肠 结 核 intestinal tuberculosis 西安交通大学第一医院消化内科 宋政军

一、流行病学 epidemiology 定义 definition 结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染 ㈠发病率 incidence 我国常见病之一 ㈡发病年龄 age 中青年多见 20-40岁 ㈢好发性别 sex 女＞男 3∶1 发病率:西方少见，近年有所增加（人口 流动，爱滋病流行（50%伴肺外TB））。我国常见病之一，近年有所增加（人口流动，肺TB治疗不规范） 发病年龄 ：中青年多见 20-40岁（60-70%） 好发性别 ：女＞男 3∶1。北京协和6.6：1。

二、病因与发病机制 etiology and pathogenesis 结核杆菌 tubercle bacillus 人型结核杆菌 90%以上 牛型结核杆菌 ㈡感染途径 infectious path ⒈经口感染 peroral infection 主要 ⒉血行播散 hematogenous sowing ⒊直接蔓延 direct extension

三、病理 pathology ㈠好发部位 location 回盲部 ileocecal area 原因 ⒈肠内容物停留时间长 ⒉有丰富的淋巴组织

㈡ 病理分型 category 取决人体对细菌的免疫力和过敏反应 ⒈ 溃疡型 ulcerative type （60%） ⒉ 增生型 hyperplastic type（10%） ⒊ 混合型 mixed type （30%）

⒈溃疡型肠结核 ulcerative type 病理特点 溃疡围绕肠周，边缘不规, 深浅不一  不易出血  易致肠腔狭窄  急性穿孔少，慢性穿孔多 —— 腹腔脓肿、瘘

⒉增生型肠结核 hyperplastic type ⒈ 病变局限于盲肠 ⒉ 大量肉芽组织和纤维组织增生 肠壁增厚变硬 肠腔内肿物 肠腔狭窄 肠梗阻

四、临床表现 clinical presentations ㈠消化系统表现 digestive features ⒈腹痛 abdominal pain 80%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和脐周痛 性质：隐痛或钝痛 规律：进食-腹痛-便后缓解 起病缓慢，病程较长，早期症状不明显，易被忽略。nospecific

⒉腹泻与便秘 diarrhea and constipation ⑴腹泻 溃疡型主要表现 原因：炎症、溃疡→肠蠕动↑ 性状：糊状便，2-4次/d，无里急后重 ⑵ 便秘 增生型主要表现 ⑶腹泻便秘交替 肠功能紊乱表现 腹泻便秘交替（altered bowel habits）：30%

⒊ 腹部肿块 abdominal mass ⑴原因 主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结 ⑴原因 主见增生型肠结核 溃疡型并结核性腹膜炎 增厚粘连的肠襻 肿大的肠系膜淋巴结 ⑵部位 右下腹 ⑶性质 炎性：质中、固定、压痛 原因：主要见于增生型肠结核；亦见溃疡型合并结核性腹膜炎；增厚粘连的肠襻与周围组织粘连；合并肠系膜淋巴结结核，肿大的淋巴结。

㈡全身症状 general manifestation ⒈结核毒血症 tuberculous toxinemia 午后发热 fever 盗 汗 night sweat 乏 力 fatigue 食欲不振 anorexia ⒉营养不良 malnutrition 消瘦emaciation、贫血anemia 维生素缺乏、脂肪肝、浮肿 edema

㈢肠外表现 extraintestional manifestation 活动性肺结核 pulmanery tuberculosis 肠系膜淋巴结核 tuberculous mesenteric lymphadenitis 结核性腹膜炎 tuberculous peritonitis 主见溃疡性肠结核。增生型肠结核全身情况好，一般无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核。

五、并发症 complications ⒈肠梗阻 obstruction 最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生 肠 管 粘 连 溃疡瘢痕收缩 肠 管 粘 连 ⒉肠出血 bleeding 少见 ⒊肠穿孔 perforation 急性少，慢性多→腹腔脓肿、瘘 并发症：见于晚期病人

六、实验室和其他检查 laboratory studies ㈠实验室检查 laboratory test ⒈血常规： 贫血，WBC正常，淋巴细胞↑ ⒉血沉ESR：明显↑ ⒊结核菌素试验：强阳性 ⒋粪便检查 stool test 常规：糊状、少量WBC、RBC 病原：结核杆菌（+） ⒌TB-PCR检查 （+）

