活动 肌肉力量 电子肌力测试仪: 测量肌肉力量 手法测量肌肉力量

测试手部肌肉力量 定量测试

疼痛评定 传统方法 定性 量表 视觉类比评定（VAS） McGill问卷 10 VAS评定尺 痛觉压力计

康复评定进展:平衡测试 传统方法：Romberg test 平衡测试仪

感觉整合测试(Sensory organization test,SOT) 是最具代表性的测试，亦是所有针对感觉系统方面所有测试的基础。

康复评定进展 :步态分析 传统步态分析方法

步 态 分 析

康复治疗技术 物理治疗(physiotherapy， physical therapy,PT) 作业治疗(occupational therapy,OT) 言语治疗(speech therapy， ST) 心理治疗(psychological therapy) 康复工程（rehabilitation engineering,RE）

康复医学工作方式：康复小组(Team) 组成 康复医师(physiatrist) 物理治疗师(physiotherapist, PT) 　组成 康复医师(physiatrist) 物理治疗师(physiotherapist, PT) 作业治疗师(occupational therapist,OT) 言語治疗师(speech therapist, ST) 心理治疗师(psychologist) 假肢与矫形器治疗师(prosthetist and orthotist,P&O) 文娛治疗师(recreation therapist, RT) 社会工作者(social worker, SW) 康复护士(rehabilitation nurse)

康复协作小组 尽 最 大 可 能 恢 复 健 康 文体治疗师 康复护士 传统治疗师 物理治疗师 康复医师 言语治疗师 通过各种手段 作业治疗师 通过各种手段 心理治疗师 假肢与 矫形器师 康复协作小组

康复小组(Team) 特点 运作方式 以病人为中心，医师为主导，各专业通力协作，为病人提供全面的康复服务 小组讨论（Team） 　以病人为中心，医师为主导，各专业通力协作，为病人提供全面的康复服务 运作方式 小组讨论（Team） 病例讨论(Case Conference)

康复小组工作方式 在组长领导下,各种专业人员对患者进行功能评定后分别实施治疗 定期召开治疗组会议（case conference） 汇报患者功能评定的结果及所实施的治疗方案 讨论治疗方案及其疗效、发展趋势、预后、转归 提出进一步的方案（包括近期、中期、远期） 康复医师归纳总结为一个完整的、分阶段性的治疗计划，由各专业再分头实施 治疗结束时，再召开治疗组会对康复效果进行总结，并为下阶段治疗或出院后的康复提出意见

残疾 残疾（disability） 因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态 广义的残疾：人体身心功能障碍的总称 病损（impairment） 残障（handicap） WHO：残疾人数占总人口的10%左右

残损 ( impairment ) 发生在生物器官系统水平 心理上、生理上或解剖结构上或功能上的任何丧失或异常 可分 智力残损、语言残损、听力残损、视力残损 内脏（心肺、消化、生殖器官） 骨骼（姿势、体格、运动）残损 畸形 多种综合的残损 每一类残损中又有许多细分项目

残疾 ( disability ) 发生在个体水平上：“活动受限” 由于残损使能力受限或缺乏，以致人不能按正常的方式和范围内进行活动 可分 行为残疾 交流残疾 生活自理残疾 运动残疾 身体姿势和活动的残疾 技能活动残疾 环境适应残疾 特殊技能残疾 其它活动方面的残疾 在每一类残疾又细分多个项目

残障 ( handicap ) 社会水平的残疾：“参与限制” 由于残损或残疾，而限制或阻碍一个人完成在正常的（按年龄、性别、社会和文化等因素）社会作用 可分 定向识别（时、地、人）残障 身体自主残障（生活不能自理） 行动残障 就业残障 社会活动的残障 经济自立残障 其它残障

致残原因 疾病 营养不良 传染病 如脊髓灰质炎、乙型脑炎、脊椎结核等 孕期疾病 如风疹、宫内感染、妊娠毒血症等 传染病 如脊髓灰质炎、乙型脑炎、脊椎结核等 孕期疾病 如风疹、宫内感染、妊娠毒血症等 慢性病和老年病 如心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、肿瘤等 营养不良 蛋白质严重缺乏可引起智力发育迟缓 维生素A严重缺乏可引起角膜软化而致盲 维生素D严重缺乏可引起骨的畸形

致残原因 遗传 意外事故 物理、化学因素 社会、心理因素 可致畸形、精神发育迟滞、精神病等 交通事故、工伤事故、运动损伤、产伤等 噪声、烧伤 链霉素或庆大霉素中毒、酒精中毒 社会、心理因素 精神病

残疾分类 国际分类 international classification of Impairments, Disabilities & Handicaps　（ ICIDH） International Classification of Functioning, Disability and Health（ICF）

残疾发展模式的演变: ICIDH 传统的医学模式: 病因 病理 临床表现 病因 病理 临床表现 1980年，WHO颁布了国际残疾分类法(international classification of impairments, disabilities, and handicaps, ICIDH) disease impairment disability handicap 疾病 病损 残 疾 　　 残障 　　　　　　　 　　　　　　　(器官水平) (个体水平) (社会水平) 残疾发生及发展模式

