第五节 细菌感染 细菌性痢疾 bacillarg dysentery 第九章 传染病病人的护理 第五节 细菌感染 细菌性痢疾 bacillarg dysentery

学习目标 菌痢常见护理诊断及医护合作性问题和措施。 掌握 1. 菌痢流行病学、临床表现、辅助检查、处理要点。 2.菌痢的健康指导。 菌痢分类、病原学、发病机制、病理。 掌握 理解 了解

典型病例 张某，女，25岁。因畏寒、发热、腹痛1.5天，黏液便、脓血便、里急后重1天于8月15日上午8时急诊。患者病前吃过未清洗过的黄瓜。新婚之夜发病，脓血便、里急后重频繁，当夜大便20余次……

概述 细菌性痢疾（bacillary dysentery），是痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病，以直肠、乙状结肠化脓性炎症与溃疡为主要病变，以腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等临床表现，可伴有发热及全身中毒症状、 。

一、病原学 痢疾杆菌 志贺菌属 肠杆菌科 形态：G- 无鞭毛 杆状 毒素：内毒素（毒血症状） 外毒素（神经毒、细胞毒、肠毒素） 抵抗力：最适宜温度为37℃，在水果、蔬菜及腌菜中能生存10日左右；在牛奶中可生存24日之久；在阴暗潮湿及冰冻条件下生存数周。阳光直射有杀灭作用，加热60℃10分钟即死，一般消毒剂能将其杀灭。

致病性志贺菌分型 痢疾志贺菌 A群 12型 S.dysenteriae 福氏志贺菌 B群 16型 S.flexneri 志贺氏菌属有菌体抗原O及表面抗原K，有其群与型的特异性，痢疾杆菌可分为4群： 痢疾志贺菌 A群 12型 S.dysenteriae 福氏志贺菌 B群 16型 S.flexneri 鲍氏志贺菌 C群 18型 S.boydii 宋内志贺菌 D群 1型 S.sonnei 目前以福氏和宋内氏菌占优势，某些地区仍有志贺氏菌群流行。

二、流行病学 1.传染源 为病人与带菌者，其中非典型病例和慢性病例在流行病学上意义尤大。 1.传染源　为病人与带菌者，其中非典型病例和慢性病例在流行病学上意义尤大。 2.传染途径　消化道传播。主要借染菌的食物、饮水和手等经口感染。在流行季节可有食物型和水型的暴发流行，前者系食用被手或苍蝇等污染的物体而受感染；后者系水源被粪便污染而致水型传播。

二、流行病学 3.人群易感性 无论男女老幼，对本病普遍易感。患病后仅产生短暂、不稳定的群和型免疫力，易重复感染或复发。 3.人群易感性　无论男女老幼，对本病普遍易感。患病后仅产生短暂、不稳定的群和型免疫力，易重复感染或复发。 4.流行特征 温带亚热带国家，尤其是卫生条件差的地区。我国各地全年均有发病。

三、发病机理 发病：取决于细菌数量、致病力（对肠粘膜上皮细胞具有侵袭力）和人体抵抗力 数量：100-200 致病力：对肠粘膜细胞的吸附和侵袭能力 抵抗力：胃酸，正常肠道菌群的拮抗作用，肠粘膜产生的分泌型IgA，对痢疾杆菌有重要排斥作用。

三、发病机理 肠粘膜细胞和固有层中繁殖---炎症、坏死和溃疡---腹痛、腹泻、脓血便 外毒素：肠粘膜细胞坏死 内毒素：发热、中毒症状、感染性休克

三、发病机理 中毒性菌痢　 全身中毒症状与肠道病变程度不一致，虽有毒血症症状，但肠道炎症反应极轻。除痢疾杆菌内毒素作用外，可能与某些儿童具特异体质，对细菌毒素呈现强烈反应，引致微血管痉挛、缺血和缺氧，导致DIC、重要脏器功能衰竭、脑水肿和脑疝。

病理改变 急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量渗出物，间有微小脓肿。 坏死组织脱落形成溃疡，溃疡深浅不一，但限于粘膜下层，故肠穿孔和肠出血少见。 发病后约1周，人体产生抗体，溃疡渐愈合。 毒素也可引起内脏病变，表现在肝、肾小管、心肌、脑细胞变性。

伪 膜 性 肠 炎

四、临床表现 潜伏期数小时至7天，多数为1～2天。志贺氏菌感染的表现一般较重，宋内菌引起者较轻，福氏菌感染介于二者之间，但易转变为慢性。 临床上常分为 急性：普通型，轻型和中毒性（休克型，脑型和混合型） 慢性：慢性迁延型，急性发作型和慢性隐匿型。

（一）急性菌痢 1.普通型 起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10～20次，呈脓血便，量少，左下腹压痛伴肠鸣音亢进。 一般1～2周内逐渐恢复或转为慢性。