㈡X线检查 roentgenology 钡餐透视 —首选 钡剂灌肠 ⑴溃疡型：激惹征象—跳跃征（stierlin sign） 钡餐透视 —首选 钡剂灌肠 ⑴溃疡型：激惹征象—跳跃征（stierlin sign） 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形 ⑵增生型： 肠腔狭窄 肠段收缩变形 局限盲肠 充 盈 缺 损

㈢结肠镜检查 colonscopy ⒈临床意义：有重要诊断价值 ⒉镜下表现：肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡 炎性息肉 肠腔狭窄 　炎性息肉 　肠腔狭窄 ⒊组织学检查：干酪性肉芽肿 结核杆菌

七、诊断与鉴别诊断 diagnosis and differential diagnosis ⒈ 病史 青壮年有肠外结核，主要肺结核 ⒉ 临床表现 症状：腹痛、腹泻、发热、盗汗等 体征：右下腹压痛、肿块、肠梗阻 ⒊ X线钡餐检查 激惹征像 回盲部 充盈缺损 肠腔狭窄等 ⒋ 疑诊患者 抗结核试验治疗 剖 腹 探 查

㈡鉴别诊断 differential diagnosis ⒈ Crohn病 ⒉ 右侧结肠癌 ⒊ 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 ⒋ 溃疡性结肠炎 ⒌ 其他：肠道恶性淋巴瘤等

⒈ Crohn病 （ Crohn’s disease） 肠外结核 多有 多无 病 程 长 更长 粪TB菌 （+） （-） X 线 回盲部 回肠未段 连续性分布 节段性分布 激惹征stierlin sign 线样征string sign 肠瘘、梗阻 常见 更常见 抗TB治疗 有效 无效 病理检查 干酪坏死性肉芽肿 非干酪性肉芽肿

⒉ 右侧结肠癌（carcinoma of colon ） 肠结核 右侧结肠癌 年龄 40岁以下 40岁以上 病程 较长 短，进行性 肠外结核 多有 多无 TB毒血症 有 无 血 便 少见 多见 腹 块 质中、固定、压痛 坚硬、结节、无压痛 粪TB菌 阳性 阴性 X 线 可累及回肠 不累及回肠 结肠镜 干酪样坏死 癌细胞

⒊ 阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 amebiasis or schistosomiasis 肠结核 阿米巴、血吸虫病 感染史 无 有 脓血便 少见 多见 粪病原 TB菌 虫卵、包囊、滋养体 抗TB治疗 有效 无效

⒋溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 肠结核 溃疡性结肠炎 部 位 回盲部 直、乙状结肠 表 现 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 伴里急后重 肠外结核 有 无 粪TB菌 阳性 阴性 X 线 激惹征、充盈缺损 铅管征 结肠镜 环状溃疡 广泛浅小溃疡 充盈缺损 弥漫颗粒状、脆、易出血 病理学 干酪样坏死 肠腺隐窝脓肿 抗TB治疗 有效 无效

八、治 疗 treatment ㈠一般治疗general treatment 目的 消除症状、促进愈合、防止并发症 目的 消除症状、促进愈合、防止并发症 ㈠一般治疗general treatment ⒈休息：活动性者：卧床休息 ⒉饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养 ⒊支持治疗

㈡抗结核药物治疗 antituberculosis chemotherapy ⒈药量要足、疗程要长 ⒉联合用药：三或四联 ⒊用药方法：同肺TB

㈢对症治疗 expetant treatment 腹痛 腹泻 水电解质紊乱 不全性肠梗阻

㈣ 手术治疗 surgery ⒈完全性肠梗阻 ⒉急性肠穿孔 ⒊肠瘘内科治疗未能闭合者 ⒋大量出血积极抢救不能止血者

病例讨论 ⒉溃疡性结肠炎 ⒊溃疡型肠结核 ⒋阿米巴性结肠炎 女性，26岁，3月来低热、盗汗，轻度腹 泻。右下腹可触及肿块，质中，有压痛。血 WBC 5×109/L。X线钡餐检查：回盲部可见 钡剂跳跃征象，肠壁边缘不规则。 最可能诊断是 ⒈Crohn病 ⒉溃疡性结肠炎 ⒊溃疡型肠结核 ⒋阿米巴性结肠炎