高尿酸血症与痛风诊治

我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升 高尿酸血症发病率（%） 痛风发病率 中国目前：高尿酸血症1.2亿,痛风1700万 朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.

高尿酸血症的诊断标准 正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测： 男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)

1977年ACR急性痛风关节炎分类标准 2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3. 具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条 （1）急性关节炎发作﹥1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀（X线证实） （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性

该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。 2014.11.16-11.19于美国波士顿举行的ACR（美国风湿病学会）年会上，公布了最新的痛风分类标准

HUA的治疗路径 痛风治疗路径 有 痛风症状/体征 有 无 无 生活指导 高尿酸血症 + 降尿酸治疗 SUA>420μmol/L(男) 长期控制目标：SUA<360μmol/L(痛风者<300μmol/L) 每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生 痛风治疗路径 有 生活指导 + 降尿酸治疗 痛风症状/体征 高尿酸血症 SUA>420μmol/L(男) SUA>360μmol/L(女) 有 CV危险因素或CV及代谢性疾病 SUA>540μmol/L 无 无效 无 420（男） 360(女) SUA<540μmol/L 生活指导3-6个月

心血管与内分泌专家共识的异同点 心血管医师协会专家《共识》 内分泌学会专家《共识》 HUA合并 需干预疾病 HUA 干预 切点 及干 预措 心血管危险因素或心血管疾病 CV危险因素或CV及代谢性疾病 HUA 干预 切点 及干 预措 施 有需要 干预的 疾病 416-475μmol/L: 生活方式干预3-6月, 无效, 药物治疗 >475μmol/L: 生活方式联合药物治疗 >420μmol/L（男） 或>360μmol/L（女） 生活指导+降尿酸治疗 无需要 416-535μmol/L: 生活方式改善3-6月, 无效药物治疗 >535μmol/L: 生活方式联合药物治疗 且 < 540μmol/L, 生活指导3-6月，无效, >540μmol/L生活指导+降尿酸治疗 长期 控制目标 <360μmol/L（痛风<300μmol/L） 监测 每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生

有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗 降尿酸药物治疗起点及治疗目标 有心血管危险因素或心血管疾病或代谢性疾病，开始治疗 有痛风， 开始治疗 最终治疗目标 5 6 7 8 9 初级治疗目标 所有对象 开始治疗 单位：mg/dl

尿酸持续达标促进痛风石溶解 Sherman M, et al, Adv Drug Deliv Res, 2008 将血尿酸长期控制在＜6mg/dL的目标下，痛风石可以溶解。“尿酸持续达标”是痛风防 治的关键。 Sherman M, et al, Adv Drug Deliv Res, 2008

高尿酸血症的治疗 改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物

饮食注意事项 1.酒类：啤酒和白酒均是高尿酸血症的危险因素。与白酒相比， 啤酒更易引起高尿酸血症，而葡萄酒对血尿酸的影响不明显。 2.肉类：肉类中禽类所含嘌呤明显高于畜类，畜类中牛肉所含 嘌呤最低，对尿酸的影响明显小于其他肉类。 3.海产品类：贝类如蛤蜊，鱼类如刀鱼含嘌呤极高，极易诱发 高尿酸血症。 4.饮料：含糖饮料特别是果糖饮料与高尿酸血症密切相关。

饮食注意事项 5.多饮水：最好每天维持1.5-2升以上液体摄入，保证每日尿量达2000- 2500ml, 增加尿酸排泄。 6.多食新鲜蔬菜：新鲜蔬菜为碱性食品，含嘌呤极微，高尿酸血症患者可 放心食用。但香菇、蘑菇等除外。 7.多食樱桃：樱桃中含有丰富的花青素，可以促进血液循环，有助尿酸的 排泄，能缓解因痛风、关节炎引起的不适。 8.其他：咖啡及乳制品有预防高尿酸血症的作用

减肥注意事项 导致体内大量酮体的产生。酮体抑制肾脏对尿酸的排泄，诱 发高尿酸血症。因此节食减肥一定要注意食物的合理搭配。 1.节食不宜过度饥饿：过度饥饿易引起饥饿性酮症， 导致体内大量酮体的产生。酮体抑制肾脏对尿酸的排泄，诱 发高尿酸血症。因此节食减肥一定要注意食物的合理搭配。 2.运动不宜大汗淋漓：运动过程中大汗淋漓，使尿酸 从肾脏排泄减少，导致高尿酸血症。运动前、运动过程中和 运动后及时补充水分，保持每日尿量在2000ml以上至关重要。

碱化尿液 1.碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排 出。 2.将尿pH维持在6.5--6.9范围最为适宜，选用 药物： （1）碳酸氢钠 （2）枸橼酸钠 （3）乙酰唑胺 3.合并高血压或心衰的患者慎用碳酸氢钠。

使血尿酸升高的降压药物 1.复方降压片 9.心得安 2.复方罗布麻。 10.尼福达 3.北京降压零号 11.美卡素 4.双氢克尿噻 5.速尿 6.利尿酸钠 7.珍菊降压片 8.寿比山 9.心得安 10.尼福达 11.美卡素 12.海捷亚 13.尼莫地平 14.所有含利尿剂的复方降压药物

使血尿酸升高的其它药物 1.阿司匹林 2.维生素B1和维生素B12 9.洛伐他汀 10.胰岛素 3.大剂量维生素C 4.喹诺酮类抗生素如诺氟沙星、 环丙沙星、左氧氟沙星等 5.青霉素类和头孢菌素类药物 6.肿瘤化疗药物 7.环孢素 8. 果糖 9.洛伐他汀 10.胰岛素 11.优降糖、达美康等降糖药 12.抗结核药 13.胰酶制剂 14.左旋多巴 15.肌苷片 16.静脉注射硝酸甘油 17.奥美拉唑

降尿酸药物种类 降尿酸药物 嘌呤类：别嘌醇、羟基别嘌醇 抑制尿酸生成的药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂 非嘌呤类：非布索坦 促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆（立加利仙） 降尿酸药物 促进尿酸排泄的药物 新型促尿酸排泄药：URAT1抑制剂 促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶

急性痛风的处理 急性痛风发病后24小时内，应该给与药物治疗 急性发作期，已经使用的降尿酸药物可以继续使 用 NSAIDs、糖皮质激素、秋水仙碱是急性关节炎发 作的一线治疗药物，对于严重以及顽固的病例， 可以联合使用 采用 激素＋秋水仙碱，NSAIDs＋秋水仙碱

急性痛风的处理 糖皮质激素－泼尼松 开始 0.5mg/kg 用药 5－10天，停药 或者 用药 2－5天 7－10天内逐渐减量，停药

开始降尿酸药物治疗时 预防措施 首选秋水仙碱 0.5mg， qd或者bid 或者 小剂量 萘普生 250mg， bid 合用质子泵抑制剂 二线药物：对于使用上述药物无效者，可采用小 剂量激素 泼尼松 <=10mg/d

对于有痛风活动征象者 用药6个月 无痛风石，血尿酸达标后 3个月 有痛风石，血尿酸达标后 6个月 预防用药时间 体检发现痛风石 对于有痛风活动征象者 用药6个月 体检发现痛风石 近期急性痛风发作 慢性痛风性关节炎和/或 血尿酸水平未达标 无痛风石，血尿酸达标后 3个月 有痛风石，血尿酸达标后 6个月