老人個案工作之評估 黃松林博士

說明評估表格運用，例家系圖、生態圖、MMSE、ADL、IADL，憂鬱症量表並引導學生實際操作演練（2小時）。

老人個案評估 Informal care management Voluntarty care management ADL care management Voluntarty care management Nursing care management social health care management Psycho-therapy Physical health care management Formal care management Chronic care management Acute care management Commercial care management

社會工作的評估特色 非正式部門 志願服務部門 心理諮商輔導 政府部門 商業部門

評估需求向度 生理功能:身家細節現況：包括年齡、家庭情況、宗教、種族；自我覺知之需求:自我照顧能力：如ADL或 IADL之評估標準； 心理功能:用藥物之情形；個人能力、態度、生活型態； 社會功能:種族與文化；個案歷史；照顧者之需求；社會支持網絡；照顧服務；居住房屋；交通；危險性；財務狀況。

案主 84歲 案主妻 58歲歿 長子58歲 長女55歲 次女52歲 三女50歲 次子48歲 三子48歲

生態圖 志工人員 長子 三子 次子 朋友 案主 醫院 女兒 養護中心 政府津貼

項目 情況描述 定向感 (共十分) 1分：今年是那一年？ 1分：現在是那一月份？ 1分：今天是幾日(號)？ 1分：今天是星期幾？ 1分：現在是什麼季節？ 1分：我們現在是在那一個縣、市？ 1分：我們現在是在那一個郷、鎮？ 1分：這棟建築是做什麼用的？ 1分：這裡的名稱？ 1分：現在我們是在幾樓？ 記錄登錄 （共三分） 1分：樹木『牡丹』 請重複説出這三個名稱，成功說出即得分， 1分：剪刀『汽車』 重複練習三次。 1分：火車『石頭』 注意力與計算能力 (共五分) 1分：93　 請從100開始連續減7，一直減7直到我說停為止。 1分：86 1分：79 1分：72 1分：65 記憶 (共三分) 1分：樹木『牡丹』 請長輩回想記錄登錄所記的三個東西。 1分：剪刀『汽車』 語言 (共八分) 1分：（拿出手錶） 這是什麼？ 請說出名稱。 1分：（拿出原子筆）這是什麼？ 請說出名稱。 1分：請複誦 「白紙真正寫黑字」(台語)或「天生我才必有用」(國語) 1分：請長輩看「閉上你的眼睛」，唸出並且照辦。 1分：請長輩聽指示做三個動作　　請用左手(非慣用手)拿這張紙。 1分：　　　　　　　　　　　　　把紙折一半。 1分：　　　　　　　　　　　　　然後放在地上。 1分：請在紙上寫一句語意完整的句子。（含主詞動詞且語意完整的句子） 建構能力 （共一分） 1分：這裡有一個圖形，請在旁邊畫出一個相同的圖形。  

可疑(0.5) 記憶力經常性的輕度遺忘，事情只能部分想起："良性"健忘症。 定向感完全能定向，但涉及時間關聯性時，稍有困難。 解決問題能力處理問題時，在分析類似性及差異性時，稍有困難。 社區活動能力這些活動稍有障礙。 家居嗜好家居生活、嗜好、知性興趣，稍有障礙 自我照料完全能自我照料。

輕度1分中度2分重度3分 記憶力中度記憶力減退；對最近的事尤其不容易記得；會影響日常生活。 定向感涉及有時間關聯性時，有中度困難。檢查時，對地點仍有定向力；但在某些場合可能仍有地理定向力的障礙 解決問題能力處理問題時，在分析類似性及差異性時，有中度困難；社會價值之判斷力通常還能維持。 社區活動能力雖然還能從事某些活動，但無法單獨參與，對一般偶而的檢查，外觀上還似正常。 家居嗜好居家生活確已出現輕度之障礙，較困難之家事已經不做；比較複雜之嗜好及興趣都已放棄。 自我照料需旁人督促或提醒。

老年人憂鬱量表(Geriatric Depression Scale) (長型) 在以下任題圈出『是』或『否』作為你們的答案 1 0 1.基本上您滿意您的生活嗎? 否 是 2.來到這裡您有停止以前的活動和興趣嗎? 是 否 3.您感覺您的生活真正空虛嗎? 是 否 4.您經常覺得不耐煩(厭煩)嗎? 是 否 5.您對未來充滿盼望嗎? 否 是 6.您有被很多事情困擾嗎? 是 否 7.大部分的時間您精神很好嗎? 否 是 8.您的頭腦也是跟以前一樣清楚嗎? 否 是 9.大部分的時間您感覺愉快(爽快)嗎? 否 是 10.您經常感覺到無助（無人幫忙）嗎? 是 否 11.您經常覺得煩躁和不安嗎? 是 否 12.您喜歡留在房間，不喜歡出去參加活動嗎? 是 否 13.您常常擔心未來的ㄧ切嗎? 是 否 14.您感覺在記憶上有比較壞嗎? 是 否 15.對您而言，做決定（要參加一個活動）會困難的嗎? 是 否 16.您經常感覺到鬱卒嗎? 是 否 17.您覺得現在的您是很沒有價值的嗎? 是 否 18.您擔心很多過去的事嗎? 是 否 19.您感覺生活是非常有趣味的嗎? 否 是 20.對您而言，準備做什麼事是困難的嗎? 是 否 21.您感覺精神很好嗎? 否 是 22.您覺得您的未來有盼望嗎? 否 是 23.您覺得別人過得比您好嗎? 是 否 24.您常因為小事情感到鬱卒嗎? 是 否 25.您經常感覺想哭嗎? 是 否 26.您無法集中精神參加活動嗎? 是 否 27.您早上起床快樂嗎? 否 是 28.您不喜歡與人交際嗎? 是 否 29.您認為現在活著是美好的嗎? 否 是 30.您害怕有壞事發生嗎? 是 否

