主要内容 心力衰竭 一、慢性心力衰竭 二、急性心力衰竭 高血压病

心力衰竭 （Heart Failure）

定义： 心力衰竭 心力衰竭是一种临床综合症，是由于心肌损害或由于持续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心排血量不能满足机体代谢的需要，组织、器官血液灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血。

概述： 心力衰竭 心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不下： 美国每年约有43万新病人； 概述： 心力衰竭 心力衰竭的发病率及死亡率仍然据高不下： 美国每年约有43万新病人； 诊断为HF的病人，每年死亡大于20万，5年死亡率50％；重度HF，一年内将有50～60％死亡，超过恶性肿瘤；

概述： 心力衰竭 心肌重构机理： 轻度左心室功能受损时，心脏会出现修复和适应性改变，包括心肌肥大，如果适应不充分，就会出现轻度的左心室扩大

概述： 心力衰竭 交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的参与。

基本病因： 心力衰竭 原发性心肌损害： （1）缺血性心脏病； （2）心肌炎和心肌病； （3）代谢性疾病； 基本病因： 心力衰竭 原发性心肌损害： （1）缺血性心脏病； （2）心肌炎和心肌病； （3）代谢性疾病； 心脏负荷过重： （1）压力负荷过重; （2）容量负荷过重；

基本病因： 心力衰竭 由于高血压的发病率逐年增高，而知晓率及治疗达标率低下，高血压和冠心病一样已成为HF的主要病因之一。

诱因: 心力衰竭 心力衰竭加重的诱因： 感染、心律失常、电解质紊乱、肺栓塞、劳累过度、贫血等

心功能分级（NYHA） 心力衰竭 体力活动 乏力、心悸、气促、心绞痛等症状 I级 不受限 一般无 II级 轻度受限 静息无，日常活动有 明显受限 静息无，低于日常活动有 IV级 严重受限 静息有症状

分类 ： 心力衰竭 慢性和急性心力衰竭 左心衰、右心衰和全心衰 收缩性心衰和舒张性心衰

一、慢性心力衰竭 （一）临床表现 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 （二）诊断 （三）治疗

左心衰的临床表现 慢性心力衰竭 表现为肺循环淤血。 症状： （1）不同程度的呼吸困难：劳力性－夜间阵发性－端坐呼吸－急性肺水肿； 左心衰的临床表现 慢性心力衰竭 表现为肺循环淤血。 症状： （1）不同程度的呼吸困难：劳力性－夜间阵发性－端坐呼吸－急性肺水肿； （2）咳嗽、咳痰、咯血； （3）乏力、头昏、心悸等； （4）少尿及肾功能损害；

左心衰的临床表现 慢性心力衰竭 体征： （1）肺部罗音； （2）心脏体征；

右心衰的临床表现 慢性心力衰竭 表现为体循环淤血。 症状： （1）消化道症状；腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等 （2）劳力性呼吸困难；

右心衰的临床表现 慢性心力衰竭 体征： （1）水肿； （2）颈静脉征； （3）胸腔积液； （4）肝肿大； （5）心脏体征；

全心衰的临床表现 慢性心力衰竭 兼有左心衰、右心衰的表现。

诊断： 慢性心力衰竭 主要根据临床表现； 诊断必须包括：病因、病变部位、心功能分级和并发心律失常的诊断；

诊断：　　　　 慢性心力衰竭 心电图表现无特异性。 X线表现：左心衰竭时心脏扩大。 心脏超声：测定左室的收缩功能及舒张功能。

鉴别诊断： 慢性心力衰竭 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 心源性哮喘 支气管哮喘 发病年龄 中老年 青少年 病史 有心脏病史 有过敏史 症状 鉴别诊断：　　　　 慢性心力衰竭 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 心源性哮喘 支气管哮喘 发病年龄 中老年 青少年 病史 有心脏病史 有过敏史 症状 原发心脏病症状、呼吸困难、泡沫痰 多无此类症状 体征 双肺底湿罗音 以哮鸣音为主 对治疗的反应 速尿、西地兰有效 激素、茶碱类有效

鉴别诊断：　　　　 慢性心力衰竭 右心衰与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化引起的水肿和腹水鉴别：