ICIDH应用 各种原因 不能行走 不能上学/工作 器官水平 个体水平 社会水平 半月板损伤 残损 （ impairment） 　半月板损伤 不能行走 不能上学/工作 残损 （ impairment） 残疾( disability) 残障( handicap) 器官水平 个体水平 社会水平

ICIDH应用 脑卒中/脑外伤 不能工作/ 参加社会活动 肢体偏瘫 生活不能自理 器官水平 个体水平 社会水平 残损( impairment) 残疾（disability) 残障（handicap) 器官水平 个体水平 社会水平

残疾分类：ICF 1997年3月WHO公布了新的ICIDH分类 2001年5月经世界卫生大会定稿后正式公布 International Classification of Impairments, Activities, and Participation 2001年5月经世界卫生大会定稿后正式公布 International Classification of Functioning, Disability and Health（ICF） 中文译为《国际功能、残疾和健康分类》.

Health Condition（Disease/Disorder） ICF模式 将残疾和功能分类作为一种相互作用和演进的过程，提供了一种多角度的分类方法，制定了一种全新的模式图。 健康状况（疾病或障碍） Health Condition（Disease/Disorder） 身体结构或功能 活动 参与 （Body Function and Structure） （Activity） （Participation）   环境因素 个人因素 （Environmental Factors） （Personal Factors） ICF各构成成分之间的相互作用示意图

ICIDH与ICF的关系 ICIDH分类 ICF 疾病后果的分类 着眼于“病人”这一特殊的群体 强调单一方向的作用 健康及其相关领域的分类 立足于“健康及其环境” 强调各因素之间的相互（双向）作用 从“生物-心理-社会”的角度认识疾病与健康 与所有人群有关，具有普遍的适用性

残疾预防(三级) 最有效，可以降低 可以降低残疾 疾病 病损 残 疾 残障 (器官水平) (个体水平) (社会水平) 　疾病 病损 残 疾 　　 残障 　　　　　 (器官水平) (个体水平) (社会水平) 一级预防　　　 二级预防　　　 三级预防 预防发生　　　　预防发展　　　预防残障 最有效，可以降低 可以降低残疾 残疾发生率70% 发生率10～20%

社区康复 　——在城乡社区积极调动和协调有关部门和人员。充分开发和利用社区的资源。在医疗、教育、职业和社会等方面为残疾人及其他康复对象提供有效可行、经济的全面康复服务。

社区康复的内涵 1工作的层次在社区，依靠 社区的人力、物力、财力开 展工作。 2提供的康复服务应该是全 面的，包括身体、精神、教 育、职业、社会生活等方面 的训练。 社区康复 3残疾人及家属应主动参与制 定和实施计划。 4应该有支持系统，即上级咨 询转诊和资源中心的支持， 以解决复杂的康复问题及较 高级的人员培训等。

社区康复与医院康复的比较 区别点 社区康复 医院康复 康复费用 廉价 昂贵 社会受面益 大 小 康复技术 简单 高难度 设备投资 小 大 区别点 社区康复 医院康复 康复费用 廉价 昂贵 社会受面益 大 小 康复技术 简单 高难度 设备投资 小 大 残疾人的能动性 主动 被动 教育康复 可以 难 职业康复 可以 难 参与社会生活 参与社会 暂时隔离

社区康复的模式比较 项目 社区服务模式 卫生服务模式 家庭病床模式 社会化模式 模式属性 社区保障 康复医学模式 医疗延伸服务 理想、社会化 项目 社区服务模式 卫生服务模式 家庭病床模式 社会化模式 模式属性 社区保障 康复医学模式 医疗延伸服务 理想、社会化 负责机构 民政部门 卫生机构为主 医疗单位 政府主导 负责人员 民政人员为主 医务人员为主 医务人员 各部门人员 服务对象 社区全体成员 残疾人为主 患者 残、老、 慢 服务内容 职康、社康 医疗康复为主 医疗护理训练 全面康复 覆盖面 大 中等 小 最大 功能改善 较小 较大 中等 最大 重返社会 很有利 中等 较有利 最有利 社区发展 很有利 中等 有利 最有利

三级社区康复网络 ：三级社区康复管理网 ：三级医疗保健康复网 ：三级社会保障网 国家极机构 省市级机构 三级区（县） 政府 医院 民政局（县残联） 二级街道（乡镇） 办事处 卫生院 民政科（镇残联） 一级居委会 （村委） 办公室 卫生所 办公室 残疾人及家庭

社区康复工作制度与职责的建立 1、县（区）社区 康复办公室主任 岗位职责 2、乡镇（街道） 基层康复组长 岗位职责 3、基层康复员 岗位职责 4、资源中心工作 职责 5、社区康复站 工作制度 6、社区康复监督 员工作制度 7、基层康复员 工作制度 8、转诊及康复 咨询制度

医疗、康复与社区康复发展趋势

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