重庆市急救医疗中心 重庆市第四人民医院 妇产科 周晓 妇科急腹症 重庆市急救医疗中心 重庆市第四人民医院 妇产科 周晓

定 义 妇科急腹症：是指因妇科疾病引起的剧烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加剧或原无疼痛而突然发生。

常见妇科急腹症的原因 异位妊娠（宫外孕） 卵巢肿瘤蒂扭转(浆膜下子宫肌瘤扭转） 急性盆腔炎 卵巢破裂（子宫内膜异位囊肿破裂，卵泡破裂，黄体破裂，卵巢肿瘤破裂） 剧烈痛经 子宫肌瘤嵌顿、变性

病例(1) 38岁,女性.末次月经42天前.不规则阴道出血6天，突然腹痛半天。伴有恶心、呕吐、肛门坠胀。4小时前突然出现剧烈腹痛，呈持续性，并伴有心慌。既往月经规律3-4天/30，无痛经。结婚13年，G2P1，宫内避孕器避孕4年。体检: BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C 。眼睑稍苍白，全腹稍隆起,有明显压痛,反跳痛和肌紧张, 腹水征可疑. 妇科检查:外阴（-）阴道少量暗红血,宫颈有明显举痛,子宫正常大小,盆腔左侧内似可及一6*6*5CM3囊实性包块,表面不清.固定于子宫后方.三合诊子宫直肠窝饱满，未及结节. 直肠粘膜尚光滑. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?

一、宫外孕 发生在宫腔内膜以外的妊娠称为异位妊娠/宫外孕。 最常见（95%）的部位是输卵管。 宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。 发病率约2%，多发生于育龄女性。

宫外孕病因 1.慢性输卵管炎：粘膜炎 周围炎→管腔不全堵塞→受 精卵行走不畅 着床→宫外孕 2. 输卵管发育不良或功能异常 发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏 功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱→影响受精卵 运行→EP 3.各种节育措施后：IUD,绝育术后，瘘，复通 4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床 5.其他:肌瘤，卵巢肿物，EM.

宫外孕 三大症状： 停经：多数病人有停经史，破裂或流产多发生在40-60天 腹痛：下腹坠痛、胀痛；如破裂发生下腹一侧突然出现绞痛、撕裂样痛；内出血多时可出现上腹痛，全腹痛。 阴道出血：可少量，表现为“月经不规律”；可突然大量阴道出血

宫外孕 查体： 一般状况：痛苦面容、苍白；严重者脉率增快，血压下降，呈休克状态。 腹部膨隆，一侧下腹部压痛明显；腹膜刺激症阳性，内出血多者移动性浊音阳性。 妇科检查：阴道有血，后穹窿饱满，宫颈举痛；子宫小于停经天数，子宫飘浮感；一侧附件区可触及触痛阳性包块。

宫外孕 辅助检查 血色素下降。白细胞可上升。 尿妊娠试验（+），血HCG上升。 BUS：宫内无妊娠囊，宫外一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心。 后穹窿穿刺抽出不凝血。 （内出血多者腹穿同样可抽出不凝血）

宫外孕 鉴别诊断 急性阑尾炎。 卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。 卵巢囊肿扭转。 急性盆腔炎症。 卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。

宫外孕 治疗：根据病情缓急，采取相应处理 大量内出血的紧急处理 抗休克治疗（补液，输血） 急症手术治疗(腹腔镜，开腹手术） 保手手术：输卵管开窗取胚术；输卵管胚胎挤出术等。 根治手术：输卵管切除。

宫外孕 治疗: 无或少量内出血的治疗 保守治疗 期待疗法。 药物治疗：MTX 50mg/m2,肌肉注射一次。 适应证： 1.一般情况良好，无活动性腹腔内出血 2.盆腔包块最大直径<4CM ，未破裂 3.血HCG<2000U/L 4.超声未见胚胎原始血管搏动 5.肝肾功能及血常规正常 6.无MTX禁忌证 用药后定期复查HCG和B超判断疗效及随访

子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP） 异位妊娠的一种少见形式 子宫内的异位妊娠 （子宫肌层妊娠的一种特殊形式） 有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕

