缺血性脑血管疾病的二级预防 多重危险因素的系统干预 缺血性脑血管疾病的二级预防 多重危险因素的系统干预 上海交通大学医学院附属仁济医院神经科 李焰生

脑血管疾病的危害 复发率高 Framingham研究中5年复发危险,男性是42%，女性是24% Rochester研究中5年复发危险是29% 卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5% 卒中后第1月最危险，占5年危险的30% DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶 TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%

脑血管疾病的危害 复发与类型有关 复发卒中危害大 动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中 病死率是首发的2倍，复发卒中30天内的病死率达20-30% 50%非死亡复发卒中者有功能残疾 复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加 增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PAD）

WHO-MONICA显示:中国脑卒中复发率最高 男性 女性 27% 27% (%) 我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究. 中华流行病学杂志, 2003, 24: 236-239.

中国城市急诊卒中登记研究与加拿大卒中登记的比较 1. 研究背景 中国城市急诊卒中登记研究与加拿大卒中登记的比较

有过卒中史患者的再发风险 明显高于仅有危险因素的患者 随访1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率 仅有多重危险因素 卒中史患者 心血管死亡/卒中/心梗 心血管死亡/卒中/心梗+住院率 心血管死亡 心血管死亡/卒中/心梗 心血管死亡/卒中/心梗+住院率 心血管死亡 REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ESC in German 6

卒中的危险因素 重度 RR ≥ 4 中度 RR 2-4 轻度或有争议的 RR < 2 年龄 高血压 酗酒 吸烟 心脏病变 糖尿病 LDL-C 口服避孕药 感染、CRP 男性性别 家族史 睡眠呼吸暂停 同型半胱氨酸 纤维蛋白原、FVII HRT 偏头痛 肥胖 缺乏身体活动

中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平 单血管床病变 65.9 79.52 CAD 44.6 39.69 CVD 16.6 PAD 4.7 0.14 多血管床病变 15.9 18.5 CAD+CVD 8.4 15.25 CAD+PAD CVD+PAD 1.2 1.13 CAD+CVD+PAD 1.6 1.98 仅危险因素 18.3 入组患者病变部位的比例比较 高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期

已发生过一次事件的患者，在其他血管床上 面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险 冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床) 脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床; 5.9% 3 个血管床) 外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床) PAD CAD CVD Cerebrovasc Dis 2008;25:366–374

1435例脑卒中患者的血管性危险因素 常查BP 高血脂 卒中

脑卒中患者常常有多重危险因素 0+1RF 10% 5+RF 10% 4RF 20% 2RF 30% 3RF 30%

缺血性卒中患者2种危险因素组合(＞5%) 有血脂异常占42% 高血压+ 血脂异常 吸烟+ 血脂异常 1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 28.5% 13.2% 1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=缺乏锻炼 5=吸烟

缺血性卒中患者3种危险因素组合(＞5%) 有血脂异常占64% 高血压+血脂异常+吸烟 高血压+血脂异常+血糖 高血压+血脂异常+缺乏锻炼 1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=缺乏锻炼 5=吸烟 6=卒中史

AntihypertensivesStatinsAntiplatelet 缺血性脑血管疾病 的二级预防基本认识 卒中是可以预防的(下降80%) 二级预防可减少卒中(下降50%) 危险因素越多则受益越多 预防是cost-effective 卒中预防靠系统而非新技术 AntihypertensivesStatinsAntiplatelet

ASA 卒中二级预防的内容 控制血压 处理糖尿病 血脂处理 戒烟 饮酒调整 体重减少/活动 颈动脉干预 抗血小板 / 抗凝 他汀 其他 The recommendations for secondary prevention included in these guidelines are listed on this slide. At the top are the recommended approaches to risk factor reduction and life-style modification, followed by specific interventions studied to reduce risk. Carotid artery interventions include carotid endarterectomy and stenting. Specific recommendations are provided for the use of antithrombotic medications (both antiplatelet and anticoagulant), statins and blood pressure lowering with diuretics and ACE inhibitors. The use of angiotensin receptor blockers (ARBs) are also included.

预防干预所降低的相对危险下降 相对危险下降 -28 症状性颈动 脉内膜剥离 降压 他汀 抗栓 戒烟 抗凝 0% -10% -20% -15 -30% -28 -27 相对危险下降 -40% -33 This slide summarizes the relative risk reduction with secondary prevention therapies for ischemic stroke based on meta-analysis of existing trials. There are a number of medical therapies as well as life-style modifications that have been proven to reduce the risk of recurrent stroke. Applying these risk-reducing therapies to appropriate patients, in the absence of contraindications, could result in major benefits to patients hospitalized with stroke. -50% -43 -60% -70% -67 -80% Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.