（一）急性菌痢 2.轻型 全身毒血症状和肠道表现均较轻，腹痛不著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感也不明显，可有呕吐，有疗程3～6天，易误为肠炎或结肠炎。

（一）急性菌痢 3.中毒型 儿童多，起病急，凶险 高热 肠道症状轻 分休克型 脑 型 混合型 脑 型 混合型 全身微血管痉挛引起面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀，血压下降，脉搏细数，少尿及意识障碍 脑血管痉挛引起，烦躁不安，嗜睡，昏迷及抽搐，瞳孔变化，呼吸衰竭 是预后最为凶险的一种，兼有休克型和脑型的综合表现

（二）慢性菌痢 病程超过2个月即称慢性菌痢。 相关因素：①急性期治疗不及时或为耐药菌感染；②营养不良；③合并慢性疾患如胆囊炎、肠道寄生虫病以及机体免疫机能障碍、SIgA缺乏者；④福氏菌感染。

（二）慢性菌痢 1.急性发作型 因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者，症状一般较急性期轻。 1.急性发作型　因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者，症状一般较急性期轻。 2.慢性迁延型　最多见。急性菌痢后，病情长期迁延不愈，有不同程度腹部症状，或有长期腹泻，或腹泻与便秘交替，大便经常或间歇带有粘液或脓血，可长期间歇排菌。 3.慢性隐匿型　较少见。有急性菌痢史，较长期无临床症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查有异常发现，也为重要传染源。

五、 并发症 在恢复期或急性期偶可有多发性渗出性大关节炎。 孕妇重症患者可致流产或早产。 慢性菌痢有溃疡结肠病变者，可并发营养不良、贫血、维生素缺乏症及神经官能症。

六、实验室检查 （一）血象 急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高。慢性病人可有轻度贫血。 （一）血象　急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高。慢性病人可有轻度贫血。 （二）粪便检查　典型痢疾粪便中无粪质，量少，呈鲜红粘冻状，无臭味。镜检可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。 （三）其他 特异性核酸检测、血清学检查

七、 诊断 1、流行病学资料 2、临床特点 3、化验结果 鉴别 1、急性应与霍乱、伤寒、急性肠炎、食物中毒等鉴别； 2、 慢性应与结肠炎、肠癌等鉴别。 3、 中毒菌痢应与乙型脑炎鉴别。

八、治疗 （一）急性菌痢的治疗 1.一般治疗 卧床休息 消化道隔离。饮食以少渣易消化的食物为宜，避免富含脂肪的食物，补充必要的维生素和微量元素。 补液 对轻、中度脱水，口服补液。合理使用胃肠解痉药，慎重使用止泻药，以免延长病程和排菌时间，甚至加重中毒症状。 　

八、治疗 （一）急性菌痢的治疗 2.病原治疗 用药原则：（1）根据当地及当时的菌株流行情况、细菌培养和药敏结果，选择和调整抗生素。（2）以口服为主，尽量选用消化道吸收好的抗生素。（3）一般不主张联合使用抗生素。（4）抗生素使用疗程3－7天。 抗生素的选择：一般先根据临床诊断选择抗生素，待病原学诊断明确后，再做更换或调整。 　

抗生素选择 喹诺酮类：该类药物作用于细菌DNA促旋酶，具杀菌作用，无毒副作用，已成为成人菌痢的首选药。由于该类药可影响儿童骨骼发育，学龄前儿童忌用。 成人用法如下：吡哌酸每日2g，分3次口服，疗程5～7天；诺氟沙星每日600～800mg，分2～3次口服，疗程同上； 依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙星每日皆为600mg，分2次口服，疗程3～5天。

抗生素选择 庆大霉素的剂量为160～240mg/d，分2次肌注，小儿每日3～5mg/kg，分2次肌注；卡那霉素的剂量为1～1.5g/d，小儿为每日20～30mg/kg，分2次给药；氨苄西林的剂量为2～6g/d，小儿为每日50～100mg/kg，分4次给药。疗程均为5～7天。

八、治疗 （一）急性菌痢的治疗 3.对症治疗：发热、腹痛、呕吐 4.保护肠粘膜：思密达、果胶铋等 5.微生态制剂：如双歧杆菌和乳酸杆菌制剂等

八、治疗 （二）慢性菌痢的治疗 需长期、系统治疗。应尽可能地多次进行大便培养及细菌药敏试验，必要时进行乙状结肠镜检查，作为选用药物及衡量疗效的参考。

八、治疗 （二）慢性菌痢的治疗 1.全身治疗： 2.病原治疗：致病菌分离鉴定、药敏、联合用药、充足剂量、足够疗程、保留灌肠 对症治疗：镇静、解痉、收敛、肠道菌群失调的处理