生活滿足感指數 人們對人生會有不同的看法。請您閱讀每一個句子，如果同意這個句子，就在「同意」下的空白處劃一個鈎。如果不同意，就在「不同意」下劃一個鈎。如果不能確定，就在「？」下劃一個鈎。請務必要回答表中的每一個題目(計分：如果作出括號中的選擇就計1分)。

ADL １．輕度失能：經巴氏量表（日常生活活動功能量表，ADL）評估為六十一分至八十分者；或八十一分以上，且經工具性日常生活量表（IADL）評估上街購物及外出、食物烹調、家務維持、洗衣服等四項中有二項以上需要協助者。 ２．中重度失能：經巴氏量表（日常生活活動功能量表，ADL）評估為三十一分至六十分者。 ３．極重度失能：經巴氏量表（日常生活活動功能量表，ADL）評估為三十分以下者。

社會工作個案服務計畫之擬定與管理 黃松林博士

住民整體需求評估、服務目標擬定、執行及監督（2小時）

個案工作服務計畫運作與實施 個案的發掘與轉介 評估與選擇(價值之才能) 個別化服務計畫(知識之才能) 個別化服務計畫的執行(社工技巧之才能) 監督與評估(管理技巧之才能) 結案

個案服務計畫 流程圖 個案篩選、接案 建立關係 評量 (社會、心理、醫療與財務) 目標設定 (長期、短期) 介入計畫擬訂 (處遇計畫+服務計畫) 資源確認 (內/部在資源+外部資源) 介入計畫執行 資源連結 (正式與非正式) 直接服務 (治療與諮商) 倡導 (內部與外部) 監管與再評估 結果評估 結案與追蹤

評估需求向度 生理功能:身家細節現況：包括年齡、家庭情況、宗教、種族；自我覺知之需求:自我照顧能力：如ADL或 IADL之評估標準； 心理功能:用藥物之情形；個人能力、態度、生活型態； 社會功能:種族與文化；個案歷史；照顧者之需求；社會支持網絡；照顧服務；居住房屋；交通；危險性；財務狀況。

決定是否安排服務滿足需求 使用者取向（user-oriented）大於需求取向（need-oriented），以備規劃相關個別化照顧服務計畫IFSP製作。

強調績效評估 績效係根據以此事先設定的目標來衡量，而主要由案主自行評估。這種新方法鼓勵自我評估及自我發展，案主評估過程中的主動參與，導致執行及鼓勵力量。由於案主的投入將能提高了案主的成就動機。

有特定明確目標的案主其績效要比僅簡單地要求他們盡力去做還高。 強調短期目標及激勵 有特定明確目標的案主其績效要比僅簡單地要求他們盡力去做還高。

將長期規劃包含於目標管理過程 在強調績效評估及激勵的目標管理計劃中，我們常把焦點集中於短期的目標。有鑒於一些缺失，一些照顧管理者已在目標管理中包含了長期及策略規劃。

結果評估 n 案主對當初共同訂定的目標達成程 度之斷定 n 其他重要關係人提供的證據或評判 n 測量工具 n 案主現況的改變 測量及最後的測量

發展與執行計畫的重要技巧 1. 目標的訂定 a. 訂太一般的目標，會導致「不合理的期待及方向的經常變換」。 1.      目標的訂定 a.       訂太一般的目標，會導致「不合理的期待及方向的經常變換」。 b.      如果訂立模糊或不合理的高目標，「會使案主較容易變驗到殘酷及破壞性的體驗，如失望、挫折及對自已能力自信的受損」。 c.       在目標沒有事先與案主協調的情況裡，負向的結果可能源自社會工作者與案主各自有不同的目的(動機不一致)。

發展與執行計畫的重要技巧 1. 目標的種類 a. 不連續的目標vs.持續的目標 1.  目標的種類 a.   不連續的目標vs.持續的目標 b. 以要改變的系統或次系統來分： 個人內在的次系統vs.互動的目標 2. 目標應用正向的語言敘述並強調成長