发病增加的原因 剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在 裂隙） 宫腔操作增加 (人流、宫腔镜手术) 阴道B超的应用：及早发现 IVF-ET的广泛开展

CSP发生率 曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。 台湾Seow等2004年报告： －有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为 0.13%（10/7980）； －有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）； －占早孕门诊的1/2656。 Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。 因发生例数少，不易做出明确统计

患者一般资料 发病年龄： 经产妇各年龄段，最小23岁， 最大46岁 孕周： 早孕，6~7周为主，最早4周 剖宫产史： 大多为1次，最多4次 发病年龄： 经产妇各年龄段，最小23岁， 最大46岁 孕周： 早孕，6~7周为主，最早4周 剖宫产史： 大多为1次，最多4次 其他病史： 宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、 肌瘤挖除、人工流产等 IVF/ET： 单纯CSP或合并宫内孕 与剖宫产间隔时间：5个月～17年

临床表现与体征 有或无停经史 有或无早孕反应 阴道出血（多为无痛性） 人流术时大出血，或术后持续出血 药流大出血或持续出血，可突然大出血 药流失败刮宫大出血 子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块

辅助检查措施 B超显像为确定诊断的主要方法 CDFI 三维超声 MRI 腹腔镜及宫腔镜检查 B超+CDFI最好

误诊的原因 未做B超检查 －盲目做人流或药流 －人流或药流后出血，盲目刮宫 B超检查不仔细或不认识 临床过分相信超声显像报告（错误的报告） 对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够

CSP并发症 自然流产 子宫破裂 子宫出血： 失血性休克 失血性贫血 早产 前置胎盘 胎盘植入

原则： 一旦确诊必须立即住院治疗，治疗方案依据个体化原则。 去除病灶，保留子宫，保存 生育力 决定治疗方案的依据：

治疗 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度十分重要，特别是准备进行刮宫手术时 CDFI状况及血HCG水平

子宫动脉栓塞（UAE） 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能促使胚胎停止发育并迅速、有效止血。 既是紧急出血的有效治疗方法，又可用于预防出血。 可联合MTX治疗。 UAE后不清除妊娠物仍然有再次出血风险

病例(2) 患者，女，29岁，因停经55天，药流过程中大出血入院。停经1周自查尿HCG（+）， 外院医彩超示：宫内早孕，孕囊距疤痕较近(具体不详) 外院行药流，服用米索后开始大量阴道出血，当地医生立即行清宫术，探针探入宫腔后发现宫腔出血似泉涌，立即停止手术阴道填塞纱条后转我院。既往史 3+年前因“巨大儿”行剖宫产术，体检: T36.1℃ P106次/分 R20次/分 BP90/63mmHg 。眼睑稍苍白，妇科检查:外阴（-），阴道纱条取出后见宫口血迹，无组织阻塞，子宫：前位，增大如孕50+天大小，质中，无压痛；双附件：未扪及明显异常。B超提示宫内早孕，孕囊距子宫下段疤痕约0.5cm，并见丰富血流信号。 处理：立即行双侧子宫动脉介入栓塞同时注入MTX50mg 术后第二日行宫腔镜下宫内胚物取出（图片见后）

宫腔镜治疗优点 对于B超不能明确诊断CSP者，能够明确诊断，并准确定位病变所在，做到有的放矢。 评估妊娠物活性 清除妊娠物彻底、干净，有效预测预后。 创面有效止血 患者创伤小，恢复快，费用低。

CPS建议处理 B超+CDFI明确诊断 UAE预防出血及局部MTX治疗 宫腔镜指导下清除妊娠物

病例(3) 18岁,女学生.LMP半月前.突然下腹痛3小时来急诊.3小时前运动后突然出现右下腹绞痛,渐加重,伴呕吐一次.无腹泻和里急后重.既往月经规律,无痛经,白带正常.体检:全腹稍隆起,无明显肌紧张,但右下腹有明显压痛.腹水征(-).肛门检查:子宫正常大小,右侧盆腔内似可及一10*9*8CM3大小的囊实性包块,表面光滑,但有明显触痛.因患者腹痛较重检查不满意. 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?

