宫颈浸润癌.

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1 宫颈浸润癌

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3 病 理 2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。
1).Exophytic growth 外生型：又称增生型和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长，状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。 2).Enduphytic growth 内生型：癌变组织向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑，故又称浸润型。

4 病 理 3).Ulcerative 溃疡型：内外二型进一步发展时，癌组织坏死，脱落形成凹陷性溃疡，形如火山口。
4).颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐藏在宫颈管，它不同内生型，临床不多见。

5 内生浸润型

6 外生型

7 病 理 2.镜下 Microscopic Examination 1).镜下早期浸润癌Microinvasive Carcinoma
关于镜下早期浸润癌的标准争论很多，一般认为，在原位癌的基础上，镜下可见有癌细胞小团状似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，进而出现膨胀性间质浸润。 镜下早期浸润癌轻微的一种为浸润间质不超过１mm。 可测量的镜下早期浸润癌为浸润间质深度不超过５mm，宽度不超过７mm。

8 病 理 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过７mm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。
2).宫颈浸润癌 invasive carcinoma 指癌灶浸润间质的范围已超过可测量的早期浸润癌，也就是说：浸润间质深超过5mm以上，宽超过７mm以上。呈网状或团块状融合浸润间距。

9 病 理 根据细胞分化程度分三级，不同级别愈后不同。 I 级，分化较好，愈后较好，５年生存率68.3%。
III 级，未分化的小细胞癌，愈后差，5年生存率不足20%。 以上讲了鳞状上皮浸润癌大体及镜下，腺癌仅占5%~10%％，有的病例二者并存：鳞腺癌，愈后差。

10 转移途径 Routes of the spread
直接蔓延 Direct extension 淋巴转移 Lymphatic metastasis 血行转移 Blood vessel teransport 以直接蔓延和淋巴道转移为主。癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。

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12 转移途径 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。
血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。 肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。

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14 临床分期 Clinical staging 正确的临床分期对估计病变范围，选择治疗措施，判断预后都是很重要的。分类方法及标准很多，近年来，根据国际妇产科联盟FIGO、美国癌症联合会AJCC及国际抗癌协会UICC，相应对此作了定义。妇癌疗效年报于1991、及我国肿瘤诊治规范《宫颈癌分册》（由吴爱茹教授等编）整理。

15 临床Ⅰ期癌 ，冠状剖面示意图

16 临床Ⅱ期癌

17 临床Ⅲ期

18 临床Ⅳ期癌

19 分期时应注意事项 1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。 2. 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III 期。 3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I 期或 II 期者，也应定期为 III 期。

20 临床表现 Clinical Characteristics
症状Symptomy ： 子宫颈癌患病年龄跨度较大，15~85岁，年龄高峰为50岁左右，30~40岁者近年有增多。一般早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，有时宫颈光滑，尤其是老年宫颈已萎缩者或宫颈管内癌，易被漏诊或误诊。一般有症状主要如下：

21 症 状 阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血 Contact bleeding
轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。 老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花”。 一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。

22 症 状 阴道排液：Abnormalvaginaldischarge 压迫症状 （严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒症）
（严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒症） 晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。

23 临床表现 体征(Physical examination findings) 1）宫颈光滑或轻度糜烂（镜下早浸癌及早期浸润癌）。
2）宫颈赘生物向外生长，息肉状或乳头状 菜花状突向阴道（外生型）。 3）宫颈肥大、质硬、光滑或有小溃疡，宫颈管膨大如桶状（内生型）。 4）凹陷性溃疡或空洞形成，恶臭，宫旁增厚，结节状，形成冰冻骨盆（晚期）。

24 诊断 Diagnosis 宫颈刮片细胞学检查：
细胞学检查始于1847年，首先用阴道涂片研究女性周期，相继于1864年从尿、胸腹水、痰涂片查到癌细胞，但当时染色技术不良，难以显示细胞内部结构，诊断困难，故未应用于临床。于1890年巴氏致力于动物与人类阴道细胞研究。于1928年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊断宫颈癌，直到1944年巴氏才确定诊断价值，从此细胞学诊断才重新被重视，相继迅速发展。

25 诊 断 我国扬大望教授1951年首先改进妇科细胞学，至今逐渐达到普及和提高。由于有利的解剖学基础，宫颈易于暴露便于观察，触诊及取材，通过刮取移行带区，癌细胞易于脱落，镜下易于鉴别。故细胞学检查是最普遍应用于筛检宫颈癌的辅助方法之一，是普查采用的主要方法。

26 诊 断 碘试验：Schiller test 此试验始于1938年，方法将碘液涂在宫颈及阴道壁上观察其染色情况。

27 诊 断 阴道镜检查：Colposcopy 1925年开始被应用，在细胞学涂片检查三级以上，在碘试验阳性区，应用阴道镜观察，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，选择病变区取材。

28 诊 断 宫颈活检：Cervical Biopsy
这是确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法，可在碘试验或阴道镜检查之下，选择鳞柱交接部按３、６、9、12点处取４点活检。不能太浅，要取组织既有上皮又要有间质。（涂片 III 级以上）

29 诊 断 宫颈锥切术：Conization of the Cervix
氮激光肿瘤固有荧光诊断法： 应用MJ—肿瘤固有荧光诊断仪， 宫颈表面颜色改变。如出现蓝白色则提示无恶性病变。如为紫色或紫红色为阳性，提示有病变。

30 鉴别诊断 Differential Diagnosis
Cervical polyp or erosion Cervical tubeculosis Condylma （湿疣） Abortion of a cervical pregnancy Metastasized Carcinoma of the Corpus, （Biopsy may help to diagnosis）

31 治 疗 Treatment 凡经宫颈涂片>= III 级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法： 1.宫颈上皮内瘤样病变：
CIN I 级 按炎症处理。 CIN II 级 应采用电熨、冷冻、激光或锥切。 CIN III 级 多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。

32 治 疗 Ia期多主张扩大子宫全切术。 3.浸润癌： 要根据年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。 Ib~IIa子宫根治术及盆腔淋巴结清扫。
2.镜下早期浸润： Ia期多主张扩大子宫全切术。 3.浸润癌： 要根据年龄、全身情况、医疗条件和水平来决定。 Ib~IIa子宫根治术及盆腔淋巴结清扫。

33 治 疗 或手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小再手术，然后用放疗作为补充治疗。 放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。
★放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内射。 或手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小再手术，然后用放疗作为补充治疗。 放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。

34 治 疗 4.妊娠合并宫颈癌如何处理： 不能经阴道分娩（癌细胞挤入血流加速扩展） 原位癌：可继续妊娠，足月时剖宫取胎。
确认为浸润癌：立即中止妊娠。 Ia合并各期妊娠者可直接剖宫取胎后行扩大子宫全切术。 Ib~IIa合并早孕者，可子宫根治术及盆腔淋巴结清除术，或体外照射流产后再腔内。合并中、晚期妊娠者，可同时剖宫取胎，子宫根治或取胎行体外及腔内放疗。

35 治 疗 综上治疗主要以手术和放射为主。 手术治疗是早期子宫颈浸润癌的首选治疗手段。以手术方式治疗宫颈癌设想始于十八世纪初，经阴道切子宫治疗宫颈癌1827年，经几十年改进，存活率提高了，并发症输尿管漏大大降低了。 我国的子宫改癌根治术始于五十年代。

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37 预 后 与临床期、分期及治疗方法有关。 晚期死亡原因： 尿毒症——双侧输尿管梗阻。 大出血——侵犯大血管。 感染。 恶病质：全身衰竭。