八、治疗 （三）中毒性菌痢的治疗 1.抗菌治疗：采用庆大霉素或阿米卡星与氨苄西林静脉注射，剂量、用法同急性期，中毒症状好转后，按一般急性菌痢治疗或改用复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）或诺氟沙星口服，总疗程7～10天。氟喹诺酮类静脉针剂和头孢哌酮也可使用。

八、治疗 （三）中毒性菌痢的治疗 2.高热和惊厥的治疗：安乃近及物理降温，无效或伴躁动不安、反复惊厥或惊跳者，可给予亚冬眠疗法，以氯丙嗪与异丙嗪各1～2mg/kg肌注，必要时静脉滴注，病情稳定后延长至2～6小时注射一次，一般5～7次即可撤除，尽快使体温保持在37℃左右。冬眠灵具有安定中枢神经系统和降温的作用，可降低组织耗氧量，抑制血管运动中枢，可使小动脉和小静脉扩张，从而改善微循环和增进脏器的血流灌注。还可给地西泮（安定）、水合氯醛或巴比妥钠。

八、治疗 （三）中毒性菌痢的治疗 3.循环衰竭的处理： 扩充血容量 应用血管活性药物 强心抗凝激素治疗 可快速静脉输入低分子右旋糖酐或葡萄糖氯化钠溶液，首剂10-20ml/kg，全日总液量50-100ml/kg，具体视患者病情及尿量而定。若有酸中毒，可给5%碳酸氢钠滴入。 应用血管扩张剂，采用山莨菪碱，成人剂量为10-20mg/次，儿童每次0.3-0.5mg/kg，或阿托品成人1-2mg/次，儿童每次0.03-0.05mg/kg，注射间隔和次数视病情轻重和症状缓急而定，轻症每隔30-60分钟肌注或静脉注射一次；重症每隔10-20分钟静脉注射一次，待面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可停药，一般用3-6次即可奏效。 强心治疗：有左心衰和肺水肿者，应给予西地兰等治疗。 抗凝治疗：有DIC者采用肝素抗凝疗法，剂量及疗程同感染性休克。 肾上腺皮质激素的应用：氢化可的松每日5-10mg/kg静脉滴注，可减轻中毒症状、降低周围血管阻力、加强心肌收缩、减轻脑水肿、保护细胞和改善代谢，成人200-500mg/日，一般用药3-5天。

八、治疗 （三）中毒性菌痢的治疗 4.呼吸衰竭的治疗：应保持呼吸道通畅、给氧、脱水疗法（如应用甘露醇或山梨醇）、严格控制入液量。必要时给予山梗菜碱、尼可刹米等肌注或静注。重危病例应给予呼吸监护，气管插管或应用人工呼吸器。

九.常用护理诊断.措施 1.体温过高：与痢疾杆菌激活细胞释放大量内源性致热源有关 参照伤寒体温过高护理措施

九.常用护理诊断.措施 2.腹泻:与肠道炎症、广泛浅表溃疡形成导致肠蠕动增强、肠痉挛有关 (1)消化道隔离 (2)腹泻的观察：排便量、次数、性状、内容物、伴随症状 (3)饮食护理:高热量高蛋白高维生素,少渣或无渣的流食半流食；少量多餐；避免生冷、多渣、油腻、刺激性食物；腹泻严重时应禁食,静脉补充营养;口服糖盐水。 (4)休息、环境 (5)肛周皮肤护理 (6)保持水电解质平衡 (7)加强营养状况监测. (8)用药护理：观察抗菌药的疗效及副作用

九.常用护理诊断.措施 3.组织灌注无效:与中毒性菌痢导致微循环障碍有关 (1)病情观察：生命体征、神志、尿量. (2)保暖、吸氧、绝对卧床休息，休克卧位. (3)抗休克治疗的护理：迅速建立静脉通路；及时正确执行各项医嘱；严格记录24h出入量；根据尿量、BP及时调整输液速度 抗休克治疗有效指征：面色转红、发绀消失、肢端回暖、BP逐渐上升；SP﹥80mmHg、△P﹥30mmHg、P﹤100次/min且充盈有力、尿量﹥30ml/h

十.健康指导 1. 疾病预防指导 （1）做好饮水、食品的卫生检查和管理。 （2）改善环境卫生，消灭苍蝇、蟑榔。“三管一灭”。 （3）教育群众养成饭前便后洗手的卫生习惯。 （4）严格执行食品卫生法 （5）疫苗接种

十.健康指导 2.康复指导 （1）病人及时隔离治疗，排泄物随时消毒。 （2）严格遵医嘱服药，争取在急性期彻底治愈。 （3）慢性菌痢患者注意避免诱发因素。 （4）养成良好的卫生饮食习惯。 （5）加强锻炼，增强体质。 （6）复发时及时治疗。