二、卵巢肿瘤蒂扭转 可发生在任何年龄的女性。 容易发生扭转的肿物： 诱因：剧烈活动、体位骤变。 中等大小， 光滑无粘连，活动度好， 瘤蒂长 不均质而重心偏移。 如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤、浆液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿等。 诱因：剧烈活动、体位骤变。

卵巢肿瘤蒂扭转 鉴别诊断： 子宫肌瘤蒂扭转 急性盆腔炎。 急性阑尾炎。 肠梗阻、泌尿系结石。 内科疾病：急性胃肠炎/胰腺炎

卵巢肿瘤蒂扭转 诊断 突然发生下腹剧痛，可偏向于一侧。 可伴有恶心、呕吐。重者休克。 部分患者的疼痛可随体位改变而加重或缓解。 查体：一侧附件触及包块，蒂部压痛。 BUS有助于诊断。

卵巢肿瘤蒂扭转 治疗 原则上，一经诊断应尽早急诊手术。 钳夹卵巢肿瘤根蒂切除，明确肿块性质。卵巢视情况决定是否保留或者切除。 诊断不明确或病情轻能自行缓解者，可观察/择期手术。

三 急性盆腔炎症 女性上生殖道的急性细菌性炎症，包括子宫内膜炎，输卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和输卵管-卵巢脓肿(TOA)。最常见的是输卵管-卵巢炎。 大多发生在性活跃期、有月经妇女。初潮前，绝经后和未婚者很少发生。 常见的病原体两个来源： 1。内源性病原体：为寄生于阴道的菌群，包括需氧菌和厌氧菌如链球菌，葡萄球菌，大肠杆菌和脆弱类杆菌等。大多为需氧菌和厌氧菌混合感染。 2。外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，支原体和结核等。

急性盆腔炎症 感染和播散途径： 沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原体等） 沿淋巴道蔓延（革兰氏阴性杆菌产褥感染，流产后感染等） 经血行播散（结核） 直接蔓延（阑尾炎引起右输卵管炎）。

急性盆腔炎症 常见症状为双侧下腹或盆腔疼痛，发热和阴道分泌物增多。 腹痛为持续性，活动或性交后加重。 严重者可有寒战，高热、头痛、食欲不振。 腹膜炎者可伴有恶心、呕吐、腹涨腹泻等。 发病常于月经后。

急性盆腔炎症 查体： 急性病容，体温升高，心率加快，下腹有压痛、反跳痛和肌紧张，甚至可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失。 盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，见脓性分泌物从宫颈口流出；穹隆触痛明显，宫颈有举痛。子宫体稍大，有压痛；两侧附件区饱满、增厚，压痛明显，有时可触及包块。三合诊可触及宫骶韧带明显增粗，有触痛。 盆腔脓肿形成后，后穹隆或侧穹隆饱满，可及张力较大的固定包块。

急性盆腔炎症 基本标准为诊断PID所必需 附加标准增加诊断特异性 特异标准基本可诊断PID 特异检查费用高，有创，仅适用于有选择的病例 宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培养和免疫荧光检查临床很实用，对明确病原体有帮助。 涂片革兰染色找到淋球菌可确诊。

急性盆腔炎症 治疗： 主要为抗生素药物治疗。 及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状和体征，减少后遗症。 绝大多数PID经及时恰当的抗生素治疗能彻底治愈 即使输卵管卵巢脓肿形成，75%的脓肿也能得到控制。

急性盆腔炎症 门诊治疗 一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，可随访。（ 氧氟沙星+甲硝唑，头孢菌素+多西环素），14日 住院治疗 一般情况差，病情严重，伴有高热，盆腔腹膜炎，或输卵管卵巢脓肿；门诊治疗无效，诊断不清，不能口服抗生素等。（支持疗法+静脉抗生素） 常用方案 1，第二代或三代头孢菌素，2，克林霉素+氨基糖苷类，3，喹诺酮+甲硝唑等 治疗疗程 连用14日 对放置IUCD者，抗生素治疗后应取出IUCD。