仅仅知晓是完全不够的! 95% 100 80 60 样本 (%) 38% 40 20 医师知晓 患者治疗达到目标 NCEP 指南 医师知晓 患者治疗达到目标 NCEP 指南 NCEP, National Cholesterol Education Program. Pearson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.

二级预防的差距-PREMISE WHO组织的10个低-中等收入国家对CHD和CVD二级预防的观察 10,000例中: 52.5%每日活动少于30分钟,35%非推荐饮食,12.5%吸烟, 47%有2个以上VRF 1480例CVD中,70%服ASA, 22.8%用β阻断剂,37.8%用ACEI, 14%用他汀

缺血性脑血管疾病预防体系 二级预防存在的问题 50%推荐抗凝, 30%推荐内膜剥离手术 美国53829例卒中者随访4年，67%没有用抗血小板或抗凝药 意大利研究2755例卒中和2555例TIA者，32.6%没有血压记录，余下中58%的高血压没有有效控制，仅72%使用ASA。

缺血性脑血管疾病预防体系 二级预防存在的问题 意大利5372例医保人群中的648例卒中患者，70%未用抗血小板药物，单独生活、认知损害、经济差是不用药的原因，有心脏病或PAD者容易用 另一调查见有AF的卒中者中，72%的经心脏科治疗和46%的经非心脏科治疗的患者接受华法林治疗

脑血管病预防中循证医学的达标率 危险因素的控制 达标指标 达标率% 抗栓治疗 TIA/卒中病人出院时带抗栓药物 53-80 卒中单元 建立卒中单元的医院比例 18 高血压 接受治疗 如果治疗，按照国家指南 86 27-44 高脂血症 42 无资料 心房纤颤 接受合适的抗栓治疗 颈动脉狭窄 接受颈动脉内膜剥脱术 吸烟 给病人戒烟建议 书面戒烟文件 戒烟的比例 100 67 糖尿病 接受胰岛素或口服降糖药 尽管治疗，血糖仍然升高 76 63-69 Holloway RG, Benesch C, Rush SR. Stroke prevention: narrowing the evidence-practice gap. Neurology 2000;54:1899-1906

需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用指南。… 需要建立系统的指南实施措施来克服障碍，从而使医疗卫生工作者能够有效地使用指南。….. 例如，当培训计划为医师提供支持性策略（如办公室提醒）、加强性策略（如反馈）和倾向性策略（如临床实践指导）时，就很容易看到临床实践质量的提高。 一项用于改善MI后冠心病二级预防策略实施的AHA试验性计划（Get With the Guidelines—CAD）证实临床治疗出现显著改善。计划使用一种内含系统性措施的协作模型（包括通过网络获得相关指南、预先打印好的出院单和医师提醒）在1年期间使戒烟咨询服务从53%提高到88%（P<0.05）、出院时的血脂治疗从54%提高到78%（P<0.05）、转诊接受心脏康复率从33%提高到73%（P<0.05）。 NIH已经认识到循证临床疗法与其实际应用率之间在社区中存在很大的差距，并且创立了一种新的医学研究路标（Roadmap for Medical Research）来对临床研究进行重新处理和“消除那些阻止研究结果迅速到达公众水平的最大障碍”

世界卒中日宣言 2004年6月24日,温哥华 确保将现有的知识付诸实践 预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是在发展中国家。因此,我们需要： 鼓励健康的生活方式。 使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用。 遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源。 通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者。

缺血性脑血管疾病预防体系 跟着指南走: 高级别推荐必须达到, 好的实践是超越而非不及! 加强宣教: 大众,卫生保健,医师 建立数据库和登记系统 开展二级预防专病门诊 建立卒中中心,二级医院,社区保健和康复治疗间的联动

AHA 跟着指南走:治疗顺应性观察 % † † Baseline 4-6 mo 10-12 mo N=1,738 100 Baseline 4-6 mo 10-12 mo N=1,738 † † 80 60 % 40 20 Lipid Lowering LDL-C BP Control LaBresh KA et al. Arch Intern Med. 2004;164:203-209.