治疗： 　　　　 慢性心力衰竭 治疗目标： 1.改善症状； 2.提高运动耐力，改善生活质量； 3.减慢病情进展，延长寿命

治疗： 慢性心力衰竭 一、消除诱因； 二、减轻心脏负荷：利尿剂、血管扩张剂； 三、正性肌力药物：洋地黄类、非洋地黄类； 治疗：　　　　 慢性心力衰竭 一、消除诱因； 二、减轻心脏负荷：利尿剂、血管扩张剂； 三、正性肌力药物：洋地黄类、非洋地黄类； 四、纠正神经内分泌的平衡失调： β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂

治疗： 慢性心力衰竭 五、舒张性心衰的治疗： β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI； 肺淤血严重者，可加用硝酸酯或利尿剂； 治疗： 慢性心力衰竭 五、舒张性心衰的治疗： β 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI； 肺淤血严重者，可加用硝酸酯或利尿剂； 六、“顽固性心衰”： 积极寻找疗效不佳的原因并纠正； 七、不可逆心衰： 心脏移植；

二、急性心力衰竭 （一）概述 （二）病因 （三）临床表现及诊断 （四）治疗

（一）概述 急性心力衰竭 急性的心脏病变引起心肌收缩力明显降低,或心室负荷加重而导致急性心排血量显著、急剧的降低 ，体循环或肺循环压力突然增高，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血的临床表现。

（二）病因 急性心衰 常见于急性广泛心肌梗死、严重高血压、重度二尖瓣狭窄或严重快速性心律失常。

（三）临床表现 及诊断 急性心衰 症状：急性肺水肿，突发严重呼吸困难、强迫坐位、大汗、烦躁、咳大量粉红色泡沫痰；

（三）临床表现 及诊断 急性心衰 体征：两肺满布湿罗音、可闻及哮鸣音，第一心音减弱，舒张期第三心音奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。

（四）治疗： 急性心衰 强调尽快确诊，尽快、有效的治疗。

3.吗啡应用：最为快捷有效，扩张小血管，使病人镇静； （四）治疗： 急性心衰 1.取坐位，双腿下垂； 2.高流量吸氧； 3.吗啡应用：最为快捷有效，扩张小血管，使病人镇静；

（四）治疗： 急性心衰 4.利尿剂应用：速尿静脉推注，可重复； 5.血管扩张剂：硝酸甘油制剂； 6.氨茶碱：缓解支气管痉挛，正性肌力和利尿作用；

适应症：伴有快速心室率的房颤患者左室收缩性心衰； 禁忌症：急性心肌梗死24小时内； 无效：单纯二尖瓣狭窄、单纯舒张性心衰； （四）治疗： 急性心衰 7.洋地黄制剂： 适应症：伴有快速心室率的房颤患者左室收缩性心衰； 禁忌症：急性心肌梗死24小时内； 无效：单纯二尖瓣狭窄、单纯舒张性心衰；

高血压病 （hypertension）

主要内容 一、概述； 二、分类； 三、诊断（动态血压检查）； 四、常见继发性高血压； 五、急进型高血压； 六、治疗；

（一）概述： 高血压 定义： 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。

（一）概述： 高血压 高血压： 危害性很大； 患病率很高； 知晓率很低； 控制率很低；

危害性： 高血压 高血压是我国人群脑血管意外、冠心病的最主要危险因素之一； 是导致心力衰竭和肾功能衰竭的主要病因之一；

患病率： 高血压 欧美国家成人（35-64岁）患病率＞ 20％； 我国成人（35-64岁）患病率＞ 10％；

目前在我国大城市高血压状况： 患病率: 20.4％； 知晓率: 30.2%； 治疗率：24.7％； 控制率：6.1％ 高血压目前的 知晓率、治疗率、控制率 目前在我国大城市高血压状况： 患病率: 20.4％； 知晓率: 30.2%； 治疗率：24.7％； 控制率：6.1％

高血压发生的相关危险因素 钠盐摄入过多、饮酒、肥胖、长期精神紧张等是高血压病发生的重要危险因素； 吸烟、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗及血浆纤维蛋白原增高与高血压并存时，明显加重心、脑、肾等脏器的损害。