負向與正向的目標陳述 負向 1.在家庭成員中減少批評的次數。 2.消除夫妻間的不歡 3.消除次團體及團體成員中不參與的行為。 4.消除或減少極想喝酒的次數。 5.消除對孩子吼叫及身體的處罰。 正向 －增多家庭成員對彼此力量、長處的覺察，並加多正向訊息的次數。 －開放的、及時的、並有建設性的處理彼此不同的意見。 －聯合團體成員使其能集體合作，並使每一成員都能參與。 －達到逐漸增加的日日清醒，一次只看一天。 －運用新方法來影響並教養孩子，例如運用「時間到」程序，加強正向的回饋，並與他們一起解決問題。

評估範圍 (支持) 個人能力 外在資源 個案服務計畫的運作建議 個人因素 環境因素 外在阻力及要求 個人需要及內在障礙

計畫達到目標的策略 a. 讓案主與家屬參與處遇方法的選擇將提高其合作的可能性 b. 處遇必須對案主有意義 c.       發展一般性的任務：將目標「部分化」是實務理論的基本原則

形成特定的任務與完成： 可能是行為性的或認知性的 計畫任務的完成 a. 提升案主完成任務的承諾 b. 計劃完成任務的細節 c.       分析並解決可能面臨的阻礙 d.      讓案主預想或練習在完成任務過程中的行為 e. 為任務完成計畫做摘要，並鼓勵、期待案主完成任務

維持焦點並持續進行 a. 每次會談都以案主完成先前承諾的經驗回顧來開始。 b.      任務經常失敗乃是因為它們未被充份地界定所致，亦即案主並不瞭解要他做什麼。此外，也可能是出現負向的想法。 c.       社會工作者負向的反應可能也會破壞任務的達成。

維持焦點並持續進行 d. 社會工作者自已無法做好自已的任務，可能也會破壞任務的達成。 e.       另一個影響任務成敗的因素是準備不充足，最好不要輕率地讓案主去嘗試。 f.        最後一步是定期地評估完成目標進展狀況，要做有系統地監控。

個案簡史 1案主林○○阿公現年84歲，因於95/6在家中不慎跌倒導致脊椎壓迫性骨折，不良於行，且長久有呼吸系統（氣喘）方面的問題。因行動不便需人照顧被送往機構照顧。 2.其育有三子三女，長子、長女、次女住台東，一對雙胞胎兒子住屏東，三女住東港，三女出生即送人領養。長子在青果社擔任經理一職，二子三子在台電上班。 3.其妻於38歲時生病臥床20年，於58歲時往生。之後阿公由其三名兒子輪流照顧，往 返台東（住四個月）屏東（住八個月）之間居住。

個案簡史 4.案主終生務農，大約40多年前由屏東新園鄉遷往台東卑南鄉，身為長子其父母、兄弟一同前往在台東卑南鄉種植橘子、西瓜，領有老農津貼。 5.案主與次子、次媳較有相處上的問題。 6.在家中兒子、孫子因工作、讀書的關係與案主的互動性少。 7.案主居住在機構因閩南、客家的語言問題形成人際關係溝通的障礙 ，有新住民的適應問題。 8.案主因脊椎受傷且身體右側無力，案主起床不易和疼痛感造成他有睡眠的障礙。 9.案主的情緒表面上很不錯，但內心卻很頹喪，情緒的表達不易。

案主編號 姓名 林○○ 年齡 84 入住時間 2006/06/25 入院原因 脊椎受傷、行動不便 會談次數 7次 接辦時間 95/06/28 問題類型 新住民的適應問題 接辦人 邱靖雯 結案時間

案主 84歲 案主妻 58歲歿 長子58歲 長女55歲 次女52歲 三女50歲 次子48歲 三子48歲

生態圖 志工人員 長子 三子 次子 朋友 案主 醫院 女兒 養護中心 政府津貼

力場分析圖 外在資源 內在資源 阻力資源 助力資源 脊椎受傷、呼吸系統弱 個性較害差，感覺較沉悶 藥物定期服用 認知-清楚、記憶佳 長子和二位女兒住台東探望不易 樂意與人分享 家庭-兒子和親戚會常來探望 與機構的老人有語言障礙 政府-老農津貼 外在資源

問題與需求 策略與目標 執行者 時間 ADL的需求 生活自理、洗澡部分需協助。 護理人員 照服員 一個月 IADL的需求 1.會坐在輪椅用餐 2.會自己用輪椅代步。 3.能自行按時服藥。 4.能自行上下床。 5.能自己打手機與子女連絡。 志工 情緒問題 幫助案主心理情緒的調適：(簡單描述如何做？)如增加與案主談話時間；與案主談論兒時經驗；或增加帶領案主到園中散步次數；為案主讀書或讀報了解外界狀況。 社工員 二個月

問題與需求 策略與目標 執行者 時間 家庭問題 鼓勵子女多到機構探訪案主：鼓勵案主的子女、媳婦有空多到機構探訪案主，減輕案主適應的問題，享受天倫之樂！ 志工、社工員、案主家屬(那一位子或女?是否女兒較疏遠？) 兩週內 機構適應問題 增加對機構之生活適應：如增加案主參與機構何項活動；增加案主參與機構朋友生日活動；運用與案主互動時間，帶領案主認識機構設施與設備 志工 社工員 案主家屬均可 一個月

結語 謝謝大家