练习题 1.痢疾杆菌释放的 是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素. 2．中毒性菌痢分为 、 、 三型。 1.痢疾杆菌释放的        是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要因素. 2．中毒性菌痢分为        、        、       三型。 3．痢疾杆菌分为四个群，即        、        、       、       ，目的我国流行以               为主。 4.慢性菌痢临床分为3型即               、            、            。

练习题 1.菌痢病人做粪便培养时，哪个做法是错误的 A．采取带脓血或粘液的粪便 B．标本勿被小便污染 C．立即送检    D．应于用抗菌药物两日后送检 E．早期多次送检可提高阳性率 2.中毒性菌痢的发病因素中最重要的是 A．感染大量痢疾杆菌 B．发病后未及时治疗 C．细菌侵入血流引起败血症所致 D．机体免疫功能低下 E．特异体质对细菌毒素产生强烈的过敏反应 3.关于细菌性痢疾下列哪一项是错误的 A．在我国以B群福氏志贺菌为主要流行菌群 B．菌痢患者血培养常可检出痢疾杆菌 C．急性菌痢病程超过2个月者为慢性菌痢 D．由于病后的免疫力短暂且不稳定．故可重复感染 E．菌痢的肠道病变主要在结肠

练习题 4.中毒型菌痢多见于 A．新生儿 B．婴幼儿 C．2～7岁儿童 D．中青年人 E．老年人 5.下列哪项不符合急性菌痢的特点 6.预防细菌性痢疾的综合措施中应以哪项为重点 A．治疗隔离病人    B．发现处理带菌者 C．切断传播途径    D口服依链痢疾活菌苗 E．流行季节预防服药 7.典型菌痢粪便镜检，下列哪一项不常见 A．脓细胞    B．白细胞    C．红细胞    D．夏科-雷登晶体    E．巨噬细胞

练习题 （8-10共用题干） 患者郑×，男，4岁，以高热抽搐4小时之主述于8月15 日急诊来院。查体：T 40℃，神志不清，面色苍白，四肢发冷，脉细速。血象示白细胞总数18×109／L，中性90％。追问病史其母述前一日曾进食未洗的葡萄。 8. 该患儿的诊断应首先考虑 A．乙型肺炎    B．暴发型流脑 C．中毒性菌痢    D．败血症 E．脑型疟疾 9.为进一步诊断，应立即进行下列哪项检查 A．血培养    B．血涂片找疟原虫 C．肛拭子采集大便镜检     D．脑脊液涂片找细菌 E．腰穿脑脊液常规检查

练习题 10.男，16岁，2天前有进不洁水果史，现出现发热T 38．5℃，腹痛、腹泻伴里急后重，大便次数每日10余次，自服红霉素未见明显效果。进一步治疗首先选用下列何种药物 A．氟喹诺酮类药物    B．青霉素    C．四环素 D．卡那霉素    E．利福平

练习题 患者，男，5岁，以“发热12小时，抽风2次”之主述于2003年8月6日9Am入院。其母述患儿昨日白天玩耍正常，晚11点出现发热，夜间体温升至40℃，口服退热药无效。今晨突然抽风，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，持续数分钟，经针刺人中后抽风止，在送我院途中再次抽风1次，呕吐2次为胃内容呈喷射状。病后未述咳嗽及咽痛。未解大便，小便少。既往体健，家族及个人史无特殊。按时预防接种。病前一日有食未洗生黄瓜史，附近无类似疾病患者。查体T40℃，P150次／分，神志不清，呼之不应．发育良好，呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，四肢末梢冰冷，双侧瞳孔等大，光反应迟钝。颈软，心肺及腹部查体未发现阳性体征。双侧膝腱反射稍活跃，克氏征、布氏征及巴氏征均阴性。化验检查  血常规WBC 22×109／L，N90％。 1．本病最可能的诊断是什么?诊断依据是什么?还应做何检查？ 2.写出主要护理诊断及措施

答案要点 本病最可能的诊断是急性中毒型细菌性痢疾(混合型)。 诊断依据：①患者为儿童，夏秋季节发病，病前有不洁饮食史；②起病急骤，突然高热，数小时内即出现反复抽风、喷射状呕吐及意识障碍，瞳孔对光反应迟钝等中枢神经系统症状。同时有呼吸急促，脉快，面色苍白，口唇发绀，肢端冰冷，尿少等周围循环衰竭的表现；③化验检查：外周血白细胞及中性粒细胞均明显升高。该患儿同时具有周围循环衰竭及中枢神经系统的临床表现，故诊断考虑为中毒型菌痢(混合型)。为进一步诊断应立即做肛拭子或生理盐水灌肠取粪便，若肉眼可见粘液，镜检有白细胞或浓细胞及红细胞即可诊断。确诊则应送粪便细菌培养，可培养出痢疾杆菌。

再见