（二）分类: 高血压 发病原因： 原发性（95％） 继发性（5％） 主要为肾性及内分泌性 病程缓急： 缓进型（良性） 急进型（恶性）

（三）诊断：注意点 高血压 1.收缩压与舒张压水平属不同级 别时，根据高级别来诊断； 2.用药后血压达标，仍应诊断为 高血压病； （三）诊断：注意点 高血压 1.收缩压与舒张压水平属不同级 别时，根据高级别来诊断； 2.用药后血压达标，仍应诊断为 高血压病； 3.高血压的诊断需二次以上的测量； 4.应排除“诊所”或“白大衣”性高血压；

动态血压监测（ABPM）的作用 1.排除“诊所”或“白大衣”性高血压； 2.评价药物的耐受性及临床疗效； 3.评价血压昼夜节律的情况；

动态血压监测（ABPM）的作用 4.偶发性高血压； 5.低血压症； 6.颈动脉窦晕厥、起搏器综合征。

ABPM的判断 1.其测值常低于诊所血压测值，通常高血压患者清醒时血压≥ 135/85mmHg，睡眠时≥ 125/75mmHg； 2.大多数人在夜间血压下降10％～20％，如果不存在这种现象，称为昼夜节律消失，其发生心血管事件的危险性增加。

（四）常见的继发性高血压 1.肾性高血压 ：急、慢性肾炎，肾癌，多囊肾，肾动脉狭窄等； 2.内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合症，嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，妊娠高血压等

（五）急进型高血压 较少见，1-4％，但病情凶险，预后恶劣； 一般发生在中、重度高血压，少数见于血压正常者； 血压显著升高，舒张压大于130mmHg; 眼底可有出血、渗出、视神经乳头水肿； 肾脏损害：蛋白尿、血尿、肾功能损害，可迅速发展成肾功能衰竭； 常死于肾功能衰竭或心脑并发症。

（六）治疗： 高血压 1.降低血压在正常范围； 2.控制症状，改善和提高生活质量； 3.防止靶器官损害，减少和防止并发症； （六）治疗： 高血压 治疗目的： 1.降低血压在正常范围； 2.控制症状，改善和提高生活质量； 3.防止靶器官损害，减少和防止并发症； 4.延长病人生命、降低死亡率，提高生存率； 5. 减少脑血管意外及心肌梗死；

（六）治疗： 高血压 治疗方法： 1.非药物治疗即改善生活方式； 2.药物治疗；

1.非药物治疗： 高血压 1.戒烟； 2.限制饮酒量； 3.减轻体重； 4.适当增加体育活动； 5.限制钠盐的摄入； 6.健康的饮食习惯； 1.非药物治疗： 高血压 1.戒烟； 2.限制饮酒量； 3.减轻体重； 4.适当增加体育活动； 5.限制钠盐的摄入； 6.健康的饮食习惯； 7.正确处理日常生活中的应急事件；

2.药物治疗 高血压 （1）谷峰比的概念； （2）一线药物的种类； （3）药物选择原则； （4）降压药物的应用；

（1）谷峰比 高血压药物治疗 降压谷峰比：谷/峰比值（T/P 比值）： 降压峰值（P）：服药后血压下降的最大值； （1）谷峰比 高血压药物治疗 降压谷峰比：谷/峰比值（T/P 比值）： 降压峰值（P）：服药后血压下降的最大值； 降压谷值（T）：下一次服药前的血压下降值； 一个每日只服用一次的有效降压药物，其T/P 比值不得低于50%;

（2）一线药物的种类： 高血压药物治疗 六类药物已公认为一线药物： 1.利尿剂： 2.β 受体阻滞剂： 3.钙离子拮抗剂： （2）一线药物的种类： 高血压药物治疗 六类药物已公认为一线药物： 1.利尿剂： 2.β 受体阻滞剂： 3.钙离子拮抗剂： 4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）： 6.α受体阻滞剂：

（3）选择原则： 高血压药物治疗 1.首选一线药物； 2.严密观察疗效及药物的副作用； 3.兼顾并发症及合并症的治疗； （3）选择原则： 高血压药物治疗 1.首选一线药物； 2.严密观察疗效及药物的副作用； 3.兼顾并发症及合并症的治疗； 4.个体化的治疗原则（量体裁衣）; 5.长期用药，定期复查，提高医从性； 6.小剂量开始，必要时联合用药；

（4）降压药物的选择

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