口服降糖药的临床应用

中国人的糖尿病患病率 20~39岁 3.2% 40~59 11.5% 60 20.4% 糖尿病患者 9240万成年人

控制血糖——糖尿病的药物治疗 降糖药分类： 种类： －促分泌剂:磺脲类和格列奈类 －增敏剂:噻唑烷二酮和双胍类 －葡萄糖苷酶抑制剂 －胰岛素 －中成药 比较成熟的新型降糖药 GLP-1 类似物 (FDA已批准) （百泌达） DPP-IV抑制剂（FDA已批准）西格列汀（捷诺维）

单一干预的降糖效力 干预措施 预期HbA1c降低（%） 生活方式(降低体重和增加活动) 1-2 二甲双胍 1.5 磺脲类 格列奈类 1-1.5 TZDs 0.5-1.4 α-糖苷酶抑制剂 0.5-0.8 胰岛素 1.5-2.5 Exenatide 0.5-1.0 普兰林肽（pramlintide） DIABETES CARE.2006; 29(8):1964

单一干预的优缺点 干预措施 优点 缺点 生活方式干预 低费用，多获益 第1年大部分失败 二甲双胍 对体重无影响、便宜 胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒 磺脲类 便宜 低血糖，体重增加 格列奈类 作用时间短 一天3次，贵 TZDs 改善血脂谱 水潴留、体重增加、贵 α-糖苷酶 抑制剂 对体重无影响 较多胃肠道副作用，一天3次，贵 胰岛素 无剂量限制，便宜， 注射，监测，低血糖，体重增加 Exenatide （GLP-1) 降低体重 注射，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少 普兰林肽（pramlintide). 注射，一天3次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少 DIABETES CARE.2006; 29(8):1964

促胰岛素分泌剂

磺脲类 常用磺脲类药物的作用特点 药名 半衰期（h) 作用时间(h) 每天剂量(mg) 特点 优降糖 （1969） 格列吡嗪（1971） 格列齐特 （1979） 克糖利 （1970） 格列喹酮 （1975） 格列美脲 (1990) 5-10 2-4 2-6 8 1.5-2 1-9 16-24 12-14 10-12 8-12 5-8 >4 2.5-15 2.5-30 80-320 12.5-75 30-180 0.5-8 药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需 5 天 药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排 97% 作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。 作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出体外需2天 95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者 刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。

磺脲类药物的选药原则 可作为非肥胖2型糖尿病一线用药 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类 （格列喹酮、格列吡嗪） 轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮 病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（优降糖、格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）

磺脲类药物降糖作用的特点 FPG<14mmol/L、有较好的胰岛残余功能、新诊断糖尿病、ICA和GADA阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好  空腹血糖较高者，降糖幅度越大  在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性

磺脲类药物可与多种降糖药联合用药 所有2型糖尿病如果单药治疗未能达标或失效可与胰岛素/双胍/胰岛素增敏剂/糖甘酶抑制剂联合使用

格列奈类药物 作用机理： 我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。 副作用： 非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖 吸收快、起效快和作用时间短的特点 可降低HbA1c 1.0%~1.5% 我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。 副作用： 可引发低血糖，单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。 低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。

瑞格列奈和那格列奈 分类 通用名 常用 商品名 规格 (mg/片) 常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化 主要不良反应 格列奈类 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 0.5；1 每次1/2～1片;1日3次;餐时服 低血糖 那格列奈 唐力 120

增加胰岛素敏感性药物

双胍类药物 药理作用： 超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。 主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取； 可以使HbA1c下降1%-2% 有使体重下降的趋势 可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展 超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药 有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。

双胍类药物 续 副作用： 使用注意事项： 胃肠道不适 双胍类药物 续 副作用： 胃肠道不适 低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。 使用注意事项： 肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg/dL，女性>1.4mg/dL或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2)； 急性、慢性酸中毒； 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向； 严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者； 妊娠。 在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用 老年人使用时应更注意适应症、禁忌症、副作用

二甲双胍用药方法 分类 通用名 常用 商品名 规格 (mg/片) 常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化 主要不良反应 双胍类 二甲双胍 250 每次1-2片;1日2～3次;餐中或餐后服 胃肠道反应 乳酸性酸中毒（罕见） 格华止 500 每次1～2片;1日2～3次;餐中或餐后服

Martindale, London the pharmaceutial press. 1993;289 二甲双胍普通制剂存在的问题 生物利用度低：二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能力； 胃肠道不良反应高：由于突释现象，局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达20％－30％。 患者顺应性差：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。 Martindale, London the pharmaceutial press. 1993;289

服药更方便——一天一次,提高患者服药依从性 提高服药的依从性，是长期强化控制血糖的关键

噻唑烷二酮类药物 作用： 主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1.5-2.0％，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多 马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿 目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 适应症：2型糖尿病