UCLA医学中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 在住院期间开始,将二级预防措施整合到卒中规范治疗中,提高了抗栓,ACEI和他汀类药物治疗率. 同时改善了长期治疗和治疗顺应性,改善了结局. Ovbiagele B, Saver JL, Fredieu A, et al. PROTECT: coordinated stroke treatment program to prevent recurrent thromboembolic events. Neurology 2004; 63:1217–22

UCLA医学中心卒中PROTECT Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment

UCLA医学中心卒中PROTECT 90天的治疗顺应性 Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 90天的治疗顺应性

UCLA医学中心卒中PROTECT 90天的生活方式顺应性提高 Protecting Recurrence of Thromboembolic Events through Coordinated Treatment 90天的生活方式顺应性提高

脑血管病二级预防研究 研究策略 课题 临床 学术

二级预防研究内容 医生教育 不断学习和更新新理论和指南 制定〈培训手册〉 组织学习班 参加各种学术会议 患者教育 住院期宣教 二级预防模式 发放〈二级预防100问〉 网站 专病门诊 专人、专时 统一处理要求 统一宣教 二级预防研究内容 二级预防模式 医生教育 患者教育 专病门诊 卒中登记 评估指标 实施管理 建立网站

课题负责：上海第二医科大学附属仁济医院神经科 脑血管病二级预防研究 研究号： 患者姓名： 记录者： 记录日期： 课题负责：上海第二医科大学附属仁济医院神经科 课题资助：上海市科学技术委员会 脑血管疾病的二级预防 健康教育100问 上海交通大学医学院仁济医院神经科 编 上海市科学技术委员会 资助 脑血管疾病的二级预防 医师培训手册 上海交通大学医学院仁济医院神经科 编 上海市科学技术委员会 资助

1435例脑卒中患者的基本情况 82.3% 50.0% 38.6% 90.6%

医师培训前、后出院用药比较

医师培训前、后专病门诊随访用药比较

医师培训前后不同LDL-C水平 出院带药、随访用他汀类药物使用率比较 两组出院时用他汀类药物 两组随访期用他汀类药物

随访期缺血性卒中患者与脑出血患者的危险因素控制情况 指标 缺血性 出血性 随访脱失率% 12.0 12.2 戒烟率% 74.6 85.2 戒酒率% 71.4 85.7 抗栓药% 92.2 他汀药% 47.9 25.3 降压药% 93.4 95.8 每周查血压率% 60.6 66.2 降糖药% 100 用不规范药% 14.0

中华内科杂志 2007,46:739 [点评] 当前国内脑卒中发病率和病死率名列前茅,除了人口老龄化的增加和患者对卒中危险因素缺乏认识外,也与患者及医师能否严格遵循和执行卒中二级预防指南有关.本篇研究从卒中二级预防的医师培训做起,建立卒中防治的专病门诊,不仅显著提高了专科医师的规范用药,也增加了卒中患者对治疗的依从性,这样就有可能减少再次卒中的发生.这种有卒中防治经验医师参与的卒中患者专病门诊治疗模式和经验,对卒中的二级预防将起到良好的影响,值得各大医院学习和推广,也应向社区辐射.

脑血管疾病二级预防疗效 1181例缺血性卒中患者发生血管性事件及死亡共81例，6.86% TIA3例、梗死41例、脑出血7例、死亡25例、冠心病5例 缺血性卒中占总事件率54.3%，缺血性事件占总事件率60.5% 出血占总事件率8.6% 死亡占总事件率30.9 % 。 254例脑出血患者发生血管性事件及死亡共18例，7.09% 其中TIA2例、梗死8例、脑出血4例、死亡4例、冠心病0例 缺血性卒中占总事件率55.5% 出血占总事件率22.2% 死亡占总事件率22.2% 血管性事件在所有患者中的复发率为4.88%（5年复发率在30%左右，发病后第1年的复发约为8-10% ）

脑血管疾病二级预防疗效 1181例缺血性卒中患者发生血管性事件及死亡共81例，6.86% TIA3例、梗死41例、脑出血7例、死亡25例、冠心病5例 缺血性卒中占总事件率54.3%，缺血性事件占总事件率60.5% 出血占总事件率8.6% 死亡占总事件率30.9 % 。 254例脑出血患者发生血管性事件及死亡共18例，7.09% 其中TIA2例、梗死8例、脑出血4例、死亡4例、冠心病0例 缺血性卒中占总事件率55.5% 出血占总事件率22.2% 死亡占总事件率22.2% 血管性事件在所有患者中的复发率为4.88%（5年复发率在30%左右，发病后第1年的复发约为8-10% ）

二级预防研究内容 成果推广 研究成果已作为上海市重大慢性病社区预防模式在2个区7家社区卫生服务中心推广。

卒中二级预防的体会 卒中是具有多重危险因素的极易复发的疾病 做好卒中二级预防可减少复发50% 系统地二级预防才能显著下降复发率 卒中急性期实施二级预防比在门诊实施效果好 开展卒中专病门诊能进一步提高预防疗效 对医生和患者的教育能相当程度地提高临床实践对指南的遵循。