急性盆腔炎症 手术治疗： 手术指征： 1.药物治疗无效 手术方式： 手术原则： 主要用于抗生素治疗控制不满意的TOA或盆腔脓肿。 2.脓肿持续存在 3.脓肿破裂 手术方式： 根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术， 手术原则： 以切除病灶为主。年轻患者尽量保留卵巢

四.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢子宫内膜异位囊肿经常会由于经期囊内出血，压力增加而出现破裂。如果较大的卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破口，囊内液体流入腹腔引起突发剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、肛门坠胀。 破裂多发生在经期前后，部分也可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。 临床症状类似输卵管妊娠破裂。

卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 诊断要点： 有子宫内膜异位症病史， 有痛经、性交痛、月经异常和不孕 无停经史 患者的腹痛症状较重，但体征相对较轻 阴道或宫颈管无异常脓性分泌物 HCG检查阴性 后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力样液体

五 子宫肌瘤变性 症状： 多见于30-50岁女性。 可有月经不规律，量多，经期延长。 可有压迫症状：尿频、尿潴留、腰痛、便秘。 可伴有不孕、贫血。 妊娠合并子宫肌留容易发生变性。红色变性最多见。 下腹正中部位疼痛。

子宫内膜异位囊肿破裂 治疗： 一般情况好，生命体征平稳，症状不是太重者，应行保守治疗（补液+抗生素），等待行常规手术。 患者情况差，生命体征不稳应急症行剖腹探查手术或腹腔镜手术，手术方式和范围应根据患者的具体情况来决定。

五.子宫肌瘤变性 诊断： 子宫不均匀增大、质硬（部分可变软）、外形不规则。或在子宫一侧触及包块，与子宫分不开。 子宫触痛。 BUS：可见子宫肌瘤，瘤体回声不均，可出现液性暗区。 血白细胞上升。

子宫肌瘤变性 治疗 妊娠期间：对症抗炎保守治疗。 非孕期：急诊手术/对症治疗症状好转后择期手术。

病例(4) 58岁,女性.绝经6年.下腹胀腹痛半月,发现盆腔包块5天，腹痛加重3天.半月前患者感下腹胀,并发现腹部逐渐隆起,偶有隐痛,但可缓解.曾去医院就诊,B超检查发现少量腹水和盆腔包块. 3天前突然出现腹痛，逐渐加重，并伴恶心、呕吐，腹泻和里急后重。绝经6年, 绝经后无阴道出血，白带正常。体检：痛苦面容，体温38.3C， BP120/80mmHg，全腹稍隆起,腹水征可疑，左下腹有明显压痛,反跳痛和肌紧张.妇科检查:外阴阴道(-),子宫小,盆腔内似可及一10CM大小的囊实性包块,表面结节感,固定于子宫后方。三合诊子宫直肠窝可及结节.直肠粘膜尚光滑俄色彩。 问题: 1.最可能的诊断是什么? 2.怎样来明确诊断? 3.怎样处理?

对诊断最有帮助的检查是： 肿瘤标记物 CT或MRI 检查 结肠镜检查 腹腔穿刺 腹平片检查

可明确诊断的检查是： 肿瘤标记物 CT或MRI 检查 结肠镜检查 剖腹探查 腹平片检查

在剖腹探查时最重要的工作是 全面仔细探查 辨认包块来源 留取腹水行细胞学检查 肿瘤进行冰冻病理检查 彻底切除肿瘤

妇科急腹症的诊治原则： 首先要尽快明确诊断！！ 及时进行治疗！

诊断步骤 详细询问病史：起病缓急，疼痛部位，疼痛性质，疼痛时间（和月经的关系），放射部位，伴随症状 仔细查体：明确有无包块 后穹窿穿刺

  生命是短暂的， 艺术是永恒的， 机会稍纵即逝， 经验是不可信的， 做出判断是困难的。 ……希波克拉底

周晓（科主任）主任医师： 18983702268 13594216567 严园 副主任医师：18696523024 重庆市急救医疗中心妇产科 周晓（科主任）主任医师： 18983702268 13594216567 严园 副主任医师：18696523024