噻唑烷二酮类药物 续 副作用： 注意事项及禁忌症： 体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显 噻唑烷二酮类药物 续 副作用： 体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显 低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加 近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险 注意事项及禁忌症： 由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重 有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物 有缺血性心脏病者慎用或禁用

马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮 分类 通用名 常用 商品名 规格 (mg/片 常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化 主要不良反应 格列酮类 文迪亚 4 每次1～2片;1日1次 体重增加、水肿、增加心衰发生的危险 吡格列酮 艾汀 艾可拓 15

α-糖苷酶抑制剂 作用： 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 可使HbAlc下降0.5%~0.8% 可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，可能降低IGT者发生心血管疾病的风险。

α-糖苷酶抑制剂 续 适应症： 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者 副作用： 胃肠道反应 低血糖： α-糖苷酶抑制剂 续 适应症： 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者 副作用： 胃肠道反应 低血糖： 单独服用本类药物通常不会发生低血糖； 如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖

α-糖苷酶抑制剂 续 禁忌症： 对此药呈过敏反应； 肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良； 肾功能减退，血清肌酐>2.0mg/dl； α-糖苷酶抑制剂 续 禁忌症： 对此药呈过敏反应； 肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良； 肾功能减退，血清肌酐>2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸中毒； 妊娠、哺乳； 合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱α-糖苷酶抑制的效果。

国内上市的α-糖苷酶抑制剂 分类 通用名 常用 商品名 规格 (mg/片) 常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化 主要不良反应 α—糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 拜唐苹 卡博平 50 每次1片;1日3次;随第一口饭嚼服 腹胀，排气 伏格列波糖 倍欣 0.2

胰高血糖素样肽-1 GLP-1：以葡萄糖依赖方式促进胰岛素释放，并可抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空。 GLP-1类似物：Exenatide(百泌达） DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂：西格列汀（捷诺维）

a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。 ADA/EASD专家共识 首选: 充分验证的核心治疗 生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素 生活方式干预+二甲双胍 + 强化胰岛素 一经诊断 生活方式干预 + 二甲双胍 生活方式干预+二甲双胍 + 磺脲类a 第1步 第 2步 第3步 次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 磺脲类a 生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b 生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素 注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6个月 检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。 a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。

二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂 中国糖尿病治疗防治指南-2007 非超重患者 饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂 3个月后HbA1c>6.5% 加用胰岛素 BMI<24

噻唑烷二酮类、磺脲类 或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂 中国糖尿病治疗防治指南-2007 超重\肥胖患者 饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍 3个月后HbA1c>6.5% 加用以下药物中的一种或多种：  噻唑烷二酮类、磺脲类 或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂 3个月后HbA1c>6.5% 加用胰岛素 BMI≥24

降糖药应用解析 磺脲类 —— 糖尿病治疗必不可少的武器 二甲双胍 —— 糖尿病治疗的基石用药 磺脲类 + 二甲双胍 联合用药——“黄金组合” 磺脲类 —— 糖尿病治疗必不可少的武器 二甲双胍 —— 糖尿病治疗的基石用药 磺脲类 + 二甲双胍 联合用药——“黄金组合” HbA1c下降差值1.62%

退伍军人糖尿病试验 （VADT，Veterans Affairs Diabetes Trial ） 结果：诊断糖尿病15年内开始强化治疗有益（减少心血管事件）。诊断16-20年内强化治疗无益。诊断20年以后强化治疗有害。

ACC/ADA/AHA血糖控制目标修订共识 ——从ACCORD、ADVANCE和VADT研究看糖化血红蛋白控制目标 早期的观察性临床研究曾显示，较高的HbA1c水平与心血管事件具有相关性。经过对DCCT和UKPDS受试者进行长期随访后发现，对1型和2型糖尿病患者在诊断后及早开始强化降糖治疗可以观察到明显的心血管受益。 美国心脏病学会（ACC）、美国糖尿病学会（ADA）和美国心脏协会（AHA）共识：基于广泛临床研究所显示的良好血糖控制对糖尿病患者的长期受益，大多数糖尿病患者无需改变治疗目标；而对部分2型糖尿病患者，应根据其病史和当前治疗方式，对其降糖目标进行适当调整。与之前的血糖控制建议相一致，推荐临床医生根据糖尿病患者的病史情况制定个体化降糖目标。

病例1 男性，64岁，2型糖尿病3年， 服二甲双胍250mg Tid， 空腹血糖6.7mmol/L， 餐后2小时血糖12.8mmol/L。

了解： 饮食 身高、体重及体重变化 血糖监测及HbA1C 肝肾功能 血脂

病例2 女性，81岁，糖尿病7年， 口服糖适平30mg tid， 拜糖平50mg tid， 空腹血糖8.7mmol/L， 餐后2小时血糖12.1mmol/L